A CSALÁDORVOS PREVENCIÓS MUNKÁJA

1. A CSALÁDORVOS PREVENCIÓS MUNKÁJA dr. Oláh Ilona SE ÁOK Családorvosi Tanszék

3. Az egészségi állapot meghatározói • genetikai tényezők • földrajzi környezet • kulturális háttér • gazdasági helyzet • társadalmi körülmények • egészségügyi ellátás (kb. 15%)

4. A prevenció szintjei • primer prevenció: az egészség fejlesztése és megőrzése, a rizikótényezők feltárása és azok csökkentése • szekunder prevenció: korai felderítés, hatékony kezelés, amellyel megelőzzük a betegségek krónikussá válását és a szövődmények kialakulását • tercier prevenció: a kialakult szövődmények kezelése

5. A családorvos prevenciós lehetőségei • a mindennapos betegellátás során • idős családtag otthoni ellátása során a fiatal családtag bevonása a prevencióba • a váróban videó vagy szórólap segítségével • helyi médiák, kábel-TV, újság, vöröskeresztes lap • szűrővizsgálat: - kampányszerű, folyamatos- egy betegségre irányuló, komplex

6. Speciális csoportok – speciális prevenció • gyerekkor • serdülőkor • fiatal felnőtt kor • idős kor • terhesség • foglalkozás és földrajzi környezet • etnikai hovatartozás és szociális helyzet

7. A 2002-ben Magyarországon meghaltak száma betegség-típusonként l. keringési szervek bet.: 67 825 fő 2. daganatos betegségek: 33 527 fő 3. emésztőszervi bet.: 9 189 fő

13. Halálozási adatok 1999-ben Magyarországon a 25-49 éves korosztályban

14. A kardiovaszkuláris prevenció célja Cél: megelőzzük az első vagy ismételt coronaria-, stroke- vagy perifériás érbetegséghez köthető eseményt, rokkantságot és a korai halált. Megvalósítható: életmód-változtatással, a nagy rizikófaktorok kezelésével és a profilaktikus gyógyszerek szedésével. A subklinikus szervkárosodások megvövelik a CV mortalitást: bal kamra hipertrofia, carotisplakkok, endotheldiszfunkció ill. a szív elektromos instabilitása. Diabetes mellitus = SECUNDER PREVENTIO

15. A coronariabetegség rizikófaktorai I. Nem befolyásolható rizikótényezők • életkor • nem • az első fokú rokonok körében előforduló korai szív- és érrendszeri halálozás (nő<65 év, férfi <55 év) • ismert szív- és érrendszeri betegség • „D”-típusú személyiség

16. A coronariabetegség rizikófaktorai II. Befolyásolható rizikótényezők • dohányzás • helytelen táplálkozás • mozgásszegény életmód • túlzott mértékű alkohol-fogyasztás

17. A coronariabetegség rizikófaktorai III. Befolyásolható rizikótényezők biokémiai- fiziológiai sajátosságok • elhízás • magas vérzsír-szint • szénhidrát-anyagcsere zavar • magas vérnyomás → véralvadási zavar

18. Orvosi prioritások Prevenciós sorrend: 1. coronariabetegségben szenvedők prevenciója 2. tünetmentes, magas rizikójú betegek kezelése (diabetes mellitus, hypertonia, hypercholesterinaemia,, metabolikus X syndroma, több rizikó együtt) 3. azok hozzátartozói, akiknél a coronariabetegség korán jelentkezett (nő65 év, ffi 55 év), vagy akik tünetmentesek, de magas rizikójúak 4. mindennapos orvosi gyakorlatban jelentkezők Coronary Prev. Eur. Heart J. 19: 1434-1503, 1998

20. Kockázatbesorolás

21. I/3 Kardiovaszkuláris tünetektől mentes, nagy kockázatú állapot A. Legalább egy súlyos kockázati tényező esetén: • összkoleszterin >8,0 mmol/l • vérnyomásérték >180/110 Hgmm • testtömegindex (BMI) >40 kg/m² • boka/kar index  0,9 • GFR <60 ml/min • mikroalbuminuria 30-300 mg/l • preklinikus ateroszklerosis ( igazolt plakk), illetve

