КЛИНИЧЕСКИЕ СТАНДАРТЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ
Download
1 / 56

- - PowerPoint PPT Presentation


  • 157 Views
  • Uploaded on

КЛИНИЧЕСКИЕ СТАНДАРТЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ДЕТЯМ И ПОДРОСТКАМ С ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ (ПРОЕКТ). Е.В. Корень Московский НИИ психиатрии Росздрава 2008 год. Задачи стандартов ОКР у детей.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' - ' - toni


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

КЛИНИЧЕСКИЕ СТАНДАРТЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИДЕТЯМ И ПОДРОСТКАМ С ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ(ПРОЕКТ)

Е.В. Корень

Московский НИИ психиатрии Росздрава

2008 год


Задачи стандартов ОКР у детей ПОМОЩИ

  • Установление единых требований к порядку профилактики, диагностики и лечения больных ОКР детского и подросткового возраста;

  • определение спектра диагностических и лечебных услуг, оказываемых больным;

  • определение алгоритмов диагностики и лечения;

  • унификация расчетов стоимости медицинской помощи, разработка базовых программ обязательного медицинского страхования и тарифов на медицинские услуги и оптимизация системы взаиморасчетов за оказанную больным со специфическими расстройствами личности медицинской помощи;

  • унификации разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизации медицинской помощи детям с ОКР;

  • определение формулярных статей лекарственных средств, применяемых для лечения;

  • обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении и на территории в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.


СТАНДАРТЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПОМОЩИДЕТЯМ И ПОДРОСТКАМ С ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ

  • Область распространения - психиатрические учреждения всех типов и уровней, включая психиатрические амбулаторные и стационарные отделения различных лечебно-профилактических учреждений, специализированные психиатрические подразделения.

  • Стандарты определяют основные правила ведения детей и подростков с обсессивно-компульсивными расстройствами (ОКР) на последовательных этапах оказания психиатрической помощи в соответствии с требованиями медицины, основанной на доказательствах.

  • Рекомендуются те методы и препараты, которые разрешены к применению в детском возрасте и имеют убедительные доказательства преимуществ в безопасности, эффективности перед другими, что улучшает соотношение «затраты-эффективность» лечебно-профилактических мероприятий. Учитывается место общемедицинских и социальных служб в ведении больных ОКР.


Актуальность ПОМОЩИразработки отдельных клинических стандартов для ОКР у детей

  • - выраженная специфика особенностей клинических проявлений и лечения на разных возрастных этапах и по отношению ко взрослым больным;

  • - большинство случаев ОКР начинается в детском и подростковом возрасте и недостаточно диагностируются (гиподиагностика – 7-14 лет до диагноза ОКР);

  • - медико-социальное и экономическое бремя ОКР у детей и подростков;

  • - различие качества и организации психиатрической помощи в различных регионах страны и отдельных лечебно-профилактических учреждений;

  • - разный уровень подготовки медицинских и социальных работников;

  • - недостаточная осведомленность врачей-психиатров, работающих с детьми о результатах клинических исследований и рекомендациях по применению отдельных психотропных препаратов ;

  • - существенные отличия рекомендованной («надлежащей») и реальной (повседневной) практики диагностики и лечения больных с ОКР;

  • - низкий уровень правовой защиты потребителей психиатрической помощи (пациентов и их близких);

  • - ограниченные возможности на данном этапе финансирования психиатрических служб.


Структура Стандартов ПОМОЩИ

  • Краткая структурированная информация об этиологии, эпидемиологии, клинической картине, возрастных особенностях и прогнозе ОКР у детей и подростков.

  • Объем диагностических процедур и лечения (клиническая оценка больного: программа обследования).

  • Лечение. Показания, безопасность, эффективность каждого подхода. Принципы терапии ОКР у детей: тактика, описание конкретных психотропных препаратов и других лечебных мероприятий. Психосоциальные вмешательства и психотерапия. Неблагоприятные эффекты и осложнения терапии.

  • Принципы лечения больных и его альтернативы на различных возрастных этапах, с учетом степени тяжести, при различных стадиях и формах расстройства. Критерии эффективности и прекращения лечения; прогноз, показания к госпитализации, внебольничное лечение.


ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Определение:

  • ОКР у детей и подростков – одно из распространенных психических расстройств гетерогенной природы, выделенное в МКБ-10 как самостоятельное психическое нарушение, характеризующиеся преобладанием навязчивых идей (обсессий), представлений, опасений, размышлений, сомнений, и/или непреодолимых (навязчивых) движений/действий (компульсии).

  • Варианты:

    В зависимости от преобладающих болезненных проявлений различают:

    -преимущественно «навязчивые мысли или рассуждения» (F42.1)

    -преимущественно «навязчивые действия» (F42.1)

    -смешанные формы расстройства, при которых наблюдаются как навязчивые мысли (обсессии), так и навязчивые движения и действия (компульсии) (F42.2).


