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MONITOR AGE HEMODYNAMIQUE. D. Tagan Division des soins intensifs médicaux Hôpital Riviera Site du Samaritain Mars 200 3. PLAN. Cathétérisme artériel pulmonaire pressions débit morphologie des tracés syndromes hémodynamiques Mesure de la pression veineuse centrale
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MONITORAGE HEMODYNAMIQUE D. TaganDivision des soins intensifs médicaux Hôpital RivieraSite du Samaritain Mars 2003
PLAN • Cathétérisme artériel pulmonaire • pressions • débit • morphologie des tracés • syndromes hémodynamiques • Mesure de la pression veineuse centrale • problème avec les drum-caths • Mesure de la pression artérielle systémique • non-invasive • invasive
CATHETERISME ARTERIEL PULMONAIRE • Technique dans la tourmente depuis plusieurs années • Une incertitudeRapports risque-bénéfice et coût-bénéfice pas établi • existe pas d ’étude randomisées • Une certitudeUtilisation suboptimale par banalisation et manque de connaissance. • Iberti et al. JAMA 1990; 264: 2928-32 • Gnaegi et al. Crit Care Med 1997; 25: 213-220 • Une nécessité • si on utilise la technique donner des cours réguliers dans les unités et faire des contrôles de qualité
BUTS • Connaître les précautions élémentaires • Durant la pose et le monitorage • Obtenir des mesures fiables • Connaissances des principes de mesures et de la technique • Pièges féquemment rencontrés • Bases de l'interprétation des valeurs hémodynamiques • Principaux "syndromes hémodynamiques"
Cathéters spéciaux • Mesure continue de la saturation en oxygène du sang veineux mêlé • Mesure du débit cardiaque en continu • Entraînement électrosystolique ventriculaire ou auriculaire-ventriculaire • Avec une deuxième voie proximale pour la perfusion de solutés • Pose par voie fémorale (S tip) • A fonctions combinées
Matériel supplémentaire • Introducteur à valve avec manchon de protection • facilite les repositionnements (<72h) • pas de maintien d'un introducteur en l'absence du cathéter, en raison du risque d'embolie gazeuse et de perforation vasculaire. • Matériel pour la mesure des pressions • circuit avec un système de rinçage, continu lent et discontinu rapide, avec de l'héparine. • Module de mesure du débit cardiaque • avec affichage de la courbe de thermodilution.
Précautions élémentaires • ECG avant la pose pour dépister un trouble de conduction • Asepsie chirurgicale impérative. • Chez le patient conscient, anesthésie locale des zones de ponction et de fixation du cathéter à la peau. • Contrôle RX nécessaire après la pose. Lancet, mai 2000
Mesure des pressionZéro de référence (1/2) Can J Cardiol 2000; 86: 121-124
Mesure des pressionZéro de référence