PDTA : UN’ESPERIENZA REGIONALE

1. JOINT SESSION SICVE – ASSOBIOMEDICA - AISLEC - SCIENZE INFERMIERISTICHE LA GESTIONE DELLE ULCERE VASCOLARI PDTA: UN’ESPERIENZA REGIONALE SAMANTA MAIO DIPARTIMENTO CARDIO-TORACO-VASCOLARE S.C. CHIRURGIA VASCOLARE ED ANGIOLOGIA Direttore Flavio Peinetti OSPEDALE REGIONALE ‘U.PARINI’ AOSTA

2. PREMESSE

3. CRITICITA’ NELL’ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL PAZIENTE CON ULCERE DEGLI ARTI INFERIORI • CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE • FORMAZIONE DEL PERSONALE • ASPETTI ORGANIZZATIVI/GESTIONALI

4. CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE • ETA’ SPESSO AVANZATA • COMORBILITA’ (Diabete, Cardiopatia,Tromboembolismo Venoso, Pregresso Ictus, Malnutrizione) • RIDOTTA AUTONOMIA (Legata all’età, alle comorbilità e talora alla presenza dell’ulcera, in particolare se voluminosa ed essudante) • COMPLIANCE ALLE CURE / MOTIVAZIONE • SITUAZIONE SOCIALE (Igiene personale e dell’ambiente domestico, supporto logistico e psicologico dei familiari) • DOMICILIO (Distanza dall’ospedale o dall’ambulatorio infermieristico)

6. … E COMPETENZE INFERMIERISTICHE • CAPACITA’ DI INDIVIDUARE I PROBLEMI DEL PAZIENTE E DEL SUO AMBITO FAMILIARE • CAPACITA’ DI METTERE IN ATTO STRATEGIE FINALIZZATE AL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA’ DI VITA E DI ASSISTENZA DEL PAZIENTE • CAPACITA’ DI INTERAGIRE CON I MMG, CON GLI SPECIALISTI E CON TUTTE LE ALTRE FIGURE PROFESSIONALI COINVOLTE • CONOSCENZA DEI PRINCIPI DEL “WOUND-CARE” E DEI MATERIALI • CONOSCENZA DELL’ITER BUROCRATICO

7. FORMAZIONE DEL PERSONALE CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA MASTER IN “WOUND CARE” FORMAZIONE “SUL CAMPO” AGGIORNAMENTO - ECM

8. CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA Le funzioni dell’infermiere, come recita il Profilo DM 739/94: Prevenzione e cura delle lesioni cutanee sia in ambito ospedaliero che domiciliare Disciplina delle professioni sanitarie (L 251/2000): Assistenza Infermieristica Personalizzata Codice deontologico (gennaio 2009)

9. MASTER IN “WOUND CARE” La formazione del personale medico e infermieristico nella cura delle ferite croniche è stata a lungo trascurata dai programmi universitari e di specializzazione ed è ancora oggi rinviata per lo più all’ ESPERIENZA SUL CAMPO • Negli ultimi anni sono stati attivati corsi post-laurea sul wound-care in alcune università italiane: • Milano Bicocca • Pisa + Università delle Marche • Modena-Reggio • Torino • Roma, facoltà La Sapienza

10. MASTER IN “WOUND CARE” Obiettivi Formativi Specifici • Pianificazione assistenziale nel wound care; • Prevenzione delle lesioni da pressione; • Valutazione delle diverse tipologie di lesioni cutanee; • Impostare il trattamento di lesioni cutanee croniche nella situazione specifica; • Contribuire al miglioramento continuo della qualità assistenziale; • Consulenza per la valutazione e il trattamento delle lesioni cutanee croniche; • Attività di ricerca infermieristica; • Attività di tutorato clinico;

11. ASPETTI ORGANIZZATIVI/GESTIONALI PDTA

12. OBIETTIVI DEL DOCUMENTO • Protocolli e percorsi aziendali per la cura e la prevenzione delle ulcere degli arti inferiori e delle ferite chirurgiche complesse. • Nondifformitàdi comportamento e di linguaggio • Formazione e aggiornamento costantedelle figure professionali coinvolte • Razionalizzare la scelta dei materiali e la metodologia delle medicazioni. • Gruppi di lavoro dedicati alcontrollo dei prodotti del settore ed al rinnovo degli stessia cadenze periodiche