Особенности ОКР у детей РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

  • -К ОКР у детей относятся не только стереотипно повторяющиеся мысли, образы, сомнения, представления, опасения, навязчивый счет и др., но и некоторые, неотступно, вопреки желанию возникающие переживания страха, которые нередко осознаются как чуждые, необоснованные - навязчивые страхи -компульсивные расстройства у детей обычно сочетаются с навязчивыми страхами (фобиями) и сомнениями и носят характер ритуалов (символической защиты).

  • -Выполнение компульсивных действий не во всех случаях обязательно соотносится с конкретными навязчивыми опасениями или мыслями, а может быть направлено на избавление от спонтанно возникающего ощущения внутреннего дискомфорта и/или тревоги.

  • -Проявления ОКР у детей тесно связаны с состоянием внутреннего напряжения, дискомфорта, беспокойства, тревоги, особенно усиливающемся при временных попытках больных контролировать свое поведение с одновременным усилением потребности в возобновлении навязчивого действия.


Диагностические указания РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

  • По МКБ-10 точный диагноз ОКР у детей ставится в случаях, когда соответствующие симптомы имеют место в течение наибольшего количества дней в период по крайней мере 2 недель подряд и являются источником дистресса и нарушения активности.

  • Так как отдельные феномены навязчивостей могут возникать у здоровых индивидов, они расцениваются как психическая патология, когда продолжаются длительное время, нарушают выполнение привычных функций и переживаются как тягостные.


Диагностические указания РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

  • Диагностические указания МКБ-10 для ОКР у детей формально соответствуют диагностическим критериям для взрослых больных, в соответствии с которыми обсессивные симптомы или компульсивные действия, либо и те и другие должны иметь следующие характеристики:

    - Расценены как собственные мысли или импульсы больного;

    - должны быть по крайней мере одна мысль или действие, которым больной безуспешно сопротивляется, даже если наличествуют другие, которым больной не сопротивляется;

    - мысль о выполнении действия не должна быть сама по себе приятна (простое уменьшение напряженности или тревоги не является в этом смысле приятным);

    - мысли, образы или импульсы должны быть неприятно повторяющимися.


Критерии МКБ-10: РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Навязчивости воспринимаются пациентом как собственные мысли или импульсы.

Пациент сопротивляется по крайней мере некоторым своим навязчивым импульсам и переживает их как субъективно неприятные (эгодистонные).

Особенности у детей:

Дети младшего возраста часто не могут критически воспринимать навязчивости как собственную симптоматику.

Дети и подростки, особенно с хроническим течением навязчивостей часто характеризуются недостаточным критическим отношением и не оказывают сопротивления определенным навязчивостям или ритуалам, а интегрируют их в свою повседневную деятельность.

Особенности диагностики ОКР у детей


Возрастная специфика ОКР у детей и подростков

  • В детском возрасте ОКР в завершенном виде встречается относительно редко;

  • характеризуется существованием между наблюдаемыми симптомами множества переходных вариантов;

  • часто выступает в атипичной рудиментарной форме навязчивых опасений и страхов, сочетающихся со стереотипными действиями (ритуалами) в виде повторяющихся дотрагиваний до предметов, наморщивания лба, потирания рук, подчеркивания или обведения букв, перешагивания и топтания, а также элементарных двигательных навязчивостей (поправление очков, одергивание одежды, сплевывание и др.), которые осознаются детьми как чуждые, болезненные, и могут быть на время подавлены усилием воли;

  • частым проявлением у маленьких детей служит повторное задавание одних и тех же вопросов, гораздо реже отмечается выполнение определенных ритуалов.


Возрастная специфика ОКР у детей и подростков

  • преобладание в клинической картине навязчивых фобий, компульсивного компонента синдрома с доминированием элементарных двигательных расстройств над собственно обсессивным компонентом;

  • большая частота резидуально-органической почвы;

  • наличие массивных социально-психологических и психогенно-ситуационных влияний;

  • типичность оформления клинической картины по механизмам соматопсихического дизонтогенеза (фиксация свойственных более раннему возрасту действий и движений, направленных на подавление отрицательных эмоций и дискомфорта);

  • в подростковом возрасте клиническая картина ОКР соответствует критериям ОКР для взрослых больных, подростки чаще осознают, что симптомы являются продуктом деятельности их собственного мозга;

  • наиболее часто у подростков отмечаются навязчивые идеи заражения, загрязнения, навязчивые сомнения, навязчивое мудрствование, ритуалы контроля.


Эпидемиология и подростков

  • ОКР встречается в большинстве этнических групп.

  • В 33-50% случаев заболевание начинается в детском и юношеском возрасте. В одной трети случаев - до 15 лет. Заслуживает внимания высокая частота субклинических расстройств – 19%.

  • Распространенность ОКР в общей популяции составляет 1.5-3%. в детской популяции составляет 0.5%-2%. В подростковом возрасте – примерно у 2-3 % молодых людей.

  • Проявления навязчивых состояний могут наблюдаться уже в дошкольном возрасте (3,5-4 года), средний возраст при начале в детском возрасте составляет приблизительно 10 лет. По другим данным 15 лет.

  • В детско-подростковом возрасте соотношение между полами составляет 1:1; некоторые исследования указывают на то, что данное расстройство чаще встречается у женщин, но у мальчиков отмечается тенденция к более раннему дебюту и к более тяжелой симптоматике и течению.


