Rapport de la commission Couty :

1. Quelle politique pour la psychiatrie dans la loi HPST ? Rapport de la commission Couty : mars 2009

2. Contexte: une nouvelle réforme de l’organisation sanitaire • 1ère étape: le projet de loi portant réforme de l’Hôpital et relatif aux Patients, à la Santé et aux Territoires (HPST) • Adopté en conseil des ministres le 22 octobre 2008, adopté par l’Assemblée Nationale le 18 mars 2009, examiné par le Sénat 12 mai • Pour la psychiatrie : commission Couty, installée le 7-07-08 • Chargée de donner un cadre aux missions et organisation de la psychiatrie et de la santé mentale en perspective des réformes de planification sanitaire • + de 140 personnes auditionnées pendant 2 mois • Rapport présenté le 29 janvier, aucune séance de restitution préalable auprès des membres de la commission mars 2009

3. Réforme de l’organisation sanitaire • Pour la psychiatrie: • annonce d’un projet de loi sur la psychiatrie et la santé mentale, (R. Bachelot, 29-01, audition commission des affaires sociales), prévu pour printemps 2009 • 2 volets: • Un volet « missions et organisation de la santé mentale et de la psychiatrie» : rapport Couty • Un volet « réforme de la loi du 27 juin 90 », déjà annoncé par N. Sarkozy après St Egrève mars 2009

4. Les raisons de la réforme ? • Exposé des motifs de la loi HPST • Un problème d’accès aux soins • Expliqué par une insuffisance de coordination et une inégalité de répartition des professionnels • Condition de la réussite : une gestion par un acteur unique régional et transversal (sanitaire et médico-social) → Une loi d’organisation territoriale sanitaire et médico-sociale → Centrée sur un renforcement du contrôle de gestion pour résoudre une coordination insuffisante • Pour la commission Couty • Prévalence ↑↑ des maladies mentales : « charge de morbidité » • Tenir compte de la création des ARS, nouvelle organisation territoriale des ES et gouvernance hospitalière • Nécessité d’une loi pour « engager une politique pour la santé mentale et pour la psychiatrie » →Une loi spécifique pour la santé mentale qui derrière les préoccupations de santé publique doit réduire le coût pour la collectivité en faisant adopter à la psychiatrie les principes de la loi HPST mars 2009

5. Le rapport de la commission Couty • Etablit 26 recommandations selon des « axes forts » • Rédigées selon 3 parties • Le « sens de l’action »: une politique dite novatrice de santé mentale • Avec 3 principes • La psychiatrie dans la santé mentale • Renforcer le rôle des malades et usagers aux côtés des professionnels • Généraliser l’évaluation à la santé mentale • Organisation territoriale de la santé mentale • Organisation en 3 niveaux • Niveau de proximité au sein du territoire de santé : le secteur psychiatrique en collaboration avec élus, social, médico-social • Niveau territorial d’hospitalisation • Niveau régional et interrégional d’expertise et spécialisation • Les conditions de la réussite • Compétences, formation, recherche, surveillance sanitaire, prévention, promotion mars 2009

6. Les recommandations • Les 3 premières recommandations visent à renforcer le rôle des usagers et familles: • Etendre la représentation institutionnelle des usagers à tous les niveaux des instances du système de soins • au niveau national (CNCPH, CNSA, concertation pour la mise en œuvre des politiques de santé mentale) • au niveau régional (conférence régionale et instances territoriales de santé, ARS) • au niveau départemental (CDCPH, MDPH, commission départementale des droits et de l’autonomie) • au sein des conseils locaux de santé mentale • établissements de santé disposant de services de psychiatrie (création de «bureau des usagers » au sein des ES) • Accélérer le développement des GEM mars 2009

