RE-AIM Diabetic Care 以 RE-AIM 模式重新定位糖尿病照護

RE-AIM Diabetic Care以RE-AIM模式重新定位糖尿病照護葉彥伯 M.D., Ph.D. 2008/12/19 彰化縣衛生局 20081219

糖尿病照護現狀 • 盛行率：40歲以上 8-12% • 主要照護模式 • 篩檢：Pre-DM、代謝症候群 • 團隊照護：以臨床門診為基礎 • 自組團隊 • 合組團隊 • 病友會：社區或醫院為基礎 • 現有的評估研究 • 效果：針對 DQIP/DPRP等指標的介入效果 • 品質：各指標現況 20081219

40歲以上人口 100% IFG + DM人口 14% 糖尿病人口 10% 糖尿病就醫人口 7.5% 定期就醫人口 4.5% Medical ecology of diabetic patient 健康促進健康營造國民營養高危險群篩檢整合式社區篩檢成人預防保健服務＋早期治療及衛教共同照護疾病管理 20081219

糖尿病人就診流向 • 糖尿病人尋求不同層級的治療 • 醫學中心、區域醫院、地區醫院、基層診所、衛生所：各佔1/4 • 醫學中心、區域醫院：在不同科別就診 • 流向大致固定：跨層級流動 < 10% • 近年趨勢 • 病人往基層移動 • 基層增加比率主要來自新病人 20081219

糖尿病服務輸送分級趨勢及現況彰化縣個案就醫分佈糖尿病服務輸送分級趨勢及現況彰化縣個案就醫分佈資料來源：中央健保局門診處方及治療明細檔，2002-2006統計檢定：卡方趨勢檢定 20081219

糖尿病服務輸送分級趨勢及現況彰化縣個案固定就診率糖尿病服務輸送分級趨勢及現況彰化縣個案固定就診率資料來源：中央健保局門診處方及治療明細檔，2002-2005；統計檢定：卡方趨勢檢定固定就診定義：該院所一年個案就醫四次以上（含）佔總個案數之比率 20081219

照護品質監測及相關研究調查 • 照護品質與CDE人數成正比 • TADE研究 • 南北差異 • 醫療層級差異 • 以團隊照護差異 • 健保品質公開 • 四項過程指標：HbA1c 檢驗、視網膜篩檢、腎病變篩檢、血脂檢驗 • 假定申報=檢驗 20081219

96年全國糖尿病照護品質指標整體結果

問題 • 全體糖尿病患照護的成果為何？ • 全台灣地區、全縣、全院…… • 健保疾病管理方案的整體介入效果如何？ • 需改善與未來應採取的介入策略為何？ 20081219

全體 Population • 代表健康平等或健康照護的落差 • 評估或介入方案要考慮代表性 • 糖尿病健康促進機構的品質或效果對於全體糖尿病患所具的代表性 • 疾病管理方案收案的代表性 • 新陳代謝科的品質或效果對於全院糖尿病患的代表性 20081219

工具與方法 • 不同的評估法運用不同的測量 • 測量什麼就得到什麼 20081219

公共衛生計畫之評價 1. • 大多數的評價僅針對1至2個重要的品質面向 • 針對群體整體的影響與效果 (population-based impact) 有其必要性 • 一般的經驗研究強調控制相關變項，選擇最適當的介入對象以估計效果，俱內部效度，但外部效度不足 • 介入研究常運用額外的資源投入計畫，其研究結果雖證明有效，但很少評估在常態的環境下是否適用 20081219

公共衛生計畫之評價 2. • 介入研究大多著墨短期效果，甚少評估對整個群體長期的及制度化的效果 • 計畫是否適合推廣，須在規劃時便納入評估 • 運用有限資源、若干效果但可適用於多數群體者，相較於動用龐大資源、效果顯著但僅少數團體適用者，更適合於推廣 20081219

神秘減肥丸的故事 推廣步驟性質 % 成果 Impact 50% 診所採用 Adoption 50% 50% 診所內的醫師處方 Adoption 25% 50% 病人服藥 Reach 12.5% 50% 遵醫囑正確服藥 Implementation 6.2% 50% 正確服藥的效果 Effectiveness 3.2% 50% 6個月後仍正確服藥 Maintenance 1.6% 20081219