Этиология и патогенез и подростков

  • Оценка причинно-следственных связей в происхождении ОКР у детей и подростков затруднена (разнообразие патогенных факторов).

  • В большинстве случаев экзогенные, средовые и эндогенные (наследственные и конституциональные) факторы выступают в сложном взаимодействии и единстве.

  • Правильнее говорить о патогенезе психических заболеваний, при которых ОКР является одним из синдромов. Однако имеются и общие для всех форм ОКР патогенетические звенья, приводящие к сходным клиническим проявлениям.

  • Этим определяется выбор синдромальной модели пациента при составленииклинических стандартов ОКР у детей и подростков.


Методологическая основа выделения ОКР в МКБ-10

  • 1. ОКР сохраняются на всем длиннике течения заболевания

  • 2. Проявления ОКР являются стержневым синдромом и никогда не выходят за рамки невротических расстройств. При ОКР на первом плане всегда наблюдаются обсессии и/или компульсии, которые могут быть представлены неравномерно в структуре синдрома и сочетаться с дополнительной по отношению к синдрому психопатологической симптоматикой.

  • Среди пациентов с ОКР в детском и подростковом возрасте может наблюдаться широкий спектр коморбидных невротических и поведенчесикх психических расстройств по МКБ-10, которые рассматриваются в протоколах соответствующих заболеваний (синдромов).



Клинические признаки, течение и прогноз

  • Психопатологическая симптоматика при ОКР у детей чаще всего относительно мономорфна, хотя содержание навязчивостей может часто меняться и сопровождаться усложнением симптоматики с присоединением новых навязчивостей.

  • Катамнестические исследования показали, что у 30-70% всех детей и подростков с навязчивостями заболевание приобретает хронический характер. К навязчивостям присоединяются другие психические расстройства, прежде всего аффективные нарушения, страхи и расстройства личности.

  • Значительная часть детей с ОКР страдает большой депрессией.

  • До половины детей с ОКР страдают другим тревожным расстройством, у 80% развивается вторичная депрессивная симптоматика, неотступные идеи вины. Потенциально возрастает риск злоупотребления психоактивными веществами и формирования зависимости.

  • ОКР у детей часто сочетается с депрессией, тиками (20-40%), СДВГ, специфическими и простыми фобиями, синдромом Туретта (5%), который редко встречается среди основной популяции.


Типы течения ОКР прогноз

Выделяют следующие типы течения заболевания:

- непрерывный с обострениями

- волнообразный

-эпизодический ремиттирующий

Для ОКР у детей и подростков характерны :

-хронический ( в большей части случаев) тип течения заболевания

-течение с частыми обострениями, нарастающие изменения личности (вторичная аутизация, протестные формы поведения и патологические развития личности) с высоким уровнем инвалидизации (до 30% больных).

При отсутствии выраженных депрессивных симптомов вероятнее его хронический тип.


Прогноз прогнозОКР у детей:

  • Прогноз изучен недостаточно и может существенно различаться у отдельных больных.

  • До 20-30% больных при адекватной терапии достигают степени «социального выздоровления» или ремиссии с минимальной симптоматикой.

  • Длительная адекватная фармакотерапия в сочетании с психотерапией и психообразовательными мероприятиями с целью повышения уровня комплайенса больного улучшает течение ОКР.

  • Катамнестических исследований прогноза у детей, касающихся применения новых методов терапии, пока не проводилось.

  • Неблагоприятный прогноз:

    -раннее начало

    -сильная выраженность симптомов

    -наличие коморбидных расстройств и личностных нарушений

    - вычурность навязчивых мыслей

    -присоединение выраженных компульсий, резистентность к терапии (особенно инициальной)

    -наличии у пациента шизоидных, параноидных, шизотипических личностных черт

    - хронический рецидивирующий характер ОКР

    -суицидальные попытки (суицидальный риск составляет 9-13%)




ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ОКР прогноз

ОБСЛЕДОВАНИЕ

  • Клиническое интервью: сбор анамнестических данных, жалоб, визуальное исследование моторики, мимических реакций и висцеро-вегетативных нарушений.

  • В анамнезе выяснить:

  • преморбидные черты характера (тревожно-мнительные, сенситивно-шизоидные, истероидные); присутствие подобных характерологических акцентуаций у родственников, а также наличие у них тревожных и фобических расстройств.

  • ОКР развивается преимущественно с инициального периода, сопровождающегося тревожными проявлениями (выраженный испуг или длительая пчихотравмирующая ситуация) и выраженными сомато-вегетативными нарушениями.

  • Аффект тревоги и страха, возникавший вначале преимущественно в связи с внешней провокацией, по мере развития синдрома становится всё более постоянным, хотя напряжённость его, как правило, несколько уменьшается.


ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ОКР прогноз

  • Помимо возможных ритуалов у больных могут наблюдаться психомоторные проявления в виде неусидчивости, беспокойства, сжимании пальцев рук, компонентов физического напряжения - мышечное напряжение, дрожь, шаткость походки, неспособность расслабиться.