22. I/3 Kardiovaszkuláris tünetektől mentes, nagy kockázatú állapot B. Legalább kettő az alábbiakból: • Lp/a ≥ 30 mg/dl • CRP ≥3 mg/l • homocisztein ≥12 mol/l • familiaritás, és atherogen génkonstelláció, illetve C. Legalább egy nagy kockázatot mutató score esetén • 10 éves halálozási kockázat ≥5 % (SCORE táblázat), vagy • 10 éves ISZB megbetegedési kockázat >20% (Framingham ponttáblázat) • Megjegyzés: „IGEN NAGY” kockázatot jelent opcionálisan - terápiás opcióként sz.e. más célértékkel - a következő: Kardiovaszkuláris betegség + legalább egynek a jelenléte az alábbiakból: 1. Diabetes mellitus 2. Dohányzás 3.Metabolikus szindróma 4. Akut koronária szindroma

23. II. Közepes kockázatú kategória (lipidszempontból) Hypercholesterinaemia és további kettő vagy több kockázati tényező jelenléte. Koszorúér - esemény kockázata: 10-20%/10 év a Framingham ponttáblázat alapján és/vagy Fatális CV-kockázat: SCORE táblázat 3-4%

24. III. Kis kockázatú kategória (lipidszempontból) Hypercholesterinaemia önmagában, vagy további egy kockázati tényező jelenléte. Koszorúér - esemény kockázata: <10%/10 év a Framingham ponttáblázat alapján és/vagy Fatális CV - kockázat: SCORE táblázat <3%

25. >15% 10-14% 4 5 6 7 8 5-9% 180 180 180 180 180 3-4% 180 180 180 180 180 160 160 160 160 160 2% 160 160 160 160 160 140 140 140 140 140 140 140 140 140 140 1% 120 120 120 120 120 120 120 120 120 120 <1% Koszorúér-betegség abszolút rizikója Fatális szív- és érrendszeri események előfordulási gyakorisága 10 éven belül Nem dohányzó Dohányzó Férfi 4 5 6 7 8 65 éves 60 éves 55 éves Szisztolés vérnyomás (Hgmm) 50 éves 40 éves

26. Framingham ponttáblázatFérfiak

27. Framingham ponttáblázatFérfiak

28. Framingham ponttáblázatFérfiak

29. Framingham ponttáblázatFérfiak

30. Framingham ponttáblázatFérfiak

31. Framingham ponttáblázatFérfiak

32. Célkitűzés az életmód változtatásában • Táplálkozás • Fizikai aktivitás • Ajánlások a dohányzás ellen

33. Célkitűzés az életmód változtatásában Táplálkozás Fő irányvonal egészségesek számára Naponta sok zöldség-gyümölcs (5x), teljes értékű gabona készítmények (6x); zsírszegény tej, tejtermékek; sovány hús; diófélék (50 g/N); hetenként többször hüvelyesek; tengeri hal (2x/hét). Növényi zsiradék; legfeljebb 2/1 (férfi/nő) E alkohol/nap; sóban gazdag táplálékok kerülése; mediterrán jellegű táplálkozás. Fokozott kockázat esetén Testtömeg-csökkentés szükséges: • LDL-Ch >4,1+ nagy CV-kockázat : SFA+TFA csökkentés <7-en%; koleszterin <200 mg/N • Atherogen dyslipidaemia, metabolikus szindroma, diabétesz: SFA helyettesítése telítetlen zsírsavakkal; szénhidrát ( főleg finomított cukor ) csökkentése; • HT: só- és alkoholcsökkentés; DASH-diéta • Obesitas: energia-, zsír- és sz. e. magas GI-ű SZH-korlátozás

