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CONDUITE A TENIR DEVANT UNE IMAGE LIQUIDIENNE PRESUMEE OVARIENNE CHEZ UNE FEMME MENOPAUSEE PowerPoint PPT Presentation


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CONDUITE A TENIR DEVANT UNE IMAGE LIQUIDIENNE PRESUMEE OVARIENNE CHEZ UNE FEMME MENOPAUSEE. Marie Heuzé -Guillemain CHU Rouen. Epidémiologie. Masse ovarienne liquidienne =

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CONDUITE A TENIR DEVANT UNE IMAGE LIQUIDIENNE PRESUMEE OVARIENNE CHEZ UNE FEMME MENOPAUSEE

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Conduite a tenir devant une image liquidienne presumee ovarienne chez une femme menopausee l.jpg

CONDUITE A TENIR DEVANT UNE IMAGE LIQUIDIENNE PRESUMEE OVARIENNE CHEZ UNE FEMME MENOPAUSEE

Marie Heuzé-Guillemain

CHU Rouen


Epid miologie l.jpg

Epidémiologie

  • Masse ovarienne liquidienne =

    Incidence : 14 à 17% des femmes ménopausées, 6% sont asymptomatiques

    (in RGOG guidelines 200 3 et Aubert in Maturitas 1998)

    Chiffres en augmentation suite aux progrès de l’échographie

  • Cancer de l’ovaire =

    3è cancer gynécologique dont l’incidence augmente avec l’âge .

    (Ekerhovd in American journal obstetric and gynecology 2001)

    Diagnostic souvent à un stade avancé avec survie < 20% à 5 ans

    Intérêt d’un diagnostic à un stade précoce ( survie : 90 %)


Facteurs de risque cancer de l ovaire l.jpg

Facteurs de risque cancer de l’ovaire

  • Age : FDR indépendant le plus important ( incidence = 12 à 14/100 000 entre 55 et 65 ans , 10/100 000 population générale)

  • Facteurs génétiques:

    • Mutation BRCA 1 = risque x 60

    • Mutation BRCA 2 = risque x 30

    • Syndrome de Lynch = risque x13

  • Nulliparité

  • Infertilité ( et possible rôle des stimulations ovariennes)

  • Endométriose

  • Rôle protecteur d’une contraception orale

    (ACOG practice bulletin, obstetrics and gynecology, july 2007)


Circonstances de d couverte l.jpg

Circonstances de découverte

  • Découverte fortuite :

    • Au décours de l’examen clinique

    • Bilan d’imagerie demandé pour un autre motif

  • Complications

    • Torsion

    • Hémorragie intra kystique

    • Rupture de kyste

    • Compressions des organes de voisinage ( vessie uretère rectum vaisseaux pelviens…)

    • Infection secondaire

    • Ascite


Echographie l.jpg

Echographie

  • Echographie ENDOVAGINALE = examen de référence , à coupler par un temps sus pubien

    sensibilité = 80 % mais VPP faible car la prévalence est réduite dans la population générale

  • Masse liquidienne :

    • Masse arrondie ou ovalaire

    • Anéchogène

    • Absence de végétations d’excroissances

    • Parois fines

  • Critères de malignité:

    • Masse à contenu solide, hétérogène

    • Nodules muraux

    • Excroissances papillaires, Végétations

    • Epanchement pelvien

  • Doppler : mesure du flux dans et autour de la masse à la recherche d’une néovascularisation ( malin : IR < 0,5, bénin : IR > 0,5)

    -> discuté car ne permet pas une discrimination franche, élément d’orientation diagnostic

    Aubert , Maturitas, 1998


Echographie 2 l.jpg

Echographie (2)

  • Détermination de la taille de la masse

    -> Critère déterminant dans la poursuite de la prise en charge…..

  • Score d’évaluation du risque de malignité ( 3 critères)

    • Volume de la masse ovarienne

    • Structure de la paroi du kyste

    • Présence de septa

      Score > 5 = évocateur de malignité ( se = 80%, mais VPP=46%)

      (d’après l’ACOG in obstetrics and gynecology, july 2007)


Score chographique de risque de malignit acog in gynecol obstetrics july 2007 l.jpg

Score échographique de risque de malignité (ACOG in gynecol.obstetrics ,july 2007)


Examen clinique l.jpg

Examen clinique

  • Systématique et complet

  • Interrogatoire ( recherche FDR de cancer de l’ovaire)

  • Appréciation de l’état général

  • Palpation abdominale ( évaluation du volume tumoral, ascite ?)

  • Spéculum : FCV et pipelle de Cornier

  • TV – TR : estimation du volume tumoral

  • Examen systématique des seins !


Examens compl mentaires l.jpg

Examens complémentaires

  • Dosage systématique des marqueurs tumoraux : CA 125

    -> quelle que soit la taille de la masse liquidienne

    -> N < 35 UI/mL ( femme ménopausée)

  • Mammographie de contrôle

  • Pas de place initialement au scanner et à l’IRM

    • IRM : Caractérisation de la masse ovarienne , recherche d’adénopathies

    • TDM : Recherche de métastases hépatiques , pulmonaires, péritonéales


Strat gie th rapeutique l.jpg

Stratégie thérapeutique

  • Elle dépend

    De la taille de la tumeur

    Du taux de Ca 125


Taille 50mm l.jpg

Taille < 50mm

  • Risque de malignité faible pour une masse < 50mm

    risque <0,1% ( Modesittgynecologic and obstetrics2003)

    Intérêt de l’expectative :

    - Contrôle échographique entre 4 à 8semaines

    - Si diminution : surveillance échographique 2 à 3 fois / an

    Si CA 125 normal et kyste uniloculaire à parois fines , sans végétations

    Le plus souvent : régression spontanée ( jusque 70 % des cas dans l’étude de Modesittpour l’ACOG en 2003 in gynecologic and obstetrics60% dans l’étude de Bailey gynecologiconcology, 1998)

    Si absence de régression, augmentation de taille ou modification des caractéristiques échographiques : traitement chirurgical


Taille 50mm15 l.jpg

Taille > 50mm

  • Risque de malignité devient non négligeable

    • 0,7 à 1,6% d’après Nardo in obstetrics and gynecology, 2003

    • 2% d’après Roman in gynecologic oncology 1998

  • Augmentation du risque de complications ( torsion, rupture..)