  • Больные описывают такие симптомы как быстрое наступление усталости, слабость, суетливость, раздражительность, нарушение сна.

  • Отмечаются висцеро-вегетативные нарушения как: тахикардия, тремор, неприятные ощущениями в кардиальной области, гипергидроз, проявления дизурии, абдоминальный дискомфорт и тошнота.

  • Когнитивные проявления ОКР: наличие обсессий и навязчивых страхов, трудности концентрации внимания, ипохондрическая рефлексия;    повышенная озабоченность и различные опасения, не ограниченные какими-либо конкретными обстоятельствами, отмечается фиксация на избегании социальных контактов, связанная с односторонней интерпретацией отношения окружающих к болезненным проявлениям. В связи с вторично возникающими навязчивыми опасениями формируется избегающее поведение. Больные стремятся уклониться от посещения школы, поездок в транспорте, толпы и в то же время стремятся к уединению.

  • Состояние пациента с ОКР клинически отличается отчетливым субъективным страданием или нарушением функционирования в социально или жизненно важных сферах и сопровождается чувством неуверенности и понижением самооценки.


ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ ОКР прогноз

Условия оказания помощи

1.Во внебольничных условиях:

  • -при сохранении относительно упорядоченного поведения,

  • -при наличии семейной поддержки

  • -отсутствии опасных для самого больного и окружающих тенденций

    2.В режиме частичной госпитализации или дневного стационара:

  • - при выраженной школьной дезадаптации

  • - при недостаточности семейной поддержки и контроля

  • - наличии коморбидной симптоматики без суицидальных тенденций

    3.В стационарных условиях:

  • - при выраженности и остроте психопатологических расстройств,

  • - при грубом нарушении поведения,

  • - при выраженных явлений депрессии с суицидальными тенденциями

  • - при опасности для себя или окружающих,

  • - при стойкой неэффективности терапии.


Клинические проявления обострения:

манифестация или усиление интенсивности и выраженности симптоматики в виде погруженности в навязчивости, учащение и усложнение ритуалов, часто сопровождающихся страхом, тревогой, значительными изменениями поведения, агрессией к близким, присоединением депрессивной симптоматики, суицидальных тенденций, значительным снижением уровня социального функционирования с невозможностью продолжения школьного обучения, выхода из дома и т.д.

Причины обострения:

Дополнительное воздействие психогенно-стрессовых факторов, включающих попадание пациента в ситуации, соответствующие содержанию навязчивостей;

возникновение аномальных психосоциальных ситуаций в семье и в школе,

неадекватное взаимодействие с врачом и нарушенных контактах с медицинскими учреждениями

особые жизненные обстоятельства (переезд, финансовые затруднения и т.д;)

воздействие дополнительных астенизирующих факторов (соматические заболевания, черепно-мозговые травмы и др.);

сомато-эндокринная перестройка организма (возрастные кризы, половой метаморфоз);

аутохтонные колебания состояния;

сочетание нескольких факторов.

Терапевтическая тактика при обострении ОКР

В зависимости от ведущей причины усиления симптоматики навязчивостей структура терапевтических мероприятий смещается в сторону преимущественно медикаментозной терапии, либо усиления психотерапевтической и психосоциальной составляющей комплексного лечения, включая дополнительные психообразовательные и психореабилитационные мероприятия.


Принципы терапевтической тактики детей и подростков с ОКР

  • Комплексное использование медикаментозных и немедикаментозных (психосоциальная терапия и психагогика) методов лечения в сочетании с психотерапией, трудотерапией, продолжением обучения, социальной работой с семьей и пациентом.


Клиническая ситуация тактики детей и подростков с ОКР

Профильность

подразделения

Диагностическое исследование

Составление индивидуального терапевтического плана

Проведение диагностического исследования в амбулаторных или стационарных условиях для решения терапевтических, организационных и социальных вопросов (годности к службе в армии, медико-социальной экспертизы для установления инвалидности и др.) с уточнением готовности к лечению пациента (после 15 лет) и родителей с подписанием после получения от врача необходимой информации информированного согласия.

Учреждения психиатрического профиля.

Клинико-психопатологический метод с использованием полуструктурированного клинического интервью, основанного на критериях МКБ-10 (при необходимости – с дополнительным использованием валидизированных опросников для дополнительной количественной оценки симптомов)

Лабораторные и инструментальные исследования (общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, ЭКГ,– ЭЭГ, М-ЭХОЭГ, МРТ и другие), токсикологические тесты в крови и моче

Выявление социальных аспектов социальным работником.

Перечень необходимых лечебных мероприятий для поэтапного ведения случая с выделением целей и форм вмешательства , включая психосоциальные.

Первичный осмотр врача-психиатра


Диагностическое исследование тактики детей и подростков с ОКР

Диагностическое исследование проводится с целью уточнения характера, выраженности и структуры клинических нарушений, необходимых для предварительного диагноза ОКР, определения субтипа, течения, необходимости стационарного лечения и надзора.

