1 / 48

Fibrilacija atrija i moždani udar

Fibrilacija atrija i moždani udar. Davor Batinić, dr.med . Sandra Jurić, dr . med. Klinika za neurologiju SKB Mostar. AMU - definicija. Fokalni ili globalni poremećaj moždane funkcije nastaje naglo

thyra
Download Presentation

Fibrilacija atrija i moždani udar

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Fibrilacija atrija i moždani udar Davor Batinić, dr.med. Sandra Jurić, dr. med. Klinika za neurologiju SKB Mostar

  2. AMU - definicija • Fokalni ili globalni poremećaj moždane funkcije • nastaje naglo • posljedica je poremećaja moždane cirkulacije ili stanja u kome protok krvi nije dovoljan da zadovolji metaboličke potrebe neurona za kisikom i glukozom.

  3. Klasifikacija moždanog udara • akutni ishemijski moždani udar (IMU) je posljedica okluzije krvne žile bilo trombozom ili embolijom, koji je značajno češći i javlja se u oko 75–80% bolesnika • akutni hemoragijski MU, tj. intracerebralna (ICH) ili subarahnoidalnahemoragija (SAH), javlja se u preostalih 20–25% bolesnika.

  4. AIMU

  5. ICH

  6. SAH

  7. Epidemiologija moždanog udara • treći uzrok smrtnosti u razvijenim zemljama svijeta • u SAD ima oko 700.000 oboljelih svake godine • svakih 45 sekundi jedna osoba razboli od MU • svake tri minute jedna osoba umre od MU-a

  8. Epidemiologija • Incidencija AMU-a 100 – 300/100 000 • Incidencija raste sa dobi, udvostručava se na svakih 10 godina nakon 55. godine • Prevalencija oko 600 oboljelih na 100 000 u razvijenim do čak 900 na 100 000 u nerazvijenim zemljama • Mortalitet 63.5-273.4 na 100 000, a najveći je u prvih mjesec dana 22.9%; • 43% oboljelih su žene, a njihov mortalitet je 62%

  9. Epidemiologija • prvi uzrok smrtnosti u hospitalnim uvjetima • oko 50% oboljelih se vrati nekoj vrsti zaposlenja • 20-30% osoba nije sposobno za život bez pomoći bez druge osobe • Troškovi liječenja bolesnika sa moždanim udarom iznose 59.800 do 230.000 $

  10. Čimbenici rizika – nepromjenjivi • Spol – češće obolijevaju muškarci, ali je smrtnost veća kod žena • Dob – rizik se udvostručava u svakom desetljeću nakon 55 godine • Hereditet – pozitivna obiteljska anamneza povezana s povećanim rizikom od obolijevanja • Rasna i etnička pripadnost – dva puta veća učestalost kod pripadnika crne rase

  11. Čimbenici rizika – promjenjivi • Hipertenzija • Dijabetes • Dislipidemija • Pušenje • Fibrilacija atrija • Drugi kardiološki poremećaji – dilatativnakardiomiopatija, prolapsmitralnevalvule, endokarditis, umjetne valvule

  12. Čimbenici rizika - potencijalni • Pretilost • Tjelesna neaktivnost • Način ishrane • Zloupotreba alkohola • Hiperhomocistinemija • Nadomjesna hormonalna terapija • Upotreba oralnih kontraceptiva • Poremećaji disanja u snu (sleepapnea) • Konzumiranje droga

  13. Etiologija IMU • Ateroskleroza velikih arterija • Kardioembolizacija (20%) • Bolest malih arterija (lakune) • Drugi utvrđeni uzroci • Neutvrđeni uzroci

  14. Patofiziologija • Smanjeno snabdijevanje krvlju pojedinih regija mozga, koje može biti posljedica začepljenja krvne žile ili hipoperfuzije, dovodi do smrti neurona u zoni infarkta u roku od nekoliko minuta • Penumbra – regija koja okružuje zonu infarkta – na koju se može terapijski djelovati

  15. Patofiziologija IMU

  16. Dijagnostika • Anamneza i neurološki pregled • Laboratorijska obrada • EKG • Neuroradiološke pretrage – MSCT, MR mozga • Neurovaskularne metode – MSCTA, MRA, DSA • Ultrazvučna dijagnostika

  17. Liječenje IMU Liječenje u akutnoj fazi moždanog udara 1. prehospitalna stabilizacija bolesnika 2. prijem u Jedinicu za liječenje moždanog udara 3. opće mjere liječenja moždanog udara 4. trombolitička terapija moždanog udara 5. liječenje komplikacija moždanog udara

