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Dr Víctor Hugo Espinoza Román Infectólogo Pediatra. DENGUE. El dengue es un síndrome febril agudo, infeccioso de origen viral, transmitido por un vector, de curso autolimitado, incapacitante y con riesgo de complicaciones letales. ETIOLOGIA.

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Dr Víctor Hugo Espinoza Román Infectólogo Pediatra

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Presentation Transcript


Dr Víctor Hugo Espinoza Román

Infectólogo Pediatra


DENGUE

  • El dengue es un síndrome febril agudo, infeccioso de origen viral, transmitido por un vector, de curso autolimitado, incapacitante y con riesgo de complicaciones letales


ETIOLOGIA

  • El virus del Dengue es un arbovirus de la familia de los Flavivirus

  • Trasmitido por mosquitos

  • Tiene 4 serotipos (DENV-1, 2, 3, 4)


  • La infección viral puede producir

    1.- cuadro asintomático o fiebre indiferenciada

    2.- Fiebre por Dengue (FD)

    3.- Fiebre Hemorrágica por Dengue (FHD)

    4.- Síndrome de Choque por Dengue (SCHD).


VECTOR

Transmitido de una persona enferma a una susceptible a través de la picadura del mosquito hembra

A. aegypti A. albopictus


VECTOR

  • El A. aegypti sobrevive un promedio de 15 a 30 días, alimentándose aproximadamente cada tres.

  • Se alimenta principalmente durante el día (amanecer y anochecer)

  • Vive cerca de las viviendas humanas

  • Pone los huevos y produce larvas preferentemente en recipientes artificiales del peridomicilio


Transmisión


Transmisión

  • El período de contagiosidad es desde un día previo al inicio de la fiebre, hasta un día después de que esta cede.

  • periodo de incubación de cuatro a siete días (mínimo tres, máximo 14)


Fisiopatología


Cuadro clínico


Cuadro clínico

  • No hay datos patognomónicos

  • Para establecer el diagnóstico es útil la secuencia con la que aparecen los signos y síntomas. Así como es un padecimiento que debe considerarse en todo paciente que reside a haya estado en una zona endémica en las últimas dos semanas.


fiebre por Dengue (Dengue Clásico)

  • cuadro febril, de inicio brusco (5-7 días)

  • cefalea intensa

  • mialgias, artralgias

  • dolor retroocular

  • Puede presentarse exantema transitorio, fotofobia, insomnio, prurito, diarrea, náusea, vómito, dolor abdominal y anorexia, hiperestesia, congestión faríngea y conjuntivitis.


Dengue Clásico o fiebre por Dengue

  • Entre el 10 y 20% de los casos pueden presentar manifestaciones de fragilidad capilar en piel o mucosas (petequias, equimosis o hematomas) e incluso hemorragias menores (epistaxis o gingivorragia) y plaquetopenia no menor a 100 mil plaquetas.


Dengue hemorrágico o fiebre hemorrágica por dengue

  • Presencia de hemoconcentración debida a la fuga de plasma al espacio extravascular por el aumento en la permeabilidad de los vasos sanguíneos, lo que determina la severidad del cuadro clínico y lo diferencia de la FD.


Dengue hemorrágico o fiebre hemorrágica por dengue

  • Trombocitopenia menor de 100 mil plaquetas.

  • Hemoconcentración:

  • incremento del hematocrito 20% o más en la fase aguda

  • tendencia del hematocrito en muestras secuenciales (por ejemplo, 40, 43, 45, etc.)

  • relación hematocrito/hemoglobina: 3.5 o mayor


Dengue hemorrágico o fiebre hemorrágica por dengue

  • La hemorragia se presenta como epistaxis, gingivorragia, sangrado en los sitios de venopunción, equimosis, petequias, hematomas, hemoptisis, hematemesis, melena, hematuria, sangrado transvaginal, hemorragia parenquimatosa en sistema nerviosos central, parénquima pulmonar, a nivel renal, hemorragia conjuntival, etc


Dengue hemorrágico o fiebre hemorrágica por dengue

  • Los datos clínicos de extravasación son derrame pleural y ascitis, puede haber derrame pericárdico edema perivesicular que pueden demostrarse tempranamente por ultrasonido, y que se puede autolimitar en un período 48 hrs


Clasificación de la gravedad de la fiebre hemorrágica por dengue (OMS)