В беседе с пациентом, его родителями или родственниками выясняются:

  • - наследственная отягощенность психическими заболеваниями;

  • - преморбидные особенности личности, в том числе относящиеся или к акцентуациям, или к особенностям психопатического уровня;

  • - возраст, в котором возникли первые признаки заболевания, когда заболевание впервые было диагностировано, нарушения социального функционирования, транзиторные субклинические эпизоды;

  • - сопутствующие и отягощающие неблагоприятные факторы и соматические заболевания в анамнезе

  • - психический статус на момент осмотра (поведение больного, ориентировка в месте, времени, собственной личности, доступность в отношении болезненных переживаний, описание выявленных психопатологических расстройств, наличие или отсутствие критики к ним, своему положению и болезни в целом, мотивация к лечению пациента и родителей);

  • - соматический и неврологический статус;

  • - социальный статус (посещение детских учреждений, учебный статус, особенности социального функционирования);

  • - особенности динамики заболевания (характер течения заболевания и особенности смены клинических проявлений и усложнения симптоматики).


Выявление социальных составляющих функционального диагноза

Специалист по социальной работе (социальный работник) с момента первичного обращения (поступления) пациента оценивает особенности его семейного, школьного и социального функционирования.

  • Отмечают не только проблемы и трудности, но и благоприятные и положительные особенности.

  • Сведения фиксируются как на настоящий момент, так и по данным истории жизни пациента.

  • Данные группируются по следующим категориям:

    жилищные условия, материальное положение, состав семьи и особенности семейных взаимоотношений, тип воспитания, ближайшее (личностно-значимое) окружение; характеристика периода обучения (в прошлом или в настоящем) и уровень социализации, досуг; проблемы медицинского обслуживания; юридические проблемы и проблемы, связанные с взаимодействием с государственными органами и учреждениями; другие психосоциальные проблемы.

  • Указанные сведения являются социальными составляющими функционального диагноза и учитываются в работе полипрофессиональной бригады, на основе которого назначается фармакотерапия, психотерапия и психосоциальное лечение, проводятся психообразовательные мероприятия для пациента и родителей.


Повторный прием врача-психиатра составляющих

Проводится для окончательной диагностики заболевания и определения динамики психического состояния, контроля эффективности лечебных мероприятий, включая психотерапевтические.

  • В стационаре (дневном стационаре) осмотр проводится ежедневно в течение первых трех дней после госпитализации, далее 1 раз в 3 дня; в амбулаторных условиях – 1 раз в 3-10 дней.

  • Обращается внимание на наличие и характер сохранившихся или впервые появившихся жалоб и изменение психического состояния больного после проведенной терапии, отношение пациента и родителей к ней, соблюдение предписанного режима лечения, наличие побочных эффектов.

  • Оценивается выраженность психопатологических расстройств и степень их редукции.

  • Обращается внимание на темп редукции симптоматики, равномерность уменьшения выраженности отдельных компонентов синдрома, появление или исчезновение расстройств, определяющих опасность для больного, упорядоченность поведения, контакт с врачом, появление критики к болезненным переживаниям, приверженность терапии, реакция пациента и родителей на психообразовательные мероприятия, готовность к сотрудничеству, отношение родителей к пациенту и имеющейся симптоматике.


Повторный прием врача-психиатра составляющих

После достижения ремиссии :

  • Повторные осмотры проводятся в зависимости от стойкости ремиссии:

    - обычно 1 раз в 1-3 месяца.

    -при длительных стабильных ремиссионных состояниях – не реже 1 раза в год

    -при затяжном, хроническом или с частыми обострении течении определяется наблюдение не реже 1 раза в месяц.

  • Повторные осмотры проводятся для определения ее стойкости, упорядоченности поведения, готовности к контакту с врачом, констатации изменений в критическом отношении к болезненным расстройствам и своему положению, проведения этапных психообразовательных мероприятий.

  • Назначаются поддерживающая фармакотерапия и психотерапия, поддерживающее психосоциальное лечение, проводятся реабилитационные мероприятия, групповые и/или индивидуальные психосоциальные интервенции, мероприятия по психосоциальной и учебной реабилитации, активизации больного в социальной среде, осуществляется контроль эффективности проводимых мероприятий.

  • Обращается внимание на наличие и характер сохраняющихся или впервые появившихся жалоб и на изменения психического состояния больного, на соблюдение предписанного режима лечения, появление побочных эффектов и выраженность их.


Основные принципы терапии составляющих

Цель лечения - уменьшение выраженности навязчивостей и компульсий, а также повышение уровня социальной адаптации и качества жизни больных.

Современная терапия ОКР:

-Комплексное воздействие (медикаментозное и психотерапевтическое) на любом этапе лечения ОКР.

-Проведение различных социореабилитационных мероприятий.

При длительном применении психофармакотерапии целесообразно определение минимальной дозы препаратов, которая будет достаточна для контроля за обсессивной симптоматикой, но без дезадаптирующих побочных эффектов.


Психотерапия ОКР составляющих

  • Цель психотерапии - гармонизация поведения и достижение стабильной социальной адаптации пациента.

  • При данной патологии широко применяются все основные методы групповой, семейной и индивидуальной психотерапии. Выбор методического приема зависит от целей вмешательства и субтипа ОКР и варианта динамики.

