הראיון המוטיבציוני

הראיון המוטיבציוני הרצאה לאיטה דצמבר 2005 ד"ר סרג'יו מרצ'בסקי מרכז לבריאות הנפש באר יעקב מרפאת הבטים

תכנית היום: • המוטיבציה באופן כללי. • עקרונות הראיון המוטיבציוני. • סיכום ותכנית אסטרטגית לקבלת מטופל לטיפול. • תגובות שאלות ודיון. • תרגול: • לנהל שיחה של 10 דקות בזוגות מבלי לשאול אף שאלה. • משוב ודיון על כוחה של ההאזנה הרפלקטיבי. • לנהל שיחה של 10 דקות שבה משקפים את האמביוולנציה מבלי לנקוט עמדה של Mister right.

פרופסור פוה: (PE) • Facilitating therapeutic alliance • Acknowledge client’s courage in coming for treatment. • Communicate understanding of the client’s symptoms. • Incorporate examples in treatment descriptions (e.g., common reactions). • Validate client’s experience in empathic and non-judgmental manner. • May be the first time relating the trauma narrative, your reaction is important. • Work collaboratively. • Incorporate the client’s judgment about pace and targets of therapy.

פרופסור פ’ קנפר • It is frequently implied that motivation is a prerequisite for treatment. I strongly disagree. I believe that developing client motivation for change is an essential part of the therapist’s job.

מהי מוטיבציה?היא הסבירות שאדם ייכנס לתוך, ימשיךויאמץ לטווח ארוך אסטרטגיה מסוימת לשינוי

הרצאת פרופ קנפר הגברת מוטיבציה • לאדם מסוים מוטיבציה היא החוויה הסובייקטיבית של להיות מוכן לפעול לקרת השגת יעד מסוים, לבצע פעולה מסוימת, • אך גם לבחור את אותו יעד ואותה הפעולה מתוך מגוון של נטיות אחרות מתחרות. • בנוסף לכך הנכונות להיצמד לאותו יעד ולאותה ההתנהגות עד שהיעד מושג או שמוותרים עליו.

הספציפיות המוטיבציה: • הבנת המוטיבציה הרלוונטית לטיפול דורשת פירוט של הנטיות ההתנהגותיות הספציפיות הרגעיות והקבועות. • למשל יש לשאול בנפרד: • מה מביא אדם לפגישות הטיפוליות? • מה הסיבות שיגרמו לו לשנות הרגל עתיק יומין? • והאם יהיה מוכן לסבול את החרדה הקשורה בטיפול?

פרופסור פ. קנפר • רק כאשר נעזור למטופל לחוות פער בין מצבו העכשווי לבין המצב הרצוי עבורו • וכאשר הוא יהיה מוכן לקבל אחריות על תהליך השינוי • רק אז יכול הטיפול להתחיל להתרחש.

פרופסור פ. קנפר • למטופלים אחדים, יש ליצור חוסר שביעות רצון עם מצבם הנוכחי ורצון וסקרנות על חלופות טובות יותר, על ידי הגברה מכוונת של כל אי נוחות שהם מרגישים.

יצירת תמריצים: • התמריץ לטיפול יוגבר ככל שהמטופל יתעניין במטרות "גדולות" של הטיפול ולא רק להישאר ממוקד בקלת מצוקתו. • עלינו לעזור למטופל “לחלום חלומות חדשים” ולהבין שהטיפול ישפר את מצבו העכשווי וגם לטווח ארוך.

המעבר לשלב הבא(פ. קנפר) • רק כאשר המטופל חווה את יעדי הטיפול כמושכים, רלוונטיים לחייו וכנבחרים מתוך רצון חופשי, רק אז המטפל יכול לזוז לשלב הבא

הנחת יסוד להתערבות הטיפולית: • המטופל מגיע לטיפול חסר מוטיבציה, בהתנגדות, אמביבלנטי, מבולבל ובחרדה. • מטרת ההתערבות הטיפולית היא ליצור Joining ויחסי אמון עם המטופל • זאת לשם העלאת מוטיבציה להמשך טיפול גמילה שיקומי.

במילים של מילר ורולניק • במקום לעסוק בשאלה מדוע האדם אינו רוצה לבצע שינוי מסוים, יהיה נכון יותר לבדוק מה האדם כן רוצה. • זה לא אומר התעלמות מנושא השינוי. • להיפך, זה נותן הקשר לצורך לשינוי. • לעיתים אנשים לא ישקלו אפשרות לשנות עד שלא יראו עד כמה השנוי הוא רלוונטי להשגת מטרותיהם בחיים. • ע' 19 מהדורה שנייה

כיצד עושים את זאת?

חמש שאלות לקרב את היעד המוטיבציוני למודעות המטופל(קנפר): • כיצד זה יהיה כאשר המצב ישתנה? • מה ישתלם לך בשינוי? • האם הינך מסוגל לחולל את השינוי? • מה המחיר שעליך לשלם בעקבות השינוי? • האם הינך יכול להאמין במטפל הזה ובמסגרת הטיפולית הזאת?

הראיון המוטיבציוני

עוד שנייה אחד !!!! האם שווה להמשיך לשמוע?

Advanced Behavioral Health (ABH)—a network of Connecticut substance abuse community treatment providers, Connecticut Department of Children and Families (DCF) Carroll, K.M.; Libby, B.; Sheehan, J.; and Hyland, N., 2001. Motivational interviewing to enhance treatment initiation in substance abusers: An effectiveness study. American Journal on the Addictions 10:335-339.)