13. DOCUMENTO AZIENDALE LA GESTIONE DELLE ULCERE DEGLI ARTI INFERIORI E DELLE FERITE CHIRURGICHE COMPLESSE • FIGURE PROFESSIONALI COINVOLTE, STRUTTURE SANITARIE, PERCORSO ASSISTENZIALE - LESIONI CUTANEE CRONICHE E PIEDE DIABETICO - FERITE CHIRURGICHE COMPLESSE • CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI • PRESIDI A DISPOSIZIONE • MODALITA’ DI MEDICAZIONE • GESTIONE DELLE FERITE INFETTE • PROGRAMMA DI AGGIORNAMENTO

14. LESIONI CUTANEE CRONICHE E PIEDE DIABETICO GRUPPO DI LAVORO DIRETTORE SANITARIO DI PRESIDIO CHIRURGO VASCOLARE DIABETOLOGO INFETTIVOLOGO DERMATOLOGO MEDICO DI MEDICINA GENERALE (MMG) INFERMIERE

15. Prima diagnosi, inquadramento clinico ed eziologico, trattamento preliminare, continuità assistenziale, attività di prevenzione primaria e secondaria STRUTTURE SANITARIE AMBULATORI INFERMIERISTICI TERRITORIALI

16. Prima diagnosi, inquadramento clinico, trattamento preliminare, continuità assistenziale, attività di prevenzione primaria e secondaria. STRUTTURE SANITARIE AMBULATORIO MEDICO MEDICINA DI BASE

17. STRUTTURE SANITARIEI LIVELLO A • Ambulatorio Specialistico di Inquadramento Eziologico e Continuità Assistenziale (AMBULATORI di CHIRURGIA VASCOLARE e DIABETOLOGIA) • Inquadramento specialistico clinico, con particolare riguardo alla diagnosi delle ulcere vascolari e diabetiche; prima prescrizione del piano di cura per trattamento sul territorio. Attività di screening e follow-up.

18. STRUTTURE SANITARIEI LIVELLO B • Ambulatorio Specialistico di Consulenza e Continuità Assistenziale (Altri ambulatori specialistici divisionali interessati al trattamento delle ulcere) • Consulenza specialistica, continuità assistenziale (follow-up), presa in carico di casi specifici

19. Ambulatorio di Approfondimento Diagnostico STRUMENTALE (AMBULATORI DI DIAGNOSTICA VASCOLARE E DIABETOLOGIA) Approfondimento diagnostico strumentale delle ulcere ad eziologia vascolare e diabetica. STRUTTURE SANITARIEII LIVELLO

20. Ricovero Ospedaliero, in regime ORDINARIO o di DH. In particolare, per le ulcere vascolari e diabetiche, le strutture di riferimento sono la CHIRURGIA VASCOLAREe la MEDICINA INTERNA Diagnostica invasiva, trattamento specifico di casi complessi (terapia infusionale antibiotica e vasoattiva, rivascolarizzazione, curettages, autoinnesti cutanei) STRUTTURE SANITARIEIII LIVELLO

21. PROPOSTA DI PERCORSO AZIENDALE

22. L’ASSISTENZA INFERMIERISTICA TERRITORIALE: Trattamento topico delle lesioni sulla base delle indicazioni fornite dal MMG o dallo specialista; Compilazione della cartella infermieristica (che deve seguire il paziente) ove vengano riportati, a cadenza periodica, il tipo dimedicazione in atto e la stadiazione dell’ulcera; Interazione con il MMG, segnalando casi che necessitino di una rivalutazione clinica o di una possibile modifica del piano di cura.