  18. Liječenje II • Antiagregacijska terapija • Antikoagulantna terapija • Sekundarna prevencija moždanog udara

  19. Fibrilacija atrija • 1% odraslih ima fibrilaciju atrija • Prevalencija raste sa dobi, te je veća kod muškaraca nego kod žena • Rizici za fibrilaciju atrija su: 1. hipertenzija 2. ishemijska bolest srca 3. bolest srčanih zalistaka

  20. Fibrilacija atrija – moždani udar • Bolesnik sa FA ima 5 puta veći rizik za obolijevanje od ishemijskog moždanog udara • FA 2 puta povećava rizik od smrti • FA povećava rizik vaskularnog kognitivnog oštećenja • Nedijagnosticirana “tiha” fibrilacija atrija uzrok je mnogih kriptogenih moždanih udara • Paroksizmalna fibrilacija atrija nosi isti rizik za MU kao permanentna ili perzistentna FA

  21. Fibrilacija atrija i MU

  22. Karakteristike IMU uzrokovanog FA • opsežan IMU (embolizacija većih krvnih žila) • IMU s teškim neurološkim deficitom • gori ishod (veća onesposobljenost/veći mortalitet) • povećana dužina hospitalizacije i smanjenje šanse za otpust vlastitom domu

  23. Liječenje pacijenata sa FA (primarna prevencija) • Antikoagulantna terapija-liječenje pacijenata sa FA varfarinom smanjuje rizik za IMU za 50-68% • Usporavanje srčanog ritma (beta blokatori)

  24. CHADS2 skor – stratifikacija rizika za moždani udar • C – kongestivno srčano zatajenje – 1 • H – arterijska hipertenzija – 1 • A – dob >75 godina – 1 • D – dijabetes mellitus – 1 • S2 – prijašnji MU, TIA ili tromboembolizam -2

  25. CHADS2 - TERAPIJA • 0 – nizak rizik – bez antikoagulantne terapije ili uz ASK – preporuka ASK – svakodnevno • 1 – umjereni – ASK ili varfarin – ASK održavati INR 2.0 – 3.0 – ovisno o onome što bolesnik preferira • 2 ili više – umjeren ili visok – varfarin – održavati INR na vrijednosti 2.0 – 3.0 osim ako nije kontraindicirano

  26. CHA2DS2 - VASc • C – kongestivno srčano zatajenje ili lijeva ventrikularna sistolička disfunkcija • H – hipertenzija • A2 – dob >75 • D – dijabetes mellitus • S2 – prijašnji MU, TIA ili trombolembolizam • V – vaskularna bolest (periferna arterijska bolest, infarkt miokarda, aortalni plak) • A – dob 65-74 • S – spol (ženski spol)

  27. CHA2DS2 - VASc • 0 – nizak rizik – bez antitrombotičke terapije (ili Aspirin u dozi 75-325 mg dnevno) • 1 – umjeren – oralna antikoagulantna terapija ili Aspirin – peroralnaantikoagulantna terapija (dabigatran ili varfarin) ili Aspirin 75-325 mg dnevno ovisno o faktorima rizika i željama bolesnika • 2 ili više – visok – peroralnaantikoagulantna (novi peros preparati kao dagibatran ili rivaroxaban) ilivarfarin (INR 2.0 – 3.0)

  28. Liječenje pacijenata s FA u akutnom IMU • Usporiti srčani ritam (većinom kronične FA) • Započeti antikoagulantnu terapiju 2 tjedna nakon moždanog udara

  29. Liječenje • Antiagregacijska terapija ( aspirin, klopidogrel • Antikoagulantna terapija 1. varfarin (INR 2.0 – 3.0) 2. dabigatran (Pradaxa) 300 mg/dan podijeljeno u dvije doze > 80 godina, uzimanje verapamila – 220 mg/dnevno u dvije doze 3. rivarovaban (Xarelto) – 20 mg/dan, a 15 mg/dan kod oslabljene bubrežne funkcije

  30. Principi liječenja - heparini • Antikoagulantna terapija sa nefrakcioniranimheparinom, niskomolekularnimheparinom ili heparinoidima – nema povoljnog učinka unutar prvih 48 sati – značajno povećava simptomatska ICH unutar narednih 7-14 dana

  31. Principi liječenja - aspirin • Aspirin ne smanjuje značajno rizik od moždanog udara kod FA • Ne povećava rizik od simptomatskog MU • Kod bolesnika sa anamnezom MU ili TIA-e – aspirin u dozi od 300 mg – nije povezan sa značajnim smanjenjem rizika od novog MU-a