  • Justifie une prise en charge chirurgicale d’emblée


Risque de malignit d une masse liquidienne l.jpg

Risque de malignité d’une masse liquidienne

Roman et al in gynecologic oncology (1998)


Ca 125 l.jpg

CA 125

  • Valeur seuil pour une femme ménopausée = 35 UI/mL

  • Au dela : évoquer pathologie maligne

  • MAIS peut être augmenté dans d’autres circonstances ( endometriose, autres pathologies malignes….)

  • Dans tous les cas, si CA 125 > 35 : bilan d’extension et prise en charge chirurgicale ( quelle que soit la taille de la masse)


Prise en charge chirurgicale l.jpg

Prise en charge chirurgicale

  • 2 voies d’abord possibles :

    • Coelioscopie

    • Laparotomie

  • Examen extemporané dans tous les cas !

  • Pas de place à la ponction échoguidée


Coelioscopie l.jpg

Coelioscopie

  • Avantages :

    • Temps opératoire court

    • Faible morbidité

    • Exploration « fine » de l’ensemble de la cavité péritonéale

    • Moins d’adhérences post opératoires

  • Inconvénients :

    • Nécessite un opérateur expérimenté

    • Risque de rupture intrapéritonéale du kyste et de dissémination

  • Indications :

    • Masse anéchogène stricte de faible volume


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Coelioscopie (2)

  • Femme ménopausée : annexectomie uni, voire bilatérale pour certaines équipes

  • Dans tous les cas , éviter la rupture du kyste

  • En cas de kyste volumineux : préférer la ponction première à l’aiguille ( par l’un des trocarts)

  • Au moindre doute sur malignité : laparoconversion

    annexectomie + examen extemporané ; staging si malignité confirmée

    ( patiente préalablement informée)


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Laparotomie

  • Avantages :

    • Voie d’abord en cas de masse maligne

    • Permet un staging en cas de cancer de l’ovaire

    • Limite le risque de rupture kystique

  • Inconvénients :

    • Morbidité supérieure à la coelioscopie

  • Annexectomie uni, bi latérale, hystérectomie associée si anatomopathologie en faveur d’un carcinome


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Anatomopathologie

  • Modesitt in obstetrics and gynecology


Diagnostics diff rentiels l.jpg

Diagnostics différentiels

  • Doivent systématiquement être évoqués !

  • Masses annexielles d’origine gynécologique :

    • Kyste paratubaire

    • Hydrosalpinx

  • Masses annexielles non gynécologiques :

    • Abcès appendiculaire, diverticulaire

    • Mucocèle

    • Diverticule urétéral ou vésical

    • Métastases

    • Sarcome rétropéritonéal…..

      ACOG in obstetrics and gynecology 2007


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Arbre décisionnel

Suspicion de masse annexielle

Examen clinique complet FCV et mammographie si > 2 ans

Echographie et dosage du CA 125

Masse anéchogène uniloculaire parois fines CA 125 < 35 Masse anéchogène uniloculaire parois fines CA 125 > 35

Taille < 50 mm Taille > 50mm Bilan d’extension ( TDM IRM)

Contrôle échographique Traitement chirurgical traitement chirurgical

Régression modifications échographiques

Surveillance bi ou tri annuelle

traitement chirurgical Coelio ou laparo

extemporané

Bénin ou doute Invasif

annexectomie HTNC curage


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Conclusion

  • Devant une masse liquidienne ovarienne :

    • Examen clinique complet

    • Dosage du Ca 125 ( N<35UI/mL)

  • Risque très faible de malignité

  • Intérêt de l’expectative pour une masse <50mm

  • Intérêt de la surveillance échographique et biologique

  • A la moindre modification : traitement chirurgical


Bibliographie l.jpg

Bibliographie

  • Roman and al in gynecologic oncology 1998(69 , 1-2)

  • Bailey and al in gynecologic oncology 1998 ( 69, 3-7)

  • Curtin in gynecologic oncology 1994(55 ; 42-46)

  • Dearking and al in obstetrics and gynecologic 2007 ( 110 ; 841-848)

  • Im and al , ACOG, in obstetrics and gynecology 2005

  • Kroon and al in obstetrics and gynecology ( 85 : 211-214)

  • Modesitt and al in obstetrics and gynecology 2003 ( 102 : 594-599)

  • Nardo and al in obstetrics and gynecology 2003 ( 102 ; 589-593)

  • ACOG in obstetrics and gynecology 2007(110; 201-214)

  • ACOG in obstetrics and gynecology2003( 80;235-238)

  • Dottino and al in obstetrics and gynecology 1999( 43;223-228)

  • Shalev and al in gynecologic and obstetrics 1994 ( 83 ; 594-596)

  • Kinkel and al in radiology 2005 ( 236:85-94)

  • Levine and al in radiology 1992 ( 184:653-659)

  • Dorum and al in AJOG 2005 (192 : 48-54)

  • Ekerhovd and al in AJOG 2000(184:48-54)

  • Pardo and al in Maturitas 1996 ( 23 ; 279-283)

  • Aubert and al in Maturitas 1998( 40 : 51-54)

  • RCOG guidelines 2003


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