10 anni di ricostruzione legamento crociato anteriore con legamento sintetico lars
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Sabato 3 Marzo 2012 Aci Sant ’ Antonio-Osteobiotech Catania. 10 anni di ricostruzione Legamento Crociato Anteriore con legamento sintetico LARS. Antonelli S .*, Mancini D.° *Clinica Luccioni – Potenza °Università di Napoli “Federico II”. Graft ideale.

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10 anni di ricostruzione Legamento Crociato Anteriore con legamento sintetico LARS

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Presentation Transcript


Sabato 3 Marzo 2012

Aci Sant’Antonio-Osteobiotech

Catania

10 anni di ricostruzione Legamento Crociato Anteriore con legamento sintetico LARS

Antonelli S.*, Mancini D.°

*Clinica Luccioni – Potenza

°Università di Napoli “Federico II”


Graft ideale

  • Resistenza meccanica vicina all’ LCA nativo

  • Integrazione ottimale

  • Ripristino biomeccanica e propriocezione

  • Tempi di recupero più rapidi

  • Assenza di morbidità legata al prelievo

  • Tecnica quanto più riproducibile possibile

  • Costi contenuti


LARS I generazione Anni’80

Rotture precoci

Esperienze

disastrose

Sinoviti


CAUSE DI FALLIMENTO

  • RESISTENZA INSUFFICIENTE: rotture precoci e medio termine, allentamenti

  • Elasticità e resistenza insufficiente alla trazione in continuo : dovuto alla scelta del materiale

  • -Alla deformazione : perché tessiti o a maglia

  • -Alla flessione trazione rotazione : dovuto a attriti tra le fibre

  • -Tecnica approssimativa

  • BIOCOMPATIBILITA’ ALEATORIA : sinoviti acute con eliminazionie croniche

  • -Desensimaggio parziale (eliminazione insufficiente dei grassi di ensimaggio citotossici).

  • -Microporosità insufficiente (50 micron)

  • TECNICA APPROSSIMATIVA : fallimenti meccanici e biologici

  • -Isometria approssimativa (artrotomia)

  • Conflitti con la gola

  • Angoli killer

  • Tensione eccessiva (attrito sulla cartilagine)

  • Non utilizzo del residuo di LCA (apporto di cellule, vasi, fattori di

  • crescita) colonizzazione fibroblastica parziale o nulla.


LARS II generazione Anni 2000

  • Poliestere tereftalato (PET) ad alta tenacità

  • Variabile dimensione e numero delle fibre (sesso, verso, peso)

  • Segmento attivo intrarticolare è composto di fibre longitudinali parallele ed orientate in modo da riprodurre la direzione delle fibre anatomiche

  • Variabilità della resistenza alla trazione in base al numero di fibre (80-100-1200)

Fibre

intrarticolari

libere

Fibre intrecciate


  • Microporosità aumentata 400μ

  • Migliorati i materiali

  • Diversa organizzazione tissutale

  • Fibre libere intra-articolari

  • Elevata purificazione

  • Tecnica più precisa

↑ Durata

↑ Resistenza

↑ Tecnica

↑Biocompatibilità

favorisce la

crescita di

Tessuto

biologico


Vantaggi dei legamenti sintetici

  • Nessun prelievo con relative complicanze

  • Rispetto dell’ osso e dei tessuti molli

  • Nessun indebolimento del ginocchio

  • Velocità di esecuzione

  • Ridotto dolore nel postoperatorio

  • Riabilitazione precoce

  • Rapido recupero delle attività sportive e lavorative

  • Possibili ricostruzioni multiple

  • Migliore cosmesi


13èmes Journèes Lyonnaises de Chirurgie du Genou“Le Genou et le sport”Lyon 2008

“Influence of the number of Harmstring harvested ACL Graft”

Isokynetic Evaluation

Dejour et al.