  • Grado 1

    • Fiebre y síntomas constitucionales no específicos

    • La prueba del torniquete positiva es la única manifestación hemorrágica

  • Grado 2

    • Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontáneo

  • Grado 3

    • Signos de insuficiencia circulatoria (aceleración/ debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensión diferencial, hipotensión, piel fría/ húmeda)

  • Grado 4

    • Choque profundo (pulso y presión arterial no detectables)


Síndrome de choque por Dengue

  • Disfunción cardiovascular: llenado capilar lento, taquicardia, tensión arterial disminuida o imperceptible o bien reducción de la tensión diferencial (sistólica/diastólica) a menos de 20 mm/Hg, pulso rápido y débil o imperceptible, oliguria; puede haber alteraciones en el estado de conciencia, como letargo o confusión.


Diagnósticos diferenciales

  • leptospirosis, rickettsiosis, fiebre tifoidea, brucelosis, paludismo, púrpura trombocitopenica, leucemia aguda, aplasia medular, sepsis, meningococcemia, influenza y síndrome de HELLP (mujeres embarazadas), aborto y amenaza de aborto.


Definiciones operacionales (DC)

  • Caso sospechoso de Dengue Clásico: Toda persona de cualquier edad que presente cuadro febril inespecífico o compatible con infección viral y que resida o proceda de una región en la que haya transmisión de la enfermedad.


Definiciones operacionales (DC)

  • Caso probable de Dengue Clásico: Todo caso sospechoso que presente fiebre y dos o más de las siguientes características: cefalea, mialgias, artralgias y exantema.


Definiciones operacionales (DC)

  • Caso confirmado de Dengue Clásico: Todo caso probable en el que se confirme infección reciente por Denguevirus mediante técnicas de laboratorio.

  • Esté asociado epidemiológicamente a otro caso confirmado o NO se disponga de resultado de laboratorio.


Definiciones operacionales (DH)

  • Caso probable de Dengue Hemorrágico: Toda persona que, además de un cuadro probable Dengue Clásico, desarrolle fiebre persistente y una o más de las siguientes características:

  • datos de fuga de plasma (ascitis, derrame pleural, edema, hipoalbuminemia)


Definiciones operacionales (DH)

  • datos de fragilidad capilar (petequias, equimosis, hematomas)

  • hemorragias (gingivorragia, hematemesis, metrorragia) o a cualquier nivel

  • Trombocitopenia menos de 100 mil plaquetas/ml

  • hipoalbuminemia o evidencia de fuga de líquidos.


Definiciones operacionales (DH)

  • Hemoconcentración: incremento del hematocrito 20% o más en la fase aguda; decremento del hematocrito en 20% después del tratamiento, tendencia del hematocrito en muestras secuenciales (por ejemplo, 40, 43, 45, etc.), relación hematocrito/hemoglobina: sugestivo 3.2 a 3.4, indicativo 3.5 o mayor


Definiciones operacionales (DH)

  • Caso confirmado de Dengue Hemorrágico: Todo caso probable de DH con plaquetopenia menor de 100 mil plaquetas, en el que se confirme infección reciente por Dengue mediante técnicas de laboratorio.


Definiciones operacionales (SCHD)

  • Caso probable de Síndrome de Choque por Dengue: Toda persona con cuadro probable de DC o DH y que presente súbitamente datos de insuficiencia circulatoria (pulso rápido y débil, extremidades frías); alteraciones en el estado de conciencia (confusión mental); tensión arterial disminuida o reducción en la tensión diferencial sistólica-diastólica menor a 20 mm/Hg, o bien estado de choque profundo.


Definiciones operacionales (SCHD)

  • Caso confirmado de Síndrome de Choque por Dengue: Todo caso probable de SCHD en el que se confirme infección reciente por Dengue mediante técnicas de laboratorio.


Evaluación en fiebre por dengue

  • Tensión arterial

  • Evidencia de sangrado en la piel o en otros sitios

  • Estado de hidratación

  • Evidencia de incremento en la permeabilidad vascular-derrame pleural, ascitis

  • Prueba de torniquete


Evaluación en fiebre por dengue

  • Se recomienda, con el propósito de tener una medición basal, que a todos los pacientes que acuden por primera vez a consulta se les practique una biometría hemática (hemoglobina y hematocrito) con cuenta plaquetaria


Prueba del torniquete

insuflado el manguillo a la media aritmética de la TA (120/ 80 mmHg. 120+80= 200 /2= 100 mmHg)5 minutos , considerándose positiva si presenta 20 petequias ó mas por pulgada cuadrada.