34. Célkitűzés az életmód változtatásában Fizikai aktivitás Fizikai aktivitás szerepe kardiovaszkuláris betegségek megelőzésében és kezelésében. A rendszeres, napi 30-60 perces, heti 5-7 alkalommal végzett mérsékelt-közepes intenzitású testmozgás (pl. séta-gyaloglás 4-5 km/ó) csökkenti az ISZB, hipertónia és metabolikus rizikófaktorok kialakulásának kockázatát. Intenzívebb edzés (pl. kocogás 8 km/ó, tenisz) növeli a hatást, azonban férfiaknál 40, nőknél 50 év fölötti korban, illetve betegség esetén orvosi konzultáció szükséges. Ajánlott a dinamikus jellegű, aerob mozgásforma (gyaloglás, kerékpár, úszás, labdajátékok, stb.). A mozgás intenzitása pulzusszámmal jellemezhető (kb. 120-150/min). Kardiovaszkuláris, vagy anyagcsere-betegség esetén kisebb intenzitású fizikai aktivitás ajánlott, fokozatosan emelve a terhelést. Elhízásban mérsékelt intenzitású 60-90 percig tartó mozgásprogram ajánlható.

35. Célkitűzés az életmód változtatásában Ajánlások a dohányzás ellen Adohányzás az idő előtti kardiovaszkuláris mortalitás önálló kockázatfokozó tényezője. A dohányzás erősíti az egyéb kockázati tényezők hatását ( szinergizmus ). A „könnyű” cigaretta és a passzív dohányzás is fokozza a kockázatot. A dohányzás abbahagyása már egy éven belül csökkenti a kardiovaszkuláris események előfordulását és a halálozást. Az orvos/nővér segítsége megkönnyíti a cigaretta elhagyását. A nikotinmegvonási tünetek kiküszöbölése jelentősen emeli a leszokás sikerességét, ennek bizonyítottan hatásos eszköze a nikotinpótlás és a bupropion. Az orvos minden betegtől kérdezze meg, hogy dohányzik-e, javasolja a dohányzás abbahagyását, ebben segítse a beteget vagy küldje dohányzásról leszoktatást segítő rendelésre. Tájékozódjon, hogy hol van legközelebb ilyen rendelés (tel.: 06-40-200-493)

36. Célértékek

37. Célértékek

38. Célértékek

39. Célértékek

40. Terápiás céltartományok a mikro- és makrovaszkuláris szövődmények rizikója szerint alacsony rizikó makrovaszkuláris rizikó mikrovaszkuláris rizikó HbA1c <6,5% <6,5% <7,5% éhomi vércukor <6.0 mmol/l <6.0 mmol/l <7.0 mmol/l post- prandialis vércukor <7.5 mmol/l <7.5 mmol/l <9.0 mmol/l Diabetic Medicine 1999, volume 16 Dr. Vándorfi Gy.: A 2-es típusú diabetes mellitus kezelése Családorvosi Fórum , 2000. augusztus

41. Preventív gyógyszeres kezelés Kardio- ,cerebrovaszkuláris és perifériás érbetegség Aszpirin (max. 100mg) (Clopidogel alternatív szer) Béta-blokkolók: miokardiális infarktus után, vagy koszorúér-betegség okozta balkamra-diszfunkció esetén ACE-gátlók: bármely eredetű balkamra-diszfunkció esetén; kardiovaszkuláris betegségben balkamra-diszfunkció nélül is Omega-3 zsírsav (1g/nap): posztinfarktusos betegeknek Antikoaguláns kezelés: koszorúér-betegség esetén, ha a tromboembóliás kockázat fokozott Statin: célértékek felett

42. Preventív gyógyszeres kezelés Diabetes mellitus Aszpirin (max. 100 mg) >40 év vagy + 1 rizikófaktor ACE-gátlók, ARB-k: diabetes mellitus + 1 másik rizikófaktor és/vagy nephropathia Statin: célértékek felett