  32. Principi liječenja – aspirin + klopidogrel • Za ¼ smanjuje rizik od novog MU-a • Veća učestalost simptomatskog krvarenja

  33. Principi liječenja - Varfarin • Za 2/3 smanjuje pojavu prvog MU kod bolesnika sa FA • Nema statistički značajnog porasta ICH ili ekstrakranijalnog krvarenja • Isti podaci vrijede i za bolesnike sa preboljelim MU ili TIA-om • INR u vrijednostima između 2.0-3.0

  34. Principi liječenja - Varfarin • Značajno učinkovitiji u odnosu na aspirin, bez porasta rizika za krvarenjem • Učinkovitiji u odnosu i na kombinaciju aspirina i klopidogrela • Povećana pojavnost intrakranijalnog krvarenja kod suboptimalne kontrole INR-a

  35. Principi liječenja - Varfarin • Nedostatci varfarina: 1. spor nastup djelovanja 2. genetska varijabilnost metabolizma varfarina 3. fluktuacije u dnevnom unosu vitamina K i alkohola 4. interakcije s drugim lijekovima 5. oko 60% bolesnika nije u terapijskoj širini

  36. Principi liječenja - Varfarin • Ostaje lijek izbora kod: 1. kod renalne insuficijencije 2. kod bolesnika sa AF i umjetnom valvulom 3. kod bolesnika koji si ne mogu priuštiti nove preparate 4. kod osoba sa lošom suradljivošću prilikom uzimanja lijekova

  37. CT ICH kod pacijenta na antikoagulatnoj terapiji

  38. Principi liječenja – novi oralni antikoagulansi • Dabigatranetexilat • Rivaroxaban • Apixaban

  39. Principi liječenja – novi oralni antikoagulansi • Prednosti: 1. brzi nastup djelovanja 2. niska sklonost interakcijama sa hranom, alkoholom, lijekovima 3. predvidiv antikoagulatni učinak što smanjuje potrebu za čestim kontroliranjem koagulograma

  40. Principi liječenja – novi oralni antikoagulansi • Nedostatci: 1. dvostruko dnevno doziranje dabigatrana i apixabana 2. nerazvijene metode monitoriranja koagulacije 3. potencijalna toksičnost kod bolesnika sa renalnom insuficijencijom 4. nedostatak antidota

  41. Principi liječenja – novi oralni antikoagulansi • Imaju prednost kod: 1. kod bolesnika ranije liječenih varfarinom ali uz lošu kontrolu 2. kod osoba dobro kontroliranih na varfarinom ali zbog manjeg rizika krbarenja

  42. Principi liječenja – kada početi sa antikoagulantnom terapijom • Nakon 2 tjedna od novog ili prvog moždanog udara zbog rizika od hemoragijske tranzicije moždanog infarkta • Bolesnici sa TIA-om mogu odmah nastaviti sa terapijom • Bolesnici sa manjim inzultom i dobro kontroliranim tlakom mogu ranije početi sa th.

  43. Principi liječenja – akutni MU kod bolesnika na novim antikoagulansima • Ne preporučuje se trombolitička terapija • Osim u situacijama kada postoje pouzdani dokazi za izostanak njohovogantikoagulantnog učinka ili ako su prošla najmanje 4 poluživota od posljednje doze • Ne preporučuje se uzimanje kod bolesnika sa nazogastričnom sondom

  44. Principi liječenja – krvarenje kod novih antikoagulansa • Identifikacija izvora krvarenja • Ordinirati infuzione otopine i stimulirati diurezu i renalnu ekskreciju • Transfuzija eritrocita • Koagulogram, KKS, testovi bubrežne funkcije • Dijaliza za dabigatran, ali ne i za druga dva • PCC – protrombinski kompleks koncentra faktora koagulacije • Svježe smrznuta plazma

  45. Problemi s antikoagulantnom terapijom? • Loša suradljivost bolesnika • Nedostupnost preparata • Cijena lijekova

  46. HAS – BLED SKOR

  47. HAS – BLED SKOR • Skor > 3 predstavlja povećani rizik za krvarenje i zahtjeva oprez i češću kontrolu rizika • Rizik se odnosi na: 1. intrakranijalno krvarenje 2. krvarenje koje zahtjeva hospitalizaciju 3. pad hemoglobina koji zahtjeva transfuziju

  48. HVALA NA PAŽNJI

More Related