L'attività di laboratorio
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L'attività di laboratorio alla luce dei principi dell’Evidence- based Medicine G.Giocoli Università di Firenze 22 ottobre 2004. La prevalenza delle IVU nei bambini da 0 a 2 anni è del 5% e la diagnosi è difficile!. QUESITO

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Presentation Transcript

L'attività di laboratorio

alla luce dei principi dell’Evidence-based Medicine

G.Giocoli

Università di Firenze

22 ottobre 2004


La prevalenza delle IVU nei bambini da 0 a 2 anni è del 5% e la diagnosi è difficile!

QUESITO

“Può un esame rapido delle urine (es. multistix) confermare o escludere l’IVU in un bambino di quest’età?”

LA PROCEDURA EBM PER RISPONDERE

1. un chiaro quesito;

2. una ricerca in letteratura;

3. la valutazione critica;

4. l’applicazione nella pratica clinica.


La ricerca e la diagnosi è difficile!

bibliografica


MEDLINE e PubMed e la diagnosi è difficile!

Dal 1997 la National Library degli Stati Uniti

permette il libero accesso a MEDLINE,

di cui PubMed è la versione gratuita.

Il materiale di PubMed risale al 1950

e ammonta oggi a

oltre 15 milioni di articoli.

Ogni anno sono aggiunti

circa 500.000 riferimenti da oltre 4000 riviste

con un riassunto (se disponibile)

e, talvolta,

il collegamento alla Rivista.

introduzione dei termini

per la ricerca

selezione dei

Medical Subject Headings


FORMULARE IL QUESITO IN MODO CORRETTO e la diagnosi è difficile!

“Può un esame rapido delle urine (es. multistix) confermare o escludere un’IVU in un bambino sotto i 2 a.?”

“Accuratezza diagnostica di un esame rapido delle urine (striscetta urinaria) per un’IVU in un bambino sotto i 2 a.”

TROVARE I MESH TERMS PER:

accuratezza

diagnosi - esame delle urine su striscia

infezioni delle vie urinarie

bambini sotto i due anni


MESH TERMS e la diagnosi è difficile!

SENSITIVITY AND SPECIFICITY

Measures for assessing the results of diagnostic and screening tests. Sensitivity represents the proportion of truly diseased persons in a screened population who are identified as being diseased by the test ... Specificity is the proportion of truly nondiseased persons who are so identified by the screening test ...

INFANT, NEWBORNAn infant during the first month after birth

INFANT A child between 1 and 23 months of age

CHILD PRESCHOOLA child between the ages of 2 and 5.

CHILD A person 6 to 12 years of age


Search PubMed for: e la diagnosi è difficile!(urinary tract infections OR pyelonephritis) AND (newborn OR infant OR preschool OR child) AND diagnosis AND sensitivity and specificity

urinary tract infections OR pyelonephritis

"urinary tract infections” [MeSH Term] ORurinary tract infections [Text Word] OR"pyelonephritis"[MeSH Term] OR pyelonephritis [Text Word] AND "infant, newborn” [MeSH Term] OR newborn [Text Word] OR "infant” [MeSH Term] OR infant [Text Word] OR “child, preschool”[MeSH term] OR "child"[MeSH Term] OR child [Text Word] AND "diagnosis"[MeSH Term ] OR

305


SEARCH … e la diagnosi è difficile!

(urinary tract infections OR pyelonephritis) AND (newborn OR infant OR preschool OR child) AND diagnosis AND sensitivity and specificity

305 hits

(urinary tract infections OR pyelonephritis) AND (newborn OR infant OR preschool OR child) AND urinalysis AND sensitivity and specificity

72 hits

(urinary tract infections OR pyelonephritis) AND (newborn OR infant OR preschool OR child) AND reagent strips AND sensitivity and specificity

45 hits


L’EVIDENZA SECONDARIA e la diagnosi è difficile!

REVISIONE SISTEMATICA. Un’estesa revisione delle letteratura su un argomento specifico, di solito accompagnata da una profonda valutazione critica e da una sintesi.


ricerca dell’ e la diagnosi è difficile!

evidenza secondaria


SEARCH … (SYSTEMATIC REVIEWS) e la diagnosi è difficile!

(urinary tract infections OR pyelonephritis) AND (newborn OR infant OR preschool OR child) AND diagnosis AND sensitivity and specificity

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(urinary tract infections OR pyelonephritis) AND (newborn OR infant OR preschool OR child) AND urinalysis AND sensitivity and specificity

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(urinary tract infections OR pyelonephritis) AND (newborn OR infant OR preschool OR child) AND reagent strips AND sensitivity and specificity

1 hit


American Academy of Pediatrics - Downs SM. Technical Report: Urinary Tract Infections in febrile infants and young children.

Pediatrics 1999. 103 (4)

http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/103/4/e54

Gorelick MH, KN Shaw. Screening tests for Urinary Tract Infections in children: a meta-analysis.

Pediatrics, 1999. 104 (5): B1-B7

http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/104/5/e54


L'esame Urinary Tract Infections in febrile infants and young children.

critico


Summary ROC curves for the dipstick tests Urinary Tract Infections in febrile infants and young children.

nitrite alone

LE alone

LE and nitrite

LE or nitrite

sens 88% spec 93%

Gorelick & Shaw, Pediatrics 1999


Di un test, la tradizione privilegia qualità anonime Urinary Tract Infections in febrile infants and young children.

Caratterizza un test l’ ACCURATEZZA DIAGNOSTICA, espressa da sensibilità e da specificità, rispettivamente la capacità di discriminare i malati e i sani di una popolazione.

