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CONDUITE A TENIR DEVANT UNE IMAGE LIQUIDIENNE PRESUMEE OVARIENNE CHEZ UNE FEMME MENOPAUSEE PowerPoint PPT Presentation


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CONDUITE A TENIR DEVANT UNE IMAGE LIQUIDIENNE PRESUMEE OVARIENNE CHEZ UNE FEMME MENOPAUSEE. Marie Heuzé -Guillemain CHU Rouen. Epidémiologie. Masse ovarienne liquidienne =

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CONDUITE A TENIR DEVANT UNE IMAGE LIQUIDIENNE PRESUMEE OVARIENNE CHEZ UNE FEMME MENOPAUSEE

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Presentation Transcript


CONDUITE A TENIR DEVANT UNE IMAGE LIQUIDIENNE PRESUMEE OVARIENNE CHEZ UNE FEMME MENOPAUSEE

Marie Heuzé-Guillemain

CHU Rouen


Epidémiologie

  • Masse ovarienne liquidienne =

    Incidence : 14 à 17% des femmes ménopausées, 6% sont asymptomatiques

    (in RGOG guidelines 200 3 et Aubert in Maturitas 1998)

    Chiffres en augmentation suite aux progrès de l’échographie

  • Cancer de l’ovaire =

    3è cancer gynécologique dont l’incidence augmente avec l’âge .

    (Ekerhovd in American journal obstetric and gynecology 2001)

    Diagnostic souvent à un stade avancé avec survie < 20% à 5 ans

    Intérêt d’un diagnostic à un stade précoce ( survie : 90 %)


Facteurs de risque cancer de l’ovaire

  • Age : FDR indépendant le plus important ( incidence = 12 à 14/100 000 entre 55 et 65 ans , 10/100 000 population générale)

  • Facteurs génétiques:

    • Mutation BRCA 1 = risque x 60

    • Mutation BRCA 2 = risque x 30

    • Syndrome de Lynch = risque x13

  • Nulliparité

  • Infertilité ( et possible rôle des stimulations ovariennes)

  • Endométriose

  • Rôle protecteur d’une contraception orale

    (ACOG practice bulletin, obstetrics and gynecology, july 2007)


Circonstances de découverte

  • Découverte fortuite :

    • Au décours de l’examen clinique

    • Bilan d’imagerie demandé pour un autre motif

  • Complications

    • Torsion

    • Hémorragie intra kystique

    • Rupture de kyste

    • Compressions des organes de voisinage ( vessie uretère rectum vaisseaux pelviens…)

    • Infection secondaire

    • Ascite


Echographie

  • Echographie ENDOVAGINALE = examen de référence , à coupler par un temps sus pubien

    sensibilité = 80 % mais VPP faible car la prévalence est réduite dans la population générale

  • Masse liquidienne :

    • Masse arrondie ou ovalaire

    • Anéchogène

    • Absence de végétations d’excroissances

    • Parois fines

  • Critères de malignité:

    • Masse à contenu solide, hétérogène

    • Nodules muraux

    • Excroissances papillaires, Végétations

    • Epanchement pelvien

  • Doppler : mesure du flux dans et autour de la masse à la recherche d’une néovascularisation ( malin : IR < 0,5, bénin : IR > 0,5)

    -> discuté car ne permet pas une discrimination franche, élément d’orientation diagnostic

    Aubert , Maturitas, 1998


Echographie (2)

  • Détermination de la taille de la masse

    -> Critère déterminant dans la poursuite de la prise en charge…..

  • Score d’évaluation du risque de malignité ( 3 critères)

    • Volume de la masse ovarienne

    • Structure de la paroi du kyste

    • Présence de septa

      Score > 5 = évocateur de malignité ( se = 80%, mais VPP=46%)

      (d’après l’ACOG in obstetrics and gynecology, july 2007)


Score échographique de risque de malignité (ACOG in gynecol.obstetrics ,july 2007)


Examen clinique

  • Systématique et complet

  • Interrogatoire ( recherche FDR de cancer de l’ovaire)

  • Appréciation de l’état général

  • Palpation abdominale ( évaluation du volume tumoral, ascite ?)

  • Spéculum : FCV et pipelle de Cornier

  • TV – TR : estimation du volume tumoral

  • Examen systématique des seins !


Examens complémentaires

  • Dosage systématique des marqueurs tumoraux : CA 125

    -> quelle que soit la taille de la masse liquidienne

    -> N < 35 UI/mL ( femme ménopausée)

  • Mammographie de contrôle

  • Pas de place initialement au scanner et à l’IRM

    • IRM : Caractérisation de la masse ovarienne , recherche d’adénopathies

    • TDM : Recherche de métastases hépatiques , pulmonaires, péritonéales


Stratégie thérapeutique

  • Elle dépend

    De la taille de la tumeur

    Du taux de Ca 125


Taille < 50mm

  • Risque de malignité faible pour une masse < 50mm

    risque <0,1% ( Modesittgynecologic and obstetrics2003)

    Intérêt de l’expectative :

    - Contrôle échographique entre 4 à 8semaines

    - Si diminution : surveillance échographique 2 à 3 fois / an

    Si CA 125 normal et kyste uniloculaire à parois fines , sans végétations

    Le plus souvent : régression spontanée ( jusque 70 % des cas dans l’étude de Modesittpour l’ACOG en 2003 in gynecologic and obstetrics60% dans l’étude de Bailey gynecologiconcology, 1998)

    Si absence de régression, augmentation de taille ou modification des caractéristiques échographiques : traitement chirurgical


Taille > 50mm

  • Risque de malignité devient non négligeable

    • 0,7 à 1,6% d’après Nardo in obstetrics and gynecology, 2003

    • 2% d’après Roman in gynecologic oncology 1998

  • Augmentation du risque de complications ( torsion, rupture..)