Evaluación en fiebre por dengue

  • Al paciente con dengue clínico en áreas de riesgo, se le debe solicitar diariamente determinación de hemoglobina, hematocrito y cuenta de plaquetas, con énfasis en el 3° y 5° día y complemetándola con la prueba del torniquete y valoración clínica completa.


Fiebre hemorrágica por dengue

  • En pacientes con sospecha de dengue hemorrágico se deberán de monitorizar el hematocrito y las plaquetas cada 8 horas con el fin de determinar criterios de hemocentración.


  • Rx de tórax en búsqueda de derrame pleural y datos de edema pulmonar

  • USG buscando derrame pericárdico, pulmonar y ascitis y en presencia de dolor abdominal la búsqueda intencionada de edema de la pared de la vesícula biliar, crecimiento de los órganos abdominales como datos de congestión.


Datos de alarma:

  • Dolor abdominal intenso y sostenido que pasa a ser uno de los componentes sintomáticos del cuadro al dato cardinal.

  • Vómito persistente.

  • Caída brusca de la temperatura, de hipertermia a hipotermia, con frecuencia acompañada de sudoración, adinamia y lipotimias.

  • Inquietud o somnolencia.


Alto riesgo para complicar con fiebre de dengue hemorrágico

  • Niños, ancianos, embarazadas, inmunocomprometidos, diabetes, cardiopatías, EPOC y desnutrición, alcohólicos, asmáticos, portadores de anemia drepanocitica y cirroticos, entre otros.


Viremia y formación de Acs


Diagnóstico confirmatorio

  • Para la confirmación por laboratorio en México se utilizan la Técnica de ELISA para la determinación de anticuerpos IgM e IgG anti-dengue.

  • Para la determinación de IgM la recolección del suero deberá ser del 7° al 12° día de haberse iniciado la fiebre.


Diagnóstico confirmatorio

  • La determinación de IgG se utiliza para la determinación de la seroconversión y secuencia de las infecciones, se deberán tomar dos muestras de suero (estéril, frío o congelado) una después del 7° día en la fase aguda y otra en la fase de convalecencia con un intervalo de catorce días.


Diagnóstico confirmatorio

  • El aislamiento viral se utiliza para obtener la tipificación del dengue virus y requiere suero (estéril, refrigerado o congelado) de una muestra obtenida del 1° al 5° día de iniciada la fiebre, preferentemente en los primeros 3 días.


Diagnóstico confirmatorio

  • La técnica de la Reacción en Cadena de Polimerasa (PRC) es un método que se emplea para la rápida y confiable identificación del virus y serotipo que este presente en una muestra sérica (suero estéril refrigerado o congelado) sospechosa de dengue y que se colecta entre 1° y 5° día de iniciada la fiebre


Diagnóstico confirmatorio

  • La prueba rápida de inmunocromatografía (Panbio*) es una prueba de campo que identifica anticuerpos IgM e IgG con una sensibilidad del 95%, la especificidad del 90%. Seguir el procedimiento del fabricante, desde el sexto día hasta 60 días del inicio de la enfermedad.


TRATAMIENTO


Tratamiento

  • NO antivirales

  • NO acido acetil salicílico (aspirina)

  • NO vitamina K


Criterios de ingreso

  • El dengue clásico sin manifestaciones hemorrágicas puede ser manejado en forma ambulatoria

  • Debe considerarse ingreso en los siguientes casos: desnutrición grave, cardiópatas, diabéticos, epilépticos, mayores de 60 años y en los que no se puede asegurar una buena comunicación.


GRUPO ACASO FEBRILPUEDE TRATARSE DE PACIENTE CON DENGUE GRADO I FHD

  • IDENTIFICACIÓN:

    • DIAGNÓSTICO EPIDEMIOLÓGICO

      • AUMENTO DE CASOS FEBRILES EN COMUNIDAD

      • PRESENCIA DEL VECTOR

      • CASOS DE DENGUE EN LA FAMILIA, ESCUELA O CENTRO DE TRABAJO

    • DIAGNÓSTICO CLÍNICO:

      • DENGUE CLÁSICO EN ADULTOS Y NIÑOS: FIEBRE, MIALGIAS, ARTRALGIAS, EXANTEMA, CONGESTIÓN FACIAL, VÓMITOS, DOLOR ABDOMINAL, MANIFESTACIONES RESPIRATORIA MÍNIMAS,