  • Исследования показывают в целом низкий эффект при изолированном применении как плацебо (5%), так и психотерапии при ОКР.


Основные принципы терапии составляющих

  • Патогенетический подход к терапии ОКР:

    Усиление серотонинергической нейропередачи препаратами СИОЗС и ТЦА

  • Симптоматическое лечение (средства с ограниченными показаниями) транквилизаторы и анксиолитики:

    - при наличии выраженных проявлений тревоги в структуре ОКР

    - в качестве корректора побочных явлений на начальных этапах терапии СИОЗС (инсомния, усиление тревоги и ажитация).

  • При наличии признаков органической недостаточности целесообразно добавление к терапии небольших доз нормотимиков (финлепсина) в дозах 25-200 мг/сутки и ноотропов.

    Основными задачами лечения вторичных невротических расстройств при ОКР являются:

  • - снижение тревоги

  • - разрешение внутреннего конфликта

  • - достижение эффективных путей выхода из стресса


Первый этап составляющих

Второй этап

третий этап

Купирование ведущей симптоматики и нормализацию поведения больного.

Начало этапа сразу же после постановки предварительного диагноза и до установления клинической ремиссии. Длительность от 4 до 8 недель.

Долечивание или стабилизация с продолжении эффективной терапии вплоть до достижения ремиссии с полной или значительной редукцией продуктивной симптоматики, восстановление, по возможности, прежнего уровня социальной адаптации больного. Длительность до 6 месяцев от начала или обострения заболевания.

Этап длительной амбулаторной или поддерживающей терапии.

Сохранение достигнутой редукции симптоматики, влияние на вторичные невротические и коморбидные расстройства, обеспечение противорецидивного эффекта, т.е. поддержание устойчивой ремиссии, а также сохранение или восстановление возможно более высокого уровня социального функционирования больного.

Этап может длиться неопределенно долго, но не менее 1 года, чтобы можно было оценить ее эффективность, и определяется характером течения ОКР.

Этапы психофармакотерапии

В проведении медикаментозной терапии ОКР выделяют 3 этапа.






Терапия антидепрессантами составляющих

  • Среди всех классов психотропных средств, использовавшихся для лечения ОКР у детей, антидепрессанты считаются наиболее эффективными с позиций доказательного подхода.

  • Начало применения у детей связано с эффективностью лечения ОКР у взрослых больных.

  • Доказано, что антиобсессивный эффект не зависит от антидепрессивного эффекта антидепрессантов.

  • Чаще используются большие дозы, эффект оценивается через 4 недели. Не менее, чем у 10% детей лечение антидепрессантами оказывается неэффективным.

  • В отсутствие эффекта или недостаточной эффективности лечения в течение 2-3 месяцев следует оценить правильность диагностики и соблюдение больным режима терапии.

  • Разрешенные к применению у детей и подростков в России антидепрессанты относятся к следующим группам:

    - ТЦА(анафранил)

    - СИОЗС (феварин, золофт)


Дифференцированный подход к назначению антидепрессантов

  • Осуществляется с учетом разрешения Минздрава в отношении возраста применения, клинической картины, индивидуальной переносимости и в соответствии с особенностями психофармакологического действия и побочных эффектов препарата.

  • Дозы подбираются индивидуально, обычно титруют и повышают постепенно до достижения терапевтического результата. В начале вводят небольшую тестовую дозу, при отсутствии в течение 2 часов аллергических или других реакций (повышение температуры тела, идиосинкразия, острые дискинезии) дозу постепенно увеличивают.

  • При замене одного антидепрессанта другим следует руководствоваться алгоритмом оценки эффекта терапии (длительность приема, переносимость и адекватность назначенных доз), возможностью развития серотонинового синдрома) с учетом возрастных дозировок.

  • В случае парентерального введения дозу следует уменьшить в среднем в 2 раза.

  • Подбор более высоких доз должен проводиться в специализированных учреждениях.

  • Отмена антидепрессантов должна проводиться постепенно под тщательным контролем врача во избежание риска развития синдрома отмены или обострения симптоматики.


Трициклические антидепрессанты назначению антидепрессантов

  • В России анафранил (кломипрамин) разрешен к применению в детском и подростковом возрасте.

  • Сравнительные исследования кломипрамина с другими ТЦА убедительно показали существенное преимущество кломипрамина в отношении купирования обсессий, ритуалов и фобической симптоматики.

  • Особое место кломипрамина среди других ТЦА предопределило развитие серотонинергической гипотезы патогенеза ОКР, поскольку кломипрамин в 5 раз сильнее блокирует захват серотонина, чем дезипрамин (Мосолов С.Н., 1995).

  • Применение кломипрамина противопоказано больным с закрытоугольной глаукомой, гипертрофией предстательной железы, аритмией сердца и колебаниями сосудистого тонуса.


Применение кломипрамина при лечении ОКР у детей

  • Дозы у детей - 75-150 мг/сутки, до 200 мг/сут для старших подростков или из расчета 3 мг/кг для детей и подростков.