  • Justifie une prise en charge chirurgicale d’emblée


Risque de malignité d’une masse liquidienne

Roman et al in gynecologic oncology (1998)


CA 125

  • Valeur seuil pour une femme ménopausée = 35 UI/mL

  • Au dela : évoquer pathologie maligne

  • MAIS peut être augmenté dans d’autres circonstances ( endometriose, autres pathologies malignes….)

  • Dans tous les cas, si CA 125 > 35 : bilan d’extension et prise en charge chirurgicale ( quelle que soit la taille de la masse)


Prise en charge chirurgicale

  • 2 voies d’abord possibles :

    • Coelioscopie

    • Laparotomie

  • Examen extemporané dans tous les cas !

  • Pas de place à la ponction échoguidée


Coelioscopie

  • Avantages :

    • Temps opératoire court

    • Faible morbidité

    • Exploration « fine » de l’ensemble de la cavité péritonéale

    • Moins d’adhérences post opératoires

  • Inconvénients :

    • Nécessite un opérateur expérimenté

    • Risque de rupture intrapéritonéale du kyste et de dissémination

  • Indications :

    • Masse anéchogène stricte de faible volume


Coelioscopie (2)

  • Femme ménopausée : annexectomie uni, voire bilatérale pour certaines équipes

  • Dans tous les cas , éviter la rupture du kyste

  • En cas de kyste volumineux : préférer la ponction première à l’aiguille ( par l’un des trocarts)

  • Au moindre doute sur malignité : laparoconversion

    annexectomie + examen extemporané ; staging si malignité confirmée

    ( patiente préalablement informée)


Laparotomie

  • Avantages :

    • Voie d’abord en cas de masse maligne

    • Permet un staging en cas de cancer de l’ovaire

    • Limite le risque de rupture kystique

  • Inconvénients :

    • Morbidité supérieure à la coelioscopie

  • Annexectomie uni, bi latérale, hystérectomie associée si anatomopathologie en faveur d’un carcinome


Anatomopathologie

  • Modesitt in obstetrics and gynecology


Diagnostics différentiels

  • Doivent systématiquement être évoqués !

  • Masses annexielles d’origine gynécologique :

    • Kyste paratubaire

    • Hydrosalpinx

  • Masses annexielles non gynécologiques :

    • Abcès appendiculaire, diverticulaire

    • Mucocèle

    • Diverticule urétéral ou vésical

    • Métastases

    • Sarcome rétropéritonéal…..

      ACOG in obstetrics and gynecology 2007


Arbre décisionnel

Suspicion de masse annexielle

Examen clinique complet FCV et mammographie si > 2 ans

Echographie et dosage du CA 125

Masse anéchogène uniloculaire parois fines CA 125 < 35 Masse anéchogène uniloculaire parois fines CA 125 > 35

Taille < 50 mm Taille > 50mm Bilan d’extension ( TDM IRM)

Contrôle échographique Traitement chirurgical traitement chirurgical

Régression modifications échographiques

Surveillance bi ou tri annuelle

traitement chirurgical Coelio ou laparo

extemporané

Bénin ou doute Invasif

annexectomie HTNC curage


Conclusion

  • Devant une masse liquidienne ovarienne :

    • Examen clinique complet

    • Dosage du Ca 125 ( N<35UI/mL)

  • Risque très faible de malignité

  • Intérêt de l’expectative pour une masse <50mm

  • Intérêt de la surveillance échographique et biologique

  • A la moindre modification : traitement chirurgical


Bibliographie

  • Roman and al in gynecologic oncology 1998(69 , 1-2)

  • Bailey and al in gynecologic oncology 1998 ( 69, 3-7)

  • Curtin in gynecologic oncology 1994(55 ; 42-46)

  • Dearking and al in obstetrics and gynecologic 2007 ( 110 ; 841-848)

  • Im and al , ACOG, in obstetrics and gynecology 2005

  • Kroon and al in obstetrics and gynecology ( 85 : 211-214)

  • Modesitt and al in obstetrics and gynecology 2003 ( 102 : 594-599)

  • Nardo and al in obstetrics and gynecology 2003 ( 102 ; 589-593)

  • ACOG in obstetrics and gynecology 2007(110; 201-214)

  • ACOG in obstetrics and gynecology2003( 80;235-238)

  • Dottino and al in obstetrics and gynecology 1999( 43;223-228)

  • Shalev and al in gynecologic and obstetrics 1994 ( 83 ; 594-596)

  • Kinkel and al in radiology 2005 ( 236:85-94)

  • Levine and al in radiology 1992 ( 184:653-659)

  • Dorum and al in AJOG 2005 (192 : 48-54)

  • Ekerhovd and al in AJOG 2000(184:48-54)

  • Pardo and al in Maturitas 1996 ( 23 ; 279-283)

  • Aubert and al in Maturitas 1998( 40 : 51-54)

  • RCOG guidelines 2003


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