As treatment sessions progressed, the rate of attendance did decrease. In most instances, the clinician who evaluated the patient was not the same one who treated the patient, and that presumably was one reason why attendance decreased. One conclusion is that everybody [involved with the client] has to be on board and exposed to the training.”

Clinical Trials Network (CTN),

הגדרתMotivational interviewing A client centered, directive method for enhancing intrinsic motivation to change by exploring and resolving ambivalence. Miller & Rollnick

אחת מהנחות היסוד במודל זה היא ששינוי צריך לבוא מהמטופל עצמו, ושה"זרעים" לשינוי טמונים באמביוולנציה שקיימת במטופל לגבי ההתנהגות הנדונה. המטרה- יצירת שינוי פנימי המוטיבציה נוצרת מהמטופל ולא מושרית עליו מבחוץ

הערה חשובה על אווירת הטיפול • הטיפול מנסה "להוציא מבפנים" את המוטיבציה. • הם מסבירים שיש מילה לטינית לחינוך : docere. • ממנה באות: דוקטור, דוקטרינה ואינדוקטרינציה. • זה אומר להעביר את הידע בצורה סמכותי. • ע' 34 מהדורה שנייה.

הערה חשובה על אווירת הטיפול • מילה אחרת בלטינית היא: ducareאשר פירושה לנקז, • לכן educareזה לתת לדברים לזרום מבפנים. • הם טוענים שהמסורת הסוקראטית מתחברת למילה השנייה וגם הגישה שהם מציעים. • ע' 34 מהדורה שנייה.

רוח השיטה... • חופש הבחירה שייך של המטופל • מקומו של המטפל: עירור והעצמת המוטיבציה הפנימית של המטופל ולא כמופקד על פתרון בעיותיו • M.I עוסקת בפתרון סוגיות מוטיבציוניות המהוות מכשול לשינוי חיובי • M.I היא way of being ולא רק טכניקה טיפולית

על פי מילר ורולניק:לב הבעיה היא האמביבלנציה

מהו האתגר • האתגר הוא יצירת אי הלימה (Discrepancy). • בין ההווה, העתיד ואיך היינו רוצים שזה יהיה. • אי ההלימה יפעיל את מנגנון הדיסוננס הקוגניטיבי ויביא ליצירה שינוי "ה-לה-פיאז'ה"

הגדרת השיטה: • We define motivational Interviewing, as a client-centered, directive method for enhancing intrinsic motivation to change by exploring and resolving ambivalence. ע' 25 מהדורה שנייה.

כאשר R פגש את A: • A מדבר על הדילמות שלו אודות השינוי. • R מקשיב ומבין "מה צריך לעשות". • R מספר ל- A כל כך. • A מתחיל להראות את הצד השני של המטבע. • R מעלה מדרגה ומנסה לשכנע בלהט. • זה מתגבר כאשר R "מבין "שיש כאן בעיה של "הכחשה" או של "התנגדות". • A מגבר את התנהגותו. • R תופס את עצמו ומשנה כיוון – מציע אפשרות אחרת. • A מתרצה ואומר כן... אבל.... • ע' 21 מהדורה שנייה

והינה עוד מחשבה מעניינת: • הגברת מוטיבציה היא תופעה בין אישית • ע' 22 מהדורה שנייה

הם מרחיקים לכת עד כדי כך שטוענים: • Client resistant behavior is a signal of dissonance in the counseling relationship • ע' 46 מהדורה שנייה בפרק על שינוי והתנגדות.

כמה סיבות להיות אמביבלנטי: • הצמדות לדפוס פתולוגי של התנהגות על חיזוקיו. • סכסוך מסוג Approach-Avoidance. • מאזן קבלת החלטה. • ערכים. • ציפיות חיוביות ושליליות. • הקשרים חברתיים. • Reactance. • שליטה פגומה.

קשורה לצורך בהענשה עצמית. נובעת מפחד מכישלון או הצלחה. קשורה ל- Reactance. מביאה לרווח משני. קשורה לתכניות מוסטרות. קשורה לקשר עם המטפל. קשורה לבעיות בסביבה. התנגדות יכולה להיות מובנת על רקע: קשורה ל”מצב האנושי” קשורה להפרעות נפשיות קשות. נובעת מחוסר נוחות. קשורה לפחד מחשיפה. נובעת מתחושת חוסר אונים. התנגדות על פי א. אליס היא אותה ההתנהגות אשר המטפל מכנה “נוגדת את הטיפול”.

מימדי השינוי: • רצון – Willing • יכולת- Able • מוכנות - Ready

עם שני מימדים ארבע אפשרויות • רצון נמוך יכולת גבוהה • רצון נמוך יכולת נמוכה • רצון גבוה יכולת גבוהה • רצון גבוה יכולת נמוכה • העובדה שהמשתנים לא רציפים ושיש משתנה המוכנות עושה את האפשרויות לאישיות ורבות

הטיפול מתבסס על התיאוריה הטראנס תיאורטית של השינוי ובמיוחד על “מעגל השינוי”

PRECONTEMPLATION בשלב זה האדם אינו סבור שיש לו בעיה כלשהי. CONTEMPLATION האדם מתחיל להכיר בכך שיש "בעיה" אך עדיין קיימות התנגדות ואמביוולנציה בעוצמה גבוהה. PREPARATION האדם מכיר בכך שיש לו בעיה ותוהה אם בכוחו לבצע שינוי.

הראיון המוטיבציוני