7. Recommandations • Les 4e et 5e recommandations mettent fin à la politique de sectorisation • Une organisation graduée des soins psychiatriques et de la santé mentale définie réglementairement qui doit : • Redéfinir, en conséquence, les missions du secteur au niveau de proximité extra hospitalier comme acteur déterminant, mais non exclusif, du soin psychiatrique → le secteur est exclusivement extrahospitalier → c’est l’organisation sanitaire qui en définit les missions • Mettre en place sous la responsabilité des ARS des groupements locaux de coordination pour la santé mentale et créer au sein des GLC un conseil local pour la santé mentale → création d’un outil de coordination de santé mentale extrahospitalier qui englobe la psychiatrie sous contrôle des ARS • 8e recommandation : accélérer la mise en place de la VAP en vue d’une généralisation pour 2010-2011, et dans l’attente assurer une bonne traçabilité des financements des activités de psychiatrie mars 2009

8. Recommandations • Les problèmes des soins en prison tiennent dans une seule 9e recommandation : • renforcer la coordination entre le ministère de la santé et le ministère de la justice • 11e recommandation : préparer une nouvelle répartition des tâches, des champs de compétence et des responsabilités : • Expérimenter des coopérations entre les psychiatres et les infirmiers spécialisés en santé mentale, et entre les psychiatres et les psychologues → une délégation de compétence qui n’est pas dite, sur le principe de la santé mentale et pas de la psychiatrie mars 2009

9. Recommandations • Des recommandations sur la formation qui renforcent le passage de la psychiatrie vers la santé mentale : • Mesures incitatives fortes afin que les généralistes s’engagent dans les GLC pour la santé mentale • formation continue, conditions d’exercice, rémunération mixte, possibilité de vacations revalorisées à l’hôpital et dans le secteur, voire possibilité d’exercice à temps partiel au sein des GLC • Création d’un diplôme d’infirmier spécialisé en psychiatrie et santé mentale • master professionnel de spécialisation dans le cadre de la réforme LMD • Ouvrir des postes dans les équipes hospitalières pour les professions faiblement représentées ou absentes • équipes pluridisciplinaires d'évaluation du handicap psychique mars 2009

10. Recommandations • Développer la recherche en santé mentale • sciences sociales et sciences humaines aux côtés et en lien avec les neurosciences • développer la recherche en épidémiologie et notamment la recherche évaluative • Lutte contre les discriminations et la stigmatisation de la psychiatrie, des malades et des handicapés psychiques • annoncé comme le nouvel objectif prioritaire national de santé publique. • viser prioritairement le regard sur les psychoses chroniques et les schizophrènes → contredit par le discours d’Antony (« un schizophrène est, avant toute autre considération, une personne malade ») mars 2009

11. Recommandations • La pédopsychiatrie tient dans 3 recommandations : • La mise en place d’unités mobiles de psychiatrie périnatale intersectorielles au sein des GLC de santé mentale • Evaluation des pratiques et du fonctionnement des «maisons des adolescents» • éventuelle généralisation de ces structures au niveau territorial • Stratégie globale et opérationnelle pour la prévention de la santé mentale en milieu scolaire et universitaire • élaborée au niveau du ministère de l’éducation nationale en lien étroit avec le ministère de la santé mars 2009

12. Une politique novatrice de la santé mentale selon le rapport Couty • Au nom de 3 principes : • La psychiatrie dans la santé mentale • une spécialité médicale avec des spécificités : malades sans conscience de leurs maladies, troubles à l’ordre public • Nécessité d’une organisation de l’offre de santé pour le concept de «prise en charge Secure » • Le rôle renforcé des usagers leur donne des missions : • des « missions pour les usagers » dans les ES: le bureau des usagers • L’évaluation est une culture • l’étendre aux structures extra hospitalières mars 2009

13. La nouvelle organisation est territoriale et centrée sur une continuité de prise en charge • Argumentée par : • Difficultés rencontrées par les familles pour identifier les structures et les responsabilités • Evènements dramatiques récents • Nécessité d’accroître la capacité de la psychiatrie à garder le contact avec les patients • désignation d’un responsable du suivi individuel de chaque patient et le développement d’une pratique de la visite à domicile. → Continuité des «prises en charge » remplace continuité des soins → De l’accessibilité aux soins pour le patient (politique de secteur) à une responsabilité des soignants engagée pour garder le contact avec les patients → Fractionnement de la discipline psychiatrique: un dispositif de santé mentale mars 2009