Di un test, la medicina basata sull’evidenza privilegia l’utilità per il singolo paziente

Caratterizza un test l’ UTILITÀ DIAGNOSTICA, espressa dai valori predittivi, le probabilità che un risultato corrisponda realmente alla presenza o all’assenza della malattia nel paziente che interessa.


Evoluzione nel modo di esprimere l’accuratezza Urinary Tract Infections in febrile infants and young children.

The overall sensitivity, specificity, and positive and negative predictive values for the BDProbeTec ET assay were 90.3, 96.9, 78.3, and 98.9%, respectively. Rusch, Diagn Microb Inf Dis 2004

Based ona 36% prevalence of infection, the sensitivity, specificity, and positive and negative predictive values of multiplex PCR analyses were 87, 96, 94, and 93%, respectively. Stellrecht, JCM 2004

A plasma soluble TREM-1 level higher than 60 ng/mL was more accurate than any other clinical or laboratory finding for indicating infection (sensitivity, 96% [95% CI, 92% to 100%]; specificity, 89% [CI, 82% to 95%]; positive likelihood ratio, 8.6 [CI, 3.8 to 21.5]; negative likelihood ratio, 0.04 [CI, 0.01 to 0.2]).Gibot, AIM 2004


I Likelihood ratio (LR) servono a calcolare i valori predittivi a qualsiasi prevalenza


L’ACCURATEZZA DI UN TEST VALUTATA CON UNA TABELLA 2X2 predittivi a qualsiasi prevalenza

PARAMETRI DERIVATI sensibilità, specificità, valori predittivi, LR


STIMA DELL’ACCURATEZZA DI UN TEST predittivi a qualsiasi prevalenza

La

Tabella

2x2

Parametri derivati (accuratezza del test)

(440/500) x 100 = 88%

Sensibilità

Specificità

(465/500) x 100 = 93%


STIMA DELL’UTILITÀ DI UN TEST predittivi a qualsiasi prevalenza

La

Tabella

2x2

Parametri derivati (utilità del test)

(440/475) x 100 = 93%

Valore predittivo positivo

(465/525) x 100 = 89%

Valore predittivo negativo


Gli effetti della prevalenza sui parametri derivati

Prevalenza = 0.50

Prevalenza = 0.05


Indici indipendenti dalla prevalenza I Likelihood ratio

LR(+) = %Veri positivi / % Falsi positivi LR(-) = %Falsi negativi / % Veri negativi

LR (-) = 0.12/0.93 = 0.13

LR(+) = sensibilità / (1- specificità) LR(-) = (1-sensibilità) / specificità


L’EBM utilizza per la diagnosi la logica bayesiana

Il valore predittivo di un test deriva dall’interreazione di due variabili ...

la prevalenza di malattia (prob. pre-test)

l’accuratezza diagnostica del test (likelihood ratio)

le previsioni del clinico, modificate dai risultati di un test, divengono probabilità post-test o valori predittivi


Dalle probabilità pre-test alle probabilità post-test logica bayesiana

Test a striscia per le urine:

sensibilità 88% specificità 93% LR(+) 12.6 LR(-) 0.13

LR(-) 0.13

LR(+) 12.5


Riconoscimento di bambine a rischio di IVU logica bayesiana

1151 bambine febbrili; 56 IVU; prevalenza 5%

Gorelick, et al. 2003


Striscetta: nitriti O LE (sens 0.88 spec 0.93) logica bayesiana

Con il nomogramma di Fagan è possibile valutare le prestazioni di un test applicando il teorema di Bayes.

Qui sono calcolati i valori predittivi che corrispondono a diverse probabilità a priori.

Ne risulta l’indicazione di quando è possibile prendere una decisione senza fare l’urocoltura e quando invece l’urocoltura è indispensabile.

LR(-) 0.13

5

4

3

LR(+) 12.5

2

1

no test no treat

test (culture) & treat

no test, get on with treatment


Utilizziamo i dati nella pratica clinica logica bayesiana

Vogliamo fare

un CAT ?


University of Michigan Evidence-Based Pediatrics Web Site logica bayesiana

Diagnosis of B. pertussis

All Negative DFA Tests Should Be Followed By Culture For the

Question

A 2-y boy with recent onset cough, rhinorrhea, questionable sick exposure, presents to my clinic. A DFA test is sent off and comes back negative. Consideration is given as to whether or not to send off a culture specimen.

Summary of Key Evidence Clinical Bottom Lines

1. According to the available evidence the sensitivity of DFA when compared to culture of B.pertussis is  68.5%. Therefore a negative DFA test should always be followed up with a culture specimen.

2. The specificity of DFA is 100%. Therefore a positive DFA result should prompt one to treat.


CAT: SOSPETTA IVU IN BAMBINE FEBBRILI TRA 0 E 2 ANNI logica bayesiana

IL PUNTO

Con un test a striscia di sens 0.88 e spec 0.93 (LR 12.6, LR- 0.13) è possibile escludere o confermare l’IVU in base alle probabilità a priori di malattia

PROVE DI EFFICACIA

In due revisione sistematiche sono stati selezionati studi sull’uso del test a striscia per la diagnosi rapida di IVU in bambine da 0 a 2 a. Gold standard: coltura delle urine. L’evidenza è basata su risultati di procedure in parte o totalmente validate secondo i requisiti EBM

Le indicazioni sono valide se l’efficacia del test è validata in loco e l’efficienza è assicurata con un adeguato programma di addestramento. Sembra attualmente difficile assicurare tali requisiti nella pratica medica di base.

Validità del CAT: 31.12.2002


Ma la storia continua ... logica bayesiana

The urine dipstick useful to rule out infections A meta-analysis of the accuracy

BMC Urology, 2004. 4: 4-18

http://www.biomedcentral.com/1471-2490/4/4


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