        SD. VIRAL INESPECÍFICO EN NIÑOS PEQUEÑOS


GRUPO ACASO FEBRILPUEDE TRATARSE DE PACIENTE CON DENGUE GRADO I FHD

  • LABORATORIO

    • BIOMETRÍA HEMÁTICA COMPLETA

    • OBTENCIÓN DE MUESTRA PARA AISLAMIENTO VIRAL Y/O SEROLOGÍA

  • UBICACIÓN

    • OBSERVACIÓN EN UNA UNIDAD DE DENGUE (NIVEL PRIMARIO)

    • MANEJO AMBULATORIO


GRUPO ACASO FEBRILPUEDE TRATARSE DE PACIENTE CON DENGUE GRADO I FHD

  • TRATAMIENTO INMEDIATO

    • HIDRATACIÓN ORAL

    • ANALGÉSICOS-ANTIPIRÉTICOS

    • EDUCACIÓN AL PACIENTE SOBRE LOS SIGNOS DE ALARMA

    • NOTIFICACIÓN COMO CASO PRESUNTIVO DE DENGUE

    • REALIZAR PRUEBA DE TORNIQUETE

    • VIGILAR SANGRADOS Y SIGNOS DE ALARMA (GRUPO C)


GRUPO BPACIENTE CON FIEBRE Y PETEQUIAS Y/U OTRO SANGRADO PUEDE TRATARSE DE PACIENTE CON DENGUE GRADO II FHD

  • IDENTIFICACIÓN

    • CASO FEBRIL CON PETEQUIAS U OTRO SANGRADO ESPONTÁNEO( GINGIVORRAGIA, EPISTAXIS, METRORRAGIA, VÓMITOS CON ESTRIAS SANGUINOLENTAS, MELENA, ETC.)

    • CASO FEBRIL CON PACIENTE + A LA PRUEBA DE TORNIQUETE


GRUPO BPACIENTE CON FIEBRE, PETEQUIAS U OTRO SANGRADOPUEDE TRATARSE DE PACIENTE CON DENGUE GRADO II FHD

  • LABORATORIO

    • HEMATOCRITO

    • HEMOGLOBINA

    • RECUENTO PLAQUETARIO

  • UBICACIÓN

    • HOSPITALIZACIÓN EN UNIDAD DE DENGUE HOSPITALARIO

    • HIDRATACIÓN ORAL O IV

    • VIGILANCIA ESTRECHA


GRUPO BPACIENTE CON FIEBRE, PETEQUIAS U OTRO SANGRADOPUEDE TRATARSE DE PACIENTE CON DENGUE GRADO II FHD

  • TRATAMIENTO INMEDIATO

    • TRATAMIENTO LOCAL COMPRESIVO SI HAY SANGRADO DE MUCOSAS

    • HEMATOCRITO Y RECUENTO PLAQUETARIO SERIADO: BUSCAR HEMOCONCENTRACIÓN

    • VIGILAR SANGRADOS MAYORES: HEMATEMESIS

    • VIGILAR ASCITIS O HIDROTÓRAX (ULTRASONIDO O RX)

    • VIGILAR SIGNOS DE ALARMA (GRUPO C) Y SIGNOS DE CHOQUE (GRUPO D)


GRUPO CPACIENTES CON SIGNOS DE ALARMAPUEDE TRATARSE DE PACIENTE CON DENGUE GRADO III FHD/SCD

  • IDENTIFICACIÓN

    • DOLOR ABDOMINAL INTENSO Y SOSTENIDO

    • VÓMITOS PERSISTENTES Y FRECUENTES

    • DESCENSO BRUSCO DE LA TEMPERATURA

    • IRRITABILIDAD, SOMNOLENCIA

    • DERRAMES SEROSOS

    • FRIALDAD DE LA PIEL O PIEL CONGESTIVA

    • NO TIENEN QUE ESTAR PRESENTES TODOS; UNO O MÁS SIGNOS ES SUFICIENTE. GENERALMENTE APARECEN EN PACIENTES QUE YA TIENEN PETEQUIAS O SANGRADOS , ASCITIS O HIDROTÓRAX, PERO PUEDEN FALTAR