  • Отмечается уменьшение выраженности обсессивно-компульсивной симптоматики, с воздействием как на собственно обсессивно-компульсивное ядро расстройства, так и на симптоматику тревоги и депрессии, способствующую основным переживаниям.

  • Наблюдается как дезактуализация обсессий и ритуалов, уменьшение депрессивных проявлений, тревожности, так и повышение чувствительности к поведенческой терапии.

  • В относительно более низких дозах уменьшаются навязчивые мысли, но отсутствует влияние на ритуалы.

  • Начало действия - через 2-4 недели, максимальный эффект отмечается через 8-10 недель.

  • Способ применения кломипрамина у детей отличается от взрослых (более медленное наращивание доз, реже используется внутривенное введение) с указанием на необходимость более тщательного мониторинга соматического состояния в связи с усилением выраженности побочных эффектов кломипрамина (Figueroa Y. et al., 1998).

  • В течение нескольких недель после отмены кломипрамина симптоматика ОКР у большинства больных возобновляется.


Побочные эффекты лечении ОКР у детей трициклических антидепрессантов

  • Наиболее частыми и тяжелыми являются холинолитические и кардиотоксические расстройства. Риск их развития выше при лечении анафранилом.

  • Возникновение побочных эффектов трудно предвидеть, так как оно связано отчасти с дозировкой, отчасти с особенностями самого препарата, отчасти с индивидуальной чувствительностью пациента.

  • Побочные эффекты включают побочные симптомы, характерные для трициклических антидепрессантов, которые могут наблюдаться уже после первых дозировок.


Селективные ингибиторы лечении ОКР у детейобратного захвата серотонина (СИОЗС)

  • Из препаратов СИОЗС в России официально разрешены для лечения ОКР у детей и подростков феварин (флювоксамин) с 8 лет, сертралин (золофт) с 6 лет.

  • Терапевтические дозы в среднем выше, чем при депрессии и приближаются к максимально допустимым в детском возрасте. Для сертралина они составляют 50-200 мг/сут, для флювоксамина – 50- 200 мг/сут.

  • Эффект развивается со 2-4 недели терапии и постепенно усиливается к 8-12 неделе.

  • При терапии СИОЗС может отмечаться временное усиление беспокойства с взбудораженностью в вечерние часы, ошибочно расцениваемое как усиление психомоторного беспокойства вследствие основного заболевания.


Применение других лекарственных средств при ОКР у детей

  • Применение бензодиазепинов и нейролептиков оказывает в основном симптоматический (анксиолитический) эффект, но не влияет на ядерную симптоматику.

  • Комплексное применение анксиолитиков (транквилизаторов) с антидепрессантами смягчает тревожный компонент обсессий. Как и у взрослых, особенно эффективны транквилизаторы при сочетании ОКР с другими тревожными расстройствами.

  • У детей применяют феназепам, а также буспирон (агонист серотониновых рецепторов 5НТ1А) - по предварительным данным способен усиливать эффект антидепрессантов. Имеются данные по применению новопассита, гелариума, триптофана.

  • В случае отсутствия эффекта, к терапии присоединяют нейролептики (галоперидол, этаперазин, рисполепт, сероквель) в индивидуально подобранных дозах с учетом переносимости. Побочная экстрапирамидная симптоматика может усилить проявления навязчивостей. Предпочтение отдается атипичным нейролептикам (рисперидону в дозе 2-4 мг/сут и др) с попыткой снижения и отмены при достижении клинической ремиссии.


Алгоритм лечения средств при ОКР у детей


Ориентировочное время наступления основных эффектов (дни)


Алгоритм лечения наступления основных эффектов (дни)

  • После установления диагноза ОКР, определения его тяжести, типологии, симптомов-мишеней, а также оценки эффективности и переносимости предшествующей терапии необходимо сделать выбор между двумя наиболее эффективными методами серотонинергической терапии: кломипрамин (уровень доказательств B) и разрешенными к применению в России СИОЗС (уровень доказательств B) .

  • Кломипрамин является мощным и хорошо испытанным средством лечения ОКР у детей и подростков. Однако, частота побочных действий, опасения в отношении потенциальных аритмогенных эффектов, не позволяют рекомендовать его как средства для инициальной терапии при ОКР у детей и подростков.

  • Согласно имеющимся доказательным исследованиям в детской практике СИОЗС безопаснее и лучше переносятся больными при доказанной эффективности лечения, что определяет назначение серотонинергического антидепрессанта (феварина) в качестве лекарственного препарата первого выбора.


Алгоритм лечения наступления основных эффектов (дни)

  • Если в состоянии больного имеется определенная положительная динамика, целесообразно продолжить терапию феварином в тех же или несколько больших дозах в течение 2-3 месяцев.

  • В случае достижения положительного эффекта после 8-10 недельного курса монотерапии (1 этап), лечение следует продолжить в тех же, или чуть меньших дозах, в течение не менее одного года с этапной оценкой клинического состояния и с тщательным мониторингом и коррекцией побочных эффектов.