23. CARTELLA INFERMIERISTICA VULNOLOGICA

24. DOCUMENTO AZIENDALE LA GESTIONE DELLE ULCERE DEGLI ARTI INFERIORI E DELLE FERITE CHIRURGICHE COMPLESSE • FIGURE PROFESSIONALI COINVOLTE, STRUTTURE SANITARIE, PERCORSO ASSISTENZIALE • CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI • PRESIDI A DISPOSIZIONE • MODALITA’ DI MEDICAZIONE • GESTIONE DELLE FERITE INFETTE • PROGRAMMA DI AGGIORNAMENTO

25. CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI • EZIOLOGICA • Venosa • Arteriosa • Mista • Diabetica Neuropatica • Post-traumatica • Iatrogena (rientrano in questo gruppo le FERITE CHIRURGICHE COMPLESSE)

26. CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI TOPICA (basata sull’ESTENSIONE dell’ulcera) La classificazione proposta trae spunto da quella del National Pressure Ulcer Advisory Panel e da quella di Wagner (più specifica per le LESIONI DIABETICHE)

27. CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI CLINICA (basata sui segni di INFEZIONE)

28. DOCUMENTO AZIENDALE LA GESTIONE DELLE ULCERE DEGLI ARTI INFERIORI E DELLE FERITE CHIRURGICHE COMPLESSE • FIGURE PROFESSIONALI COINVOLTE, STRUTTURE SANITARIE, PERCORSO ASSISTENZIALE • CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI • PRESIDI A DISPOSIZIONE • MODALITA’ DI MEDICAZIONE • GESTIONE DELLE FERITE INFETTE • PROGRAMMA DI AGGIORNAMENTO

29. PRESIDI A DISPOSIZIONE ANTISETTICI / SOLUZIONI DETERGENTI MEDICAZIONI SEMPLICI MEDICAZIONI AVANZATE BENDE E TUTORI ELASTICI DISPOSITIVI A PRESSIONE NEGATIVA

30. PRESSIONE NEGATIVAAUTOINNESTI CUTANEI La MEDICAZIONE A PRESSIONE NEGATIVA è indicata nelle ulcere di Classe 2, 3 o 4 con abbondante secrezione. E’ inoltre particolarmente utile per “preparare il terreno” agli autoinnesti cutanei. E’ indispensabile la prescrizione specialistica. In caso di ulcere particolarmente estese la guarigione può essere ottenuta mediante AUTOINNESTI CUTANEI FENESTRATI o, in casi eccezionali, mediante innesti di cute bio-ingegnerizzata. Tali trattamenti possono essere erogati solo da strutture di III livello.

31. ‘…tutto ciò che non rientra nell’elenco NON E’ APPROPRIATO’ DOCUMENTO AZIENDALE LA GESTIONE DELLE ULCERE DEGLI ARTI INFERIORI E DELLE FERITE CHIRURGICHE COMPLESSE ‘…il gruppo di lavoro AGGIORNA L’ELENCO ogni 12 mesi ’

32. DOCUMENTO AZIENDALE LA GESTIONE DELLE ULCERE DEGLI ARTI INFERIORI E DELLE FERITE CHIRURGICHE COMPLESSE • FIGURE PROFESSIONALI COINVOLTE, STRUTTURE SANITARIE, PERCORSO ASSISTENZIALE • CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI • PRESIDI A DISPOSIZIONE • MODALITA’ DI MEDICAZIONE • GESTIONE DELLE FERITE INFETTE • PROGRAMMA DI AGGIORNAMENTO

33. MODALITA’ DI MEDICAZIONE Tutte le lesioni vanno sottoposte preliminarmente a: Disinfezione con ANTISETTICO; Successiva detersione con SOLUZIONE FISIOLOGICA. Un tampone per esame colturale ed antibiogramma deve essere eseguito nei casi di sospetta infezione della lesione. Il tipo di medicazione varia in base al tipo di ulcera: nel documento sono riportate le modalità di medicazione consigliate in base alla stadiazione topica e clinica …