GRUPO CPACIENTES CON SIGNOS DE ALARMAPUEDE TRATARSE DE PACIENTE CON DENGUE GRADO III FHD/SCD

  • LABORATORIO

    • HEMATOCRITO: VIGILAR ELEVACIÓN PROGRESIVA (>20%) Y HEMOGLOBINA

      • SI HTO/HB >3.2 = PROBABLE HEMOCONCENTRACIÓN

      • SI HTO/HB >3.5 HEMOCONCENTRACIÓN

    • RECUENTO PLAQUETARIO: VIGILAR DESCENSO PROGRESIVO

    • BUSCAR ASCITIS E HIDROTÓRAX: CLÍNICA, ULTRASONIDO, RX

  • UBICACIÓN

    • HOSPITALIZACIÓN PARA TRATAMIENTO HIDRATANTE ORAL O IV CON VIGILANCIA ESTRECHA EN SALA DE TERAPIA INTERMEDIA O SALA DE DENGUE


GRUPO CPACIENTES CON SIGNOS DE ALARMAPUEDE TRATARSE DE PACIENTE CON DENGUE GRADO III FHD/SCD

  • TRATAMIENTO INMEDIATO

    • INFUSIONES INTRAVENOSAS DE SOLUCIONES CRISTALOIDES

    • MONITORIZACIÓN CLÍNICA CONTÍNUA

    • MONITORIZACIÓN DE LABORATORIO

      • HEMATOCRITO

      • PLAQUETAS

    • VIGILAR CIANOSIS: INICIAR OXIGENOTERAPIA

    • VIGILAR SIGNOS TEMPRANOS DE CHOQUE, ESTRECHAMIENTO DE LA PRESIÓN DE PULSO


GRUPO DPACIENTE CON SIGNOS DE CHOQUEPUEDE TRATARSE DE PACIENTE CON DENGUE GRADO III / IV FH/SCD

  • IDENTIFICACIÓN

    • DIFERENCIAL DE LA TENSIÓN ARTERIAL < 20mm/hg

    • TENSIÓN ARTERIAL SISTÓLICA < 60 mm/hg

    • HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA

    • PALIDÉZ, FRIALDAD, SUDORACIÓN, CIANOSIS, TAQUICARDIA, OLIGURIA


GRUPO DPACIENTE CON SIGNOS DE CHOQUEPUEDE TRATARSE DE PACIENTE CON DENGUE GRADO III / IV FH/SCD

  • LABORATORIO

    • HEMATOCRITO

    • GASOMETRÍA

  • UBICACIÓN

    • HOSPITALIZACIÓN INMEDIATA EN SALA DE CUIDADO DE PACIENTES CRÍTICOS,

      TERAPIA INTENSIVA


GRUPO DPACIENTE CON SIGNOS DE CHOQUEPUEDE TRATARSE DE PACIENTE CON DENGUE GRADO III / IV FH/SCD

  • TRATAMIENTO INMEDIATO

    • CANALIZAR UNA O MÁS VENAS PERIFÉRICAS

    • APORTE DE SOLUCIONES CRISTALOIDES

    • CONTROL CON PVC

    • OXIGENOTERAPIA

    • VIGILAR HEMATEMÉSIS Y HEMORRÁGIA PULMONAR Y EN CASO DE ESTAR INDICADO ADMINISTRAR SANGRE FRESCA O CONCENTRADOS PLAQUETARIOS**

    • VIGILAR DATOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA

    • PREVENIR EL EDEMA PULMONAR: PERFUNDIR LÍQUIDOS Y SODIO SOLAMENTE PARA COMPENSAR EL CHOQUE, EVITAR SOBREHIDRATAR

    • SI ES NECESARIO VENTILACIÓN MECÁNICA

    • EVITAR PUNCIONES INNECESARIAS


GRUPO DPACIENTE CON SIGNOS DE CHOQUEPUEDE TRATARSE DE PACIENTE CON DENGUE GRADO III / IV FH/SCD

  • SI EL PACIENTE TIENE CHOQUE PERSISTENTE A PESAR DE SUMISTRO SUFICIENTE DE LIQUIDOS VALORE:

    • SANGRADOS OCULTOS: TÓRAX, ABDOMEN, TUBO DIGESTIVO ALTO Y BAJO

    • INSUFICIENCIA CARDIACA: POR MIOCARDITIS O POR PERICARDITIS

    • HEMORRÁGIA A SNC.


Criterios de egreso

  • Mejoría clínica visible

  • Afebril por más de 24 horas

  • Recuento plaquetario por arriba de 100,000 células por mm3

  • Relación Hto/Hb menor de 3.5

  • Diuresis adecuada


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