  • При недостаточной эффективности лечения в течение 2-3 месяцев следует оценить правильность диагностики и соблюдение больным режима терапии и исключить ятрогенные причины неэффективности, среди которых основными являются недостаточная доза препарата и/или неадекватная длительность терапевтического курса.


Алгоритм лечения наступления основных эффектов (дни)

  • В отсутствие эффекта в ряде случаев можно рассчитывать на эффект другого серотонинергического антидепрессанта (сертралин). Несмотря на общий механизм действия, эти соединения различаются между собой в структурном отношении и могут действовать на серотониновые рецепторы разных типов.

  • В случае истинной неэффективности первого курса СИОЗС, либо при развитии побочных эффектов может быть рекомендован курс другим СИОЗС или кломипрамин (2 этап). При этом эффект наступает у 30-40% больных.

  • При переходе от СИОЗС к кломипрамину следует соблюдать осторожность, поскольку большинство СИОЗС являются ингибиторами Р450. Особенно это касается флуоксетина с длительным периодом полувыведения и ингибирует изофермент 2С19, который является основным в печеночном метаболизме кломипрамина.

  • Для повышения эффективности терапии стремятся к усилению действия серотонинергических препаратов путем присоединения других лекарственных средств. При этом используют один из двух подходов: усиление серотонинергической передачи и блокада дофаминергической.


Алгоритм лечения наступления основных эффектов (дни)

  • Несколько различных препаратов проявили свою эффективность при присоединении к серотонинергическим антидепрессантам у терапевтически резистентных больных. Эффективность у детей присоединения других ЛС с целью усиления серотонинергической передачи остается недостаточно доказанной (уровень доказательств C)

  • Наибольшее число рандомизированных контролируемых исследований касалось применения небольших доз традиционных нейролептиков галоперидола и нового поколения атипичных антипсихотиков, которые характеризуются значительно лучшей переносимостью (уровень доказательств C).

  • Эффективную сочетанную терапию серотонинергическим антидепрессантом и атипичным антипсихотиком обычно продолжают без изменений.

  • В случае достижения эффекта при присоединении лекарственного средства, усиливающего серотонинергическую функцию, его постепенно отменяют и продолжают монотерапию соответствующим СИОЗС.

  • При неэффективности сочетанного курса терапии следует еще раз оценить правильность диагноза, проверить соблюдение режима терапии, сопутствующие соматические расстройства (стрептококковая инфекция у детей)


Ошибки и необоснованные назначения

  • - недостаточная дозировка и длительность применения СИОЗС антидепрессантов

  • - применение других ТЦА антидепрессантов, кроме кломипрамина

  • - монотерапия или длительное применение транквилизаторов

  • - следование только одной терапевтической тактике

  • - необоснованное применение нескольких препаратов, усиливающих серотонинергическую передачу

  • - применение больших доз классических нейролептиков

  • - сокращение сроков поддерживающей терапии ведет к обострению ОКР


Оценка эффективности лечения назначения

  • Критериями эффективности терапии ОКР являются клиническое и социальное улучшение.

  • Клиническое улучшение оценивается по степени уменьшения выраженности психопатологической симптоматики на основе данных клинико-психопатологического обследования и наблюдения за поведением больного в динамике, изменение характера предъявляемых жалоб и самоотчетов больного и родителей и их соответствия сведениям, полученным из других источников, а также достижение и поддержание условий, обеспечивающих оптимальное развитие ребенка и приемлемый уровень социального функционирования.

  • Для оценки социального исхода также используются шкалы социального функционирования и оценка качества жизни. Кроме того, в ходе терапии оценивают уровень дистресса, вызываемого симптомами ОКР.

  • При проведении длительной терапии критериями эффективности также служат уменьшение числа обострений симптоматики, обращений за специализированной помощью, посещений врача, госпитализаций т.д.


Осложнения и побочные эффекты терапии

  • Основные побочные эффекты кломипрамина:

    - холинолитические действие (нарушения аккомодации, запоры, задержка мочи, сухость во рту, седация, ортостатическая гипотензия, спутанность сознания)

    - кардиотоксические эффекты (необходим мониторинг ЭКГ) и снижение порога судорожной активности

    В случая решения об отмене кломипрамина, дозу следует снижать постепенно, поскольку резкое прекращение может вызвать синдром отмены и, как правило, приводит к возобновлению симптоматики ОКР.

  • Основные побочные эффекты СИОЗС:

    - желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота, жидкий стул, усиление перистальтики, боли в животе и т.д.)

    - тремор, повышенное потоотделение, дневная сонливость, бессонница или временное усиление тревоги, гипонатриемия, синдром отмены

    - развитие серотонинового синдрома.


Вопросы для обсуждения терапии

  • ОКР у детей: расстройство или расстройства

  • Включение в стандарт общей характеристики группы (F40-F48) и ОКР у взрослых

  • Специфика ОКР у детей: аффективный компонент (навязчивые страхи) у детей больше выражен

  • Использование количественной оценки (опросник CY-BOCS и др.)

  • Лечение дженериками (меньше эффект, больше доза)

  • СИОЗС + кломипрамин в детской практике

    (положительные результаты в серии 7 случаев)


ad