34. MODALITA’ DI MEDICAZIONE A) ULCERA SUPERFICIALE CON SCARSA SECREZIONE (CLASSE 2, STADIO 1) Copertura con GARZA PARAFFINATA o IDROCOLLOIDI A STRATO SOTTILE. B) ULCERA SUPERFICIALE A SECREZIONE ABBONDANTE (CLASSE 2, STADIO 2-3-4): Copertura con ALGINATI o IDROFIBRE o MEDICAZIONI AL CARBONE ATTIVO. C) ULCERA CON FONDO FIBRINOSO (CLASSE 2-3): Se possibile cercare di rimuovere delicatamente con bisturi n. 15 la pellicola di fibrina; Copertura con IDROGEL (per favorire il “debridment”) e GARZA PARAFFINATA. D) ULCERA (qualsiasi classe e stadio) RICOPERTA DA ESCARA: E’ indispensabile rimuovere chirurgicamente il tessuto necrotico; Copertura con IDROGEL (per favorire il “debridment”) e GARZA PARAFFINATA. E) GANGRENA DELLE DITA, DEL TALLONE O DI PARTI PIU’ O MENO ESTESE DEL PIEDE (CLASSE 5-6): Ove possibile cercare di rimuovere chirurgicamente il tessuto necrotico Copertura con GARZA BETADINATA o GARZA IDOFORMICA. F) ULCERA PROFONDA A SECREZIONE ABBONDANTE O CON TRAGITTI FISTOLOSI (CLASSE 3-4, STADIO 2-3-4): Eseguire lavaggi con antisettici e soluzione fisiologia della/e cavità, eventualmente con siringa ed ago-cannula sterili; Medicazione A ZAFFO con GARZE STERILI o GARZA IODOFORMICA.

35. IL BENDAGGIO • Nelle ulcere ad EZIOLOGIA FLEBOSTATICA è fondamentale l’utilizzo di un bendaggio elastico o di una calza elastica di almeno II classe di compressione. Bendaggi medicati confezionati (su supervisione medica) con bende medicate all’ossido di zinco e bende semi-elastiche adesive possono essere utili nelle fasi iniziali di trattamento, in particolare se presenti edema e marcati segni di flogosi. • Nelle ulcere ARTERIOSE il bendaggio deve essere lasso; le calze elastiche sono in genere controindicate. • Nelle ulcere ad EZIOLOGIA MISTA il tipo di bendaggio o l’eventuale prescrizione di calze elastiche deve essere attentamente valutato dallo specialista • Nelle ulcere ARTERIOSE, MISTE e DIABETICHE si raccomanda una adeguata protezione del tallone con Schiume di Poliuretano ai fini di evitare l’insorgenza di lesioni da decubito che, per esperienza, risultano di difficile trattamento e lenta guarigione.

36. DOCUMENTO AZIENDALE LA GESTIONE DELLE ULCERE DEGLI ARTI INFERIORI E DELLE FERITE CHIRURGICHE COMPLESSE • FIGURE PROFESSIONALI COINVOLTE, STRUTTURE SANITARIE, PERCORSO ASSISTENZIALE • CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI • PRESIDI A DISPOSIZIONE • MODALITA’ DI MEDICAZIONE • GESTIONE DELLE FERITE INFETTE • PROGRAMMA DI AGGIORNAMENTO

37. GESTIONE DELLAFERITA INFETTA

38. DOCUMENTO AZIENDALE LA GESTIONE DELLE ULCERE DEGLI ARTI INFERIORI E DELLE FERITE CHIRURGICHE COMPLESSE • FIGURE PROFESSIONALI COINVOLTE, STRUTTURE SANITARIE, PERCORSO ASSISTENZIALE • CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI • PRESIDI A DISPOSIZIONE • MODALITA’ DI MEDICAZIONE • GESTIONE DELLE FERITE INFETTE • PROGRAMMA DI AGGIORNAMENTO

39. PROGRAMMA DI AGGIORNAMENTO • Incontri periodici tra MMG, Infermieri e Specialisti; • Organizzazione di eventi formativi a livello Aziendale; • Partecipazione del personale coinvolto ad eventi formativi a livello Nazionale ed Internazionale.

40. GRAZIE PER L’ATTENZIONE !

41. Arrivederci a Torino 2014