Valutazione del deficit funzionale in seguito a prelievo tendineo

Tutte le strutture del ginocchio sono in equilibrio biomeccanico!!!


LARS: attuali indicazioni

  • Età > 30 anni

  • Individui motivati

  • Rotture parziali (Augmentation)

  • Sportivi di livello medio-alto

  • Necessitano di un recupero veloce (lavoro o sport)

  • Casi in cui non è possibile prelevare tendini (revisioni)


Esperienza personale

  • Utilizzo dal 2001

  • Tecnica personale

  • Bassissima % fallimento

  • Circa 1.700 legamenti impiantati


Punti fermi

  • Conservazione anatomia

  • Assenza di deficit muscolari

  • Assenza complicazioni legate al prelievo

  • Nessun dolore anteriore

  • Nessun ematoma

No autografts

  • Recupero rapido

  • Pieno recupero in 40-60gg

  • Revisioni più “gestibili”

  • Nessun ulteriore prelievo

  • Facile disponibilità


Punti fermi

Conservazione del residuo

Preservazione dei sistemi propiocettivi

Nessun limite di età

Bassissima frequenza di complicanze

Possbilità di revisione


Punti fermi

Biointegrazione

  • “Tutor” for fibroblastic recolonization

  • IntraArticular Scaffold

  • “Ligamentization process is still

  • poorly understood in the human knee”

  • Claes,Verdonk et al.:Am J Sports Med. 2011 Nov;39

  • “A tendon never will become a ligament”

  • Clancy’81,Shino’84,Curtis’85,Holden’88,Oakes’93


Punti fermi

Angolazione variabile dei tunnel

Variiabilità del posizionamento dei tunnel

  • Rispetto dell’anatomia individuale

  • Chirurgia basata sul paziente

Mininvasività

Riduzione tempo operatorio

Procedura artroscopica

Risultati estetici migliori


Accurata Notch-Plasty


Tunnel tibiale


Tunnel femorale


Posizionamento


Fissazione

  • Viti ad interferenza

  • Titanio

8x30

9x30

  • Riassorbibili

  • Cambre


Conservazione del residuo


PRESERVAZIONE DEL MONCONE

  • Favorire apporto di elementi riparativi nella parte prossimale

  • “LIGAMENTIZZAZIONE”→ fibroblasti intrinseci

  • Conservare la propiocezione


LCA organo sensoriale

Numerosi recettori neuronali

Propiocezione

Azione contrazione

volontaria massimale

Aggiornamento

programma muscolare

Interazione con

muscolatura circostante

Non è possibile ripristinare biologia, neuromorfologia e la biomeccanica


Classificazione del residuo

Maeda et al.:Vol 27, No 9 (September), 2011


Integrazione del graft


Post Operatorio

2 mesi dall’intervento


Procedura artroscopica

Antero Lateral Capsular LegamentReconstruction


Mininvasività

45gg dall’intervento


Lesioni legamentose multiple

LCA+LCP


Controlli

  • Effettuare una valutazione clinica

  • Valutare la soddisfazione e la ripresa dell’attività sportiva

  • Valutare la biocompatibilità

  • Estendere le indicazioni?


30 pz. Esaminati

30 pazienti maschi

Età media: 31 anni (23-36)

Follow-up medio 75 ± 13 mesi

Valutazione clinica: IKDC 2000; Lysholm; VAS;

