PGSIII Doença Renal Crônica

1. Preceptor: Marcos Corvino PGSIIIDoença Renal Crônica Aline Cairo Fassini Bernardo Cordeiro de Oliveira Cláudio Davi de Sá Eurípedes B. de P. Avelino Gustavo Amarante Rodrigues José Cláudio Lira Júnior Maíra M. T. Rangel Marcel Verde Lopes Marina Macellaro NatássiaPizani Soares Patrícia Batista Matos Pedro Henrique Alvarez Gentil Pablo Fernandes SairaNeres

2. Doença Renal Crônica Epidemiologia É uma doença de elevada morbi-mortalidade e sua incidência e prevalência têm aumentado progressivamente. No Brasil, 43,7% dos indivíduos com Doença Renal em Fase Terminal (DRFT) estão na faixa etária entre 40-59 anos, sendo 1,6% abaixo dos 20 anos e 36,3% acima dos 60 anos. Cerca de 57% são do sexo masculino e 43% são do sexo feminino. Em relação a cor da pele, 50,6% são brancos, 30,5 pardos, 16,4% negros e 2,5% “outros”. A nefropatia hipertensiva é a principal causa de DRFT e diálise. As doenças glomerulares são a terceira causa.1

3. Doença Renal Crônica Fatores de risco para DRC

4. Doença Renal Crônica Estádios da doença renal crônica e cardiovascular Fase terminal IRCT Insuficiência cardíaca Progressão Insuficiência Renal Crónica DCV aterosclerótica Início Albuminúria, proteinúria Doença coronária, HVE Idosos, Diabetes, HTA Em risco Idosos, Diabetes, HTA

5. Doença Renal Crônica Estadiamento e classificação da doença renal crônica Estágio Filtração Glomerular Grau de Insuficiência Renal (ml/min) • 0 - > 90 (ml/min) Grupos de Risco para DRC Ausência de Lesão Renal • 1 - > 90 (ml/min) Lesão Renal com Função Renal Normal • 2 - 60 – 89 (ml/min) IR Leve ou Funciona • 3 - 30 – 59 (ml/min) IR Moderada ou Laboratorial • 4 - 15-29 (ml/min) IR Severa ou Clínica • 5 - < 15 (ml/min) IR Terminal ou Dialítica IR = insuficiência renal; DRC=doença renal crônica.

6. Doença Renal Crônica Doença Renal Crônica (DRC) e a atenção primária A existência de um programa de atenção primária eficaz pode prevenir a instalação da DRFT por meio do diagnóstico e intervenção precoces em uma fase mais inicial da doença. Devido a sua proximidade ao público e a facilidade de acesso, é nesta área da saúde onde se identifica primeiro a maioria dos problemas renais.

7. Doença Renal Crônica Identificação • Quadro inicial típico • Evolução... • Queixas apresentadas compatíveis com uma Síndrome Urêmica. • Possível história patológica pregressa de HAS e DM • Possível histórico familiar de Doença Renal Crônica • Avaliar a função renal • TFG • Níveis de uréiasérica • Creatinina sérica • Clearance de creatinina • Proteinúria >300mg/24h, quando persistente, sinaliza os pacientes com maior risco de evolução para IRC e rins em fase terminal. Quanto maior o nível da proteinúria maior a queda da taxa filtração glomerular.

8. Doença Renal Crônica Fluxogramas para a detecção precoce e tratamento

9. Doença Renal Crônica

10. Doença Renal Crônica Problemas na atenção primária • A doença é insidiosa e de inicio assintomático, o que retarda muito o diagnóstico, que é feito quase sempre em fases muito avançadas da doença. • Doenças com etiologia comprovada de IRC, como o DM e a HAS, são muitas das vezes mal conduzidas e com baixa adesão ao tratamento, fazendo crescer os casos de IRC. • Poucas propagandas de saúde pública alertando para a IRC e a sua importância de ser diagnosticada precocemente. • Falta de treinamento multiprofissional e estabelecimento de um protocolo de rastreamento da IRC.