RE-AIM 模式http://www.re-aim.org/2003/FAQs_basic.html • 以系統性方式評價健康行為的介入計畫，亦用於評估公共衛生計畫的可能影響 • RE-AIM 模式設定公共衛生計畫的介入效果為以下五個要素（面向）的函數：reach, efficacy, adoption, implementation, maintenance • 與其他評價方法之不同 • 協助將研究成果轉化成實務上可行的方案；強調內部與外部效度以及代表性；提供公共衛生計畫及其推廣應用的評價方法 • 亦可作為規劃與計畫的工具 20081219

RE-AIM 模式的五個面向 • Reach the target population （目標族群）涵蓋率 • Efficacy or effectiveness 介入效果 • Adoption by target settings or institutions 機構參與率 • Implementation : consistency of delivery of intervention 服務（品質）一致性 • Maintenance 持續性 20081219

RE-AIM 模式的五個面向 • Reach: 參與介入計畫的人數、比率或代表性 • Efficacy/Effectiveness: 主要效果、影響，包括潛在的負面效果、生活品質及成本 • Adoption: 願意提供介入計畫的機構數或人員數、比率或代表性 • Implementation: 在機構層面，指相關人員對原定介入計畫的遵從度，包括服務輸送、以及投入時間及成本的一致性 • Maintenance: 介入計畫成為組織常態服務或政策的程度；個人層次指的是介入計畫6個月以上的長期效果 20081219

RE-AIM 模式的作用層次 • 涵蓋率 (R) 和介入效果 (E)，作用在個人層次 • 機構參與率 (A) 和服務一致性 (I)，作用在組織層次 • 持續性 (M)，包括個人與組織層次 20081219

涵蓋率x介入效果Reach x Effectiveness = RE • 可代表個人層次的總體效果 • 普及但效果小的照護服務 (RE) V.S. • 效果大但僅少數機構可提供 (RE) 20081219

機構參與率x服務一致性Adoption x Implementation = AI • 可代表組織層次的總體效果 • 專業層次高的服務通常僅少數機構，少數專業人員能提供，且服務一致性低 (準則遵循度) • 機構參與率 • 組織的參與率 • 組織內的人員參與率 20081219

RE-AIM 圖示 (Glasgow, 2006) 20081219

案例：運用RE-AIM模式比較兩種糖尿病自我管理衛教計畫的效果案例：運用RE-AIM模式比較兩種糖尿病自我管理衛教計畫的效果 (Glasgow et al. 2006) • Diabetes Priority (DP) • Type 2 DM 病人為對象 • 結合基層醫療門診 • 運用互動式電腦軟體協助訂定病人行動計畫 • Diabetes Health Connection (DHC) • 與DP的服務輸送模式、電腦軟體、介入內容不同 • 兩者均為介入試驗 • 以RE-AIM 評價比較 20081219

Diabetes Priority (DP) • 以 DQIP/DPRP等指標及飲食、運動、戒菸等行為改變為目標，協助病人訂定簡單可行的行動計畫 • 結合例行門診/回診，介入12個月 • 30家診所，52位醫師及診所人員，886位病人 • 20-30分鐘互動式軟體，提供建議書 • 經醫師 recheck，簽名 • 門診護士說明，指導，追蹤回診 • 6個月及12個月回診，期間分別2次電話追蹤 20081219

Diabetes Health Connection (DHC) • 42位醫師，338位病人 • 僅針對飲食及運動 • 電腦軟體涵括更深入具體的行為改變，30-40分鐘完整的評估及行動計畫 • 與門診時間分開，由研究助理進行2-3小時 • 2個月回診，之後以電話或信件聯絡溝通，為期18個月 • 行動計畫副本提供醫師 20081219

運用RE-AIM模式比較兩種糖尿病自我管理衛教計畫效果運用RE-AIM模式比較兩種糖尿病自我管理衛教計畫效果

運用RE-AIM模式比較兩種糖尿病自我管理衛教計畫效果運用RE-AIM模式比較兩種糖尿病自我管理衛教計畫效果 • DP 和 DHC 兩者在RE 與 AI 的表現相反 • Diabetes Priority • 涵蓋率高，效果好 (與門診及醫師結合) • 參與率低 • Diabetes Health Connection (DHC) • 參與率與服務一致性高 • 但涵蓋率和效果差 (積極介入不見得能達到行為改變) 20081219