Valutazione bio-meccanica: KT1000; GnRb


  • Lesioni Associate

  • Meniscomediale: 13

  • Meniscolaterale: 7

  • Lesionicondrali I-III : CFE 12; CFI 6; Troclea 2; Rotula 5

  • Legamentocollaterale: LCI 2 LCE 0

  • Viti in titanio Cambra distale 2 casi

  • 1 FALLIMENTO DOCUMENTATO


Biopsie

  • 2 Casi in corso di second-look

  • Tessuto connettivo fibroso con collagene di tipo I - III

  • Vasi orientati lungo l’asse del legamento

  • Nessuna reazione infiammatoria o detriti


Riabilitazione post-operatoria

  • Tutore articolato per 21 giorni rimosso durante la riabilitazione

  • Carico protetto immediato per 7 gg e poi libero se tollerato

  • Mobilizzazione progressiva e completa in 10-15 gg

  • Esercizi isometrico per il quadricipite da subito

  • a 20 giorni: esercizi propriocettivi

  • a 40 giorni esercizi isocinetici

  • a 40 – 60 giorni: corsa

  • a 60 - 90 giorni: ritorno all’attività sportiva

In assenza di lesioni condrali 3°- 4° grado


Risultati

  • Soddisfazione

  • Molto soddisfatti: 24/30 - 80%

  • Moderatamente soddisfatti: 5/30 – 17%

  • Insoddisfatti: 1/30 – 3%

  • V.A.S. (1-10)

  • 0-1: 23/30 - 77%

  • 2-3: 6/30 – 20%

  • >3: 1/30 – 3%


Risultati


Risultati

  • TEMPO DI RIPRESA: 63 ± 19 giorni

  • Stesso livello: 25/30 - 83%

  • Livello inferiore : 5/30 – 17%

  • Punteggio complessivo: 84.9 ± 3.12

Lysholm

IKDC


KT-1000


GnRb

Valutazione computerizzata della lassità articolare


Risultati

VALUTAZIONE CLINICA E STABILOMETRICA

  • Evidente soddisfazione dei pazienti motivati

  • Buoni – eccellenti risultati in alta % di casi

  • Ritorno rapido alle attività sportive

  • Nessun dolore

  • Stabilità soddisfacente mantenuta nel tempo

  • Assenza di sinoviti dovute a detriti

  • Buon recupero della forza muscolare

ISTOLOGIA

Crescita fibroblastica omogenea

Buona funzione cellulare e organizzazione tissutale

Espressione di collagene tipo I-III


Legamenti sintetici

Anni 80: Prima generazione

FALLIMENTO

Anni 2000: Seconda generazione

AFFERMAZIONE


Legamento

biomimetico-bioattivo

Xenograft

Artelon


Legamento biomimetico-bioattivo

  • Polimero bioattivo addizionato al poliestere

  • Realizzato con processi di ozonizzazione e variazioni termiche

  • Gruppi sodio-sulfonato che mima l’eparin solfato

  • Meccanismo chiave-serratura con sistema immunitario

I fibroblasti aderiscono al poliestere come a una matrice

Produzione di collagene di tipo I e III

nelle stesse proporzioni e nello stesso orientamento dell’LCA naturale


  • Studio Umano fase 1

  • 2 casi di chirurgia sperimentale propedeutica all’apprendimento della tecnica chirurgica (G. Cerulli – SIOT 2010)

  • Verificare la tollerabilità del graft nel corpo umano

  • Valutazione artroscopica:

  • 3 settimane: buona risposta dell’ambiente articolare con completa copertura dell’innesto da parte della sinovia

  • 19 mesi: tessuto resistente ben vascolarizzato e omogeneo

COMPLETA BIOCOMPATIBILITA’!


Conclusioni

  • Non esiste oggi un graft ottimale che possa riprodurre il LCA

  • La ricostruzione con tendine biologico rimane la 1^ scelta

  • La nuova generazione di legamenti sintetici è molto sicura

  • I follow-up a medio – lungo termine sono promettenti

  • In attesa di ulteriori sviluppi usati in pazienti selezionati

  • Il futuro potrebbe essere rappresentato dal graft biomimetico

  • Deve rappresentare una alternativa agli auto- e allo- graft


“Is well implanted in patient older than 65 years, sedentary and affected by primary coxarthrosis”

Sir John Charney 70’s

www.saverioantonelli.it


Grazie per l’attenzione

www.saverioantonelli.it


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