43. Preventív gyógyszeres kezelés Kardiovaszkuláris tünetektől mentes nagy kockázatú állapot Aszpirin (max. 100mg) minden jól beállított hipertóniás beteg és ettől függetlenül a több rizikóval bíró ( metabolikus szindrómás) férfiak Statin: célértékek felett

44. 100 80 60 40 20 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Diabeteses betegek rizikója akut myocardialis eseményekre Túlélés (%) Nem diabeteses, nem infarktusos Nem diabeteses, infarktuson átesett betegek Diabeteses betegek (MI nélkül) Diabeteses, infarktuson átesett betegek Év Haffner S. et al.: New England J. Medicine 1998.

45. A diagnosztizálatlan-, diagnosztizált diabétesz illetve IGT gyakorisága az USA társadalmában (20 és 74 év közöttiek esetében)

46. A metabolikus szindróma diagnosztikus kritériumai A Magyar Diabetes Társaság Metabolikus Munkacsoportjának ajánlása • Glukózintolarancia IGT (csökkent glukóztolerancia) vagy IFG ( emelkedett éhomi vércukor) vagy glukózterheléssel igazolt 2-es típusú diabétesz vagy inzulinrezisztencia (HOMA-érték >4,4) • Hypertónia Ismert vagy újonnan igazolt (ismételt eseti mérése >140/90 Hgmm) • Diszlipidémia Szérum triglicerid ≥1,7 mmol/l vagy HDL< 1,0 mmol/l vagy az össz-koleszterin>5,2 mmol/l (LDL-koleszterin >3,4 mmol/l) • Elhízás BMI>27,0 kg/m2 vagy derékkörfogat nők >80 cm, férfiak >94 cm.

47. A metabolikus szindróma definíciója I.(MDT, 2002) A metabolikus szindróma civilizációs népbetegség - genetikai predispositio, helytelen életmód és táplálkozás hatására tünetszegényen, lappangva kialakuló anyagcserezavar-, amely atherosclerotikus elváltozásokat okoz és cardiovascularis halálozással jár.

48. A metabolikus szindróma definíciója II.(MDT, 2002) A folyamat hátterében inzulinrezisztencia áll, amely hyperinsulinaemiával, hypertoniával, centrális elhízással, atherogén dyslipidaemiával, valamint glukózintoleranciával társulhat, és együtt járhat egyéb anyagcsere és haemostasis-zavarral. A folyamatos progresszió veszélye miatt a kórkép felismerése és az érintett egyének időben történő kezelése népegészségügyi szempontból fontos.

49. A metabolikus szindróma diagnosztikus kritériumai Az Adult Treatment Panel III, 2001 ajánlása • Magas éhomi vércukor≥6,1 mmol/l • Hypertónia ≥130/85 Hgmm • Hypertrigliceridaemia: szérum triglicerid ≥1,7 mmol/l • Alacsony HDL koleszterin: HDL< 1,04 mmol/l (férfi) vagy HDL < 1,29 mmol/l (nő) • Abdominalis típusu elhízás: derékkörfogat: nők >88 cm, férfiak >102 cm.

50. A metabolikus szindróma diagnosztikus kritériumai A Magyar Diabetes Társaság Metabolikus Munkacsoportjának ajánlása • Glukózintolarancia IGT (csökkent glukóztolerancia) vagy IFG ( emelkedett éhomi vércukor) vagy glukózterheléssel igazolt 2-es típusú diabétesz vagy inzulinrezisztencia (HOMA-érték >4,4) • Hypertónia Ismert vagy újonnan igazolt (ismételt eseti mérése >140/90 Hgmm) • Diszlipidémia Szérum triglicerid ≥1,7 mmol/l vagy HDL< 1,0 mmol/l vagy az össz-koleszterin>5,2 mmol/l (LDL-koleszterin >3,4 mmol/l) • Elhízás BMI>27,0 kg/m2 vagy derékkörfogat nők >80 cm, férfiak >94 cm.