RE-AIM 模式用於糖尿病共同照護網的評價 • 有多少醫療機構參與並提供共同照護服務？ (Adoption) • 醫療機構提供的服務是否依照準則或指引，以合理的時間與人力，提供一致性的服務？ (Implementation) • 醫療機構提供的服務，介入效果如何？ (Effectiveness) • 醫療機構是否持續地提供介入服務？ (Maintenance) • 有多少病患得到共同照護服務？ (Reach) 20081219

RE-AIM 模式與 DQIP 指標 • DQIP 指標包括：盡責度指標（或對準則的遵從度）與品質改善指標 • 盡責度指標屬於組織提供服務的一致性指標 (Implementation) • 品質改善指標屬於介入效果指標 (Effectiveness) • 未考慮照護的整體涵蓋率、機構參與率和持續性 20081219

機構參與率（Adoption ）有多少醫療機構參與並提供共同照護服務？ • 綜合指標：2006年彰化縣參與給付方案機構 • 之參與率 • 分子：2006年彰化縣參與給付方案之醫療院所數 • 分母：2006年彰化縣照護糖尿病患醫療院所數 • 機構參與率：57 / 385＝14.8 % • 分層指標： • 醫學中心參與給付方案機構之參與率 • 區域醫院參與給付方案機構之參與率 • 地區醫院參與給付方案機構之參與率 • 基層診所參與給付方案機構之參與率 20081219

照護涵蓋率（ Reach ）有多少病患得到共同照護服務？ • 綜合指標：2006年彰化縣糖尿病照護涵蓋率 • 分子： 2006年彰化縣參與全民健康保險糖尿病 • 醫療給付方案人數（以下簡稱：給付方案） • 分母： 2006年度彰化縣糖尿病患就醫人數 • 照護涵蓋率：19,124人 / 48,109人＝ 39.7 % • 分層指標：各層級院所照護涵蓋率 • 醫學中心照護涵蓋率 • 區域醫院照護涵蓋率 • 地區醫院照護涵蓋率 • 基層診所照護涵蓋率備註：分子、分母均以歸戶人數計算 20081219

綜合指標 2006年散瞳檢查、腎病變篩檢、足部檢查及戒菸諮詢等4項檢查完成率計算方式為各項篩檢完成率＊每項檢查權重後之總和盡責度（ Implementation ）醫療機構提供的服務是否依照準則或指引，以合理的時間與人力，提供一致性的服務？備註：權重配分參考DPRP, 2008 20081219

綜合指標 2006年HbA1c、BP及LDL等4項指標貢獻度計算方式：參考可歸因比率(attributable risk proportion)的概念計算貢獻度基準值：全國未接受品改方案病患之平均值達成值：彰化縣平均值目標值：DPRP 目標值改善結果（ Effectiveness ）醫療機構提供的服務，介入效果如何？ 20081219

改善結果（ Effectiveness ） ~ 醫療機構提供的服務，介入效果如何？備註：權重配分係參考DPRP, 2008；全國非方案平均參考TADE 2006年調查結果 20081219

Maintenance – 持續性（人） ~ 糖尿病患是否持續接受照護？ • 綜合指標：彰化縣2005至2006年糖尿病患加入給付方案之持續率 • 分子：2005年度加入給付方案病患數至2006年持續照護中的病患數 • 分母：2005年加入給付方案病患數 • 接受照護之持續性：1858人 / 2525人＝73.6% 20081219

Maintenance – 持續性（機構面） ~ 醫療機構是否持續地提供介入服務？ • 綜合指標：彰化縣2005至2006年度參與給付方案之機構持續率 • 分子：2005年度參與給付方案醫療院所數至 2006年度持續運作之醫療院所數 • 分母：2005參與給付方案醫療院所數 • 參與給付方案之機構持續率：49 / 57＝86.0 % 20081219

RE-AIM 模式用於糖尿病共同照護網的評價結果 機構人（機構） 20081219

糖尿病疾病自然史與預防策略 吸菸活動不足高血壓高脂血症 Prediabetes Insulin resistance 神經病變心臟血管疾病糖尿病 IGT, IFG 死亡正常腎病變活動不足營養過剩體重過重視網膜病變 • 次級預防 • DM 篩檢、治療、併發症預防及衛教（ABC 及 DQIP 為重點） • 提高照護的可近性及涵蓋率 • 初級預防 • 高危險群 Prediabetes 篩檢及衛教 • 與CVD、健康促進等計畫結盟醫療照護體系改變 20081219

RE-AIM Diabetic Care 以 RE-AIM 模式重新定位糖尿病照護