14. L’organisation sanitaire territoriale graduée en 3 niveaux • Niveau de proximité : une politique locale de santé mentale organisée par groupements locaux de coordination de santé mentale • GLC: groupement d’intérêt public, réseau : CMP, structures extra-hospitalières, libéraux, généralistes, médico-sociales, collectivités locales • Comprend directeur de GLC, coordonateur de réseau, un référent pour chaque patient/famille • L’échelle d’intervention est définie par les ARS, sur territoire du secteur (pédopsy et adultes) • Contrat d’objectifs et de moyens avec ARS • Répartition financière entre ES, collectivités territoriales et privé: texte législatif à prévoir • Conseils locaux de santé mentale : organes de contrôle • Niveau 2 • Hospitalisations (public-privé, urgences, HAD) • Organisation en lien avec celle des soins somatiques, territoires de santé • Contractualisation avec GLC pour l’accueil des patients • Niveau 3 d’expertise, recherche, structure spécialisées mars 2009

15. Au total : le rapport Couty propose une réorganisation de la psychiatrie pour qu’elle s’adapte à la loi HPST • Les principes de la loi HPST sont respectés • Coopération public-privé, contrats de missions de service public pour établissements privés • GLC: réseau public privé • Stages de formation possible dans le privé • Contrats santé-solidarité en GLC (pour généralistes et spécialistes) • Coopération entre établissements (CHT, GCS) • GLC regroupe extrahospitalier → hospitalisations selon organisation territoriale (somatique) • Hospitalisation publique et privée contractualisée avec les GLC • Renforcement du pilotage régional (ARS) • CPOM entre ARS et établissements • Contrats entre ARS et GLC (décliné selon une hiérarchie: directeur GLC, président conseil local de santé mentale) • Echelle géographique des GLC fixée par ARS • Evaluation généralisée • GEM, structures extra-hospitalières mars 2009

16. Conséquences: • Un secteur « rénové » pour disparaître • Coupé de l’hospitalisation (nécessité de contractualiser pour l’accueil des patients) • Simple dispositif de la politique de santé mentale locale au sein des GLC dont les missions sont définies par l’organisation extrahospitalière (« contribue » seulement à la coordination) • Réduit à être une unité de mesure géographique de l’organisation locale de santé mentale, fixée par ARS • Réduit à être un dispositif de prise en charge extrahospitalier coordonné avec le social, médico-social • La réduction sélective des dépenses est appliquée à la psychiatrie • Hospitalisation en psychiatrie : regroupe public privé, rejoint l’organisation territoriale générale (T2A /VAP) • Soins ambulatoires en psychiatrie soumis à répartition financière dans les GLC (ARS avec enveloppe fongible asymétrique, rôles des collectivités territoriales) mars 2009

17. Psychiatrie comme activité de santé mentale : fin de la psychiatrie comme discipline • Continuité de prise en charge /discontinuité des soins • Généralisation de l’évaluation des pratiques > qualité des soins • Problèmes de démographie réglés par la coopération entre professionnels, transfert de compétences de santé mentale, expérimentation de fonctionnement d’équipes visant à compenser un défaut d’attractivité • Une psychiatrie de spécialisation sécuritaire • Evènements dramatiques récents cités comme arguments de la réorganisation territoriale de la psychiatrie • Définie comme une discipline médicale dont les spécificités sont: patients sans conscience de leurs maladies, troubles à l’ordre public • Désignation d’un responsable de suivi pour chaque patient dans les GLC • Concept de prise en charge “secure” → Engage quelle réforme de la loi 90 ? (2e volet de la future loi pour la psychiatrie et la santé mentale) mars 2009