11. Doença Renal Crônica Devido aos problemas apresentados existe a procura de uma unidade de maior complexidade...

12. Doença Renal Crônica Níveis terciário e quaternário de atendimento O atendimento ao paciente renal crônico em fase terminal não tem capacidade para suportar a demanda crescente e evidencia carências do setor nos âmbitos operacional e financeiro. Muitos dos pacientes acabam agravando seu quadro e necessitando de diálise contínua.

13. Doença Renal Crônica Diálise • CONCEITO: • Remover os resíduos sanguíneos e excesso de líquido, garantir a homeostase hidro-eletrolítica. HEMODIÁLISE DIÁLISE PERITONEAL

14. Doença Renal Crônica Diálise

15. Doença Renal Crônica Diálise

16. Diálise Doença Renal Crônica Fistula arteriovenosa antebraço

17. Doença Renal Crônica Diálise Peritoneal DIFUSÃO DRENAGEM INFUSÃO

18. Doença Renal Crônica Diálise - Indicações Encaminhamento ao nefrologista o mais precocemente possível Instalar terapia renal substitutiva A terapia dialítica deve ser estabelecida de acordo com a filtração glomerular do paciente e com o quadro clínico apresentado A terapia dialítica deve ser iniciada quando o paciente apresentar manifestações de uremia ou quando a TFG < 10 ml/min ou desnutrição proteíco-energética ( a diálise melhora o apetite) • Indivíduo sem contra-indicação • A escolha do método é feita pelo paciente. • Deve ser escolhido dp para pacientes com intolerancia a hemodiálise ou com impossibilidade de acesso vascular.

19. Doença Renal Crônica Diálise • Dificuldade de diálise do ponto de vista do indíviduo • Vida social alterada • Dependentes de uma máquina • Exposição contínua a estresse emocional • Submetida a regime de múltiplas perdas (emprego , liberdade e espectativa de vida) • Alteração da auto-imagem pelo cateter preso a cervical • Angústia e isolamento

20. Doença Renal Crônica Diálise

21. Doença Renal Crônica Diálise

22. Diálise Doença Renal Crônica

23. Doença Renal Crônica Diálise

24. Doença Renal Crônica Diálise

25. Doença Renal Crônica Diálise No Brasil, a prevalência de pacientes mantidos em programa crônico de diálise mais que dobrou nos últimos oito anos. De 24.000 pacientes mantidos em programa dialítico em 1994, alcançamos 59.153 pacientes em 2004. A incidência de novos pacientes cresce cerca de 8% ao ano, tendo sido 18.000 pacientes em 2001. O gasto com o programa de diálise e transplante renal no Brasil situa-se ao redor de 1,4 bilhões de reais ao ano.

26. Diálise Doença Renal Crônica

27. Doença Renal Crônica Diálise - Problemas operacionais • Déficit de nefrologistas em relação ao número de pacientes. • Distribuição regional inadequada. • Número de unidades de diálise não acompanha crescimento do número de pacientes.

28. Doença Renal Crônica Diálise • Atrasos no reembolso dos serviços prestados • Baixa remuneração dos procedimentos da hemodiálise; • Baixo valor dos honorários profissionais da diálise peritoneal; • Excessiva tributação sobre procedimentos relacionados à diálise; • Sete anos sem revisão da tabela de honorários para o procedimento; • Ausência de política de revisão periódica do financiamento; • Falta de pagamento para a preparação dos pacientes pré transplante (doador vivo e cadáver); • Em 2005, a taxa de mortalidade anual (número de óbitos/pacientes em diálise no meio do ano) foi de 13%.

29. Doença Renal Crônica Propostas • Revisão da portaria 211 em relação ao teto de 200 pacientes por clínica de diálise; • Incentivo governamental para a abertura de novos centros de tratamento dialítico nas regiões onde se faz necessário; • Ampliar o acesso à diálise peritoneal crônica; • Pagamento direto do Governo Federal aos fornecedores e aos prestadores de serviço sem atrasos; • Promover a desoneração fiscal revendo a política tributária do setor; • Atualização e revisão periódica dos procedimentos de TRS (inclusive transplantes) incorporando as novas tecnologias desenvolvidas;

30. Doença Renal Crônica Diálise • Existem centros especializados na diálise • Exemplo em Niterói: Clínica de Depuração Extra Renal e Transplante (DERT)

31. Doença Renal Crônica Diálise • Clínica de Depuração Extra Renal e Transplante (DERT) • Localização: Santa Rosa - Niterói • N° de pacientes: 200 (Particular e SUS) • Equipe multidisciplinar • Otimização do atendimento • Sala branca

32. Doença Renal Crônica Diálise • Visita a clínica • Manipulação do material • Cuidado com água • Infra-estrutura • O paciente em diálise

33. Transplante renal Doença Renal Crônica Caso o paciente dependente da diálise seja orientado a entrar na fila do transplante renal...

34. Transplante renal Doença Renal Crônica

35. Doença Renal Crônica Como funcionam as Centrais de Transplantes Receptor preenche uma ficha e faz exames para determinar suas características sangüíneas, da estatura física e antigênicas. Exames requisitados: Tipagemsangüínea ABO; Tipagem HLA; Uréia, creatinina, eletrólitos, hemograma completo, glicemia de jejum, ácido úrico, proteínas totais e frações, cálcio, fósforo, enzimas hepáticas (TGO, TGP- γ-GT), lipidograma, coagulograma; Sorologia para doença de Chagas, citomegalovírus, HIV, hepatite B e C toxoplasmose, sífilis e vírus Epstein-Baar;

36. Doença Renal Crônica Como funcionam as Centrais de Transplantes Exame parasitológico de fezes; Radiografia de tórax; Avaliação cardiológica: pacientes sintomáticos, diabéticos com idade superior a 45 anos e pacientes com idade superior a 60 anos; A ultra-sonografia abdominal; Avaliação do trato urinário inferior; Exame ginecológico incluindo citologia oncótica Papanicolau(para mulheres) e exame prostático (para homens);

37. Doença Renal Crônica Como funcionam as Centrais de Transplantes 1. Os dados são organizados em um programa de computador. A ordem cronológica é usada principalmente como critério de desempate;  2. Quando aparece um órgão, ele é submetido a exames e os resultados são enviados para o computador;  3. O programa faz o cruzamento entre os dados de doador e receptor e apresenta dez opções mais compatíveis com o órgão;  4. Os dez pacientes não são identificados pelo nome para evitar favorecimento. Só suas iniciais e números são mostrados. Nesta etapa, todos os profissionais da central têm acesso ao cadastro; 

38. Doença Renal Crônica Como funcionam as Centrais de Transplantes 5..O laboratório refaz vários exames e realiza outros novos com material armazenado desse receptor. Nesse momento, o receptor ainda não é comunicado;  6. A nova bateria de exames aponta o receptor mais compatível. Nessa etapa, o acesso ao cadastro fica restrito à chefia da central;  7. O médico do receptor é contatado para responder sobre o estado de saúde do receptor. Se ele estiver em boas condições, é o candidato a receber o novo órgão. Se não estiver bem de saúde, o processo recomeça;  8. O receptor é contatado e decide se deseja o transplante e em que hospital fará a cirurgia

39. Doença Renal Crônica Como funcionam as Centrais de Transplantes • TIPOS DE DOADOR: • Vivo: • A legislação brasileira só permite a doação do órgão se houver parentesco de até 4º grau e entre cônjuges, desde que o doador seja maior de idade, tenha grupo sanguíneo compatível e teste de compatibilidade imunológica adequados. • É necessário que o doador cumpra os seguintes requisitos: • • Encontre-se em bom estado de saúde física e mental; • • Tenha compatibilidade sanguínea com o receptor; • • Realize todos os exames preconizados para este tipo de cirurgia; • • Tenha mais do que 21 anos; • • Tenha passado pelo estudo imunológico; • • Seja um doador voluntário.

40. Doença Renal Crônica Como funcionam as Centrais de Transplantes • Não vivo: • Cabe à família do paciente falecido dar a autorização para a doação de órgãos e tecidos. • Pessoas não identificadas ou com causa de morte não esclarecida não podem ser doadoras. • É necessária compatibilidade de tipo sanguíneo e de sistemas imunológicos entre o doador e o receptor para evitar que o rim implantado seja imediatamente rejeitado.

41. Doença Renal Crônica Doador após morte encefálica: Como funcionam as Centrais de Transplantes

42. Doença Renal Crônica Diagnóstico de morte encefálico: Como funcionam as Centrais de Transplantes • Para confirmação do diagnóstico da morte encefálica são necessárias três avaliações, realizadas por médicos diferentes; • As duas avaliações clínicas são realizadas por dois médicos capacitados (estes médicos não devem fazer parte de uma equipe transplantadora); • O exame complementar, é realizado entre a 1.ª e 2.ª prova clínica ou como 3.ª prova. • Obs: Crianças entre 7 dias e 2 anos, o exame indicado é o EEG, que deve ser, no mínimo, realizado duas vezes.

43. Doença Renal Crônica Como funcionam as Centrais de Transplantes

44. Doença Renal Crônica Como funcionam as Centrais de Transplantes

45. Doença Renal Crônica Como funcionam as Centrais de Transplantes

46. Doença Renal Crônica Como funcionam as Centrais de Transplantes Organização estrutural do sistema de captação de órgãos: Sistema Nacional de Transplante (SNT) ↓ Central Nacional de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos e Tecidos (CNNCDO) ↓ Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos (CNCDO) ↓ Organização de Procura de Órgãos (OPO) ↓ Organização de Procura de Córneas (OPC) ↓ Hospitais Notificadores

47. Doença Renal Crônica Como funcionam as Centrais de Transplantes Da Notificação ao Transplante:

48. Doença Renal Crônica Como funcionam as Centrais de Transplantes • 1- Hospital Notificador: • Todo paciente com suspeita de morte encefálica deve ser notificado à CNCDO; • A identificação dos potenciais doadores é feita pela OPO, através: Notificação dos hospitais; Busca ativa • 2- Diagnóstico de ME: • 3- OPO/OPC: • Educação Continuada; • Busca Ativa; • Identificação, Solicitação e Avaliação dos Exames laboratoriais e Imagens Diagnósticas; • Manutenção do Doador; • Coordenação em Centro Cirúrgico • 4- Entrevista Familiar: • A família faz perguntas como: “haverá despesas pra gente?”; “o corpo vai ficar desfigurado?” • Solicita-se 24 a 36 horas para a família.

49. Doença Renal Crônica Como funcionam as Centrais de Transplantes • 5- Doação: • - Termo de Autorização de Doação de Órgãos e Tecidos • - Responsável Legal + Duas Testemunhas • - Deve Constar: • Endereço; • Filiação do doador; • Respectivos órgãos e tecidos doados • 6- Captação: • Notificação do doador para a CNCDO, providenciar a distribuição; • O agendamento cirúrgico, a transferência do doador, são de responsabilidade da OPO; • A retirada dos órgãos e tecidos para transplantes é realizada pelas equipes de transplantes, determinadas pela CNCDO; • Entrega do corpo condigno à família. • Atestado de óbito / IML; • 7- Transplante: • Nem o doador, nem seus familiares, podem escolher o receptor. Exceto, na doação em vida, onde já está determinado o doador x receptor. • A responsabilidade em indicar o receptor é da CNCDO, com base em critérios determinados em lei.

50. Doença Renal Crônica Resolução SS 145 de 11/12/2001: Como funcionam as Centrais de Transplantes • A seleção dos receptores potenciais para fins de transplante de Rim será processada mediante exame de compatibilidade HLA. • Ocorrendo empate na compatibilidade HLA entre 2 (dois) ou mais pacientes: • tempo de espera para o transplante • pacientes hipersensibilizados • crianças e adolescentes • pacientes diabéticos Obs.: Sistema de Pontuação • Critérios para Priorização de Receptores no Cadastro Técnico Único • Ausência de via de acesso para tratamento dialítico; • Doador criança (menor de 12 anos) para receptor criança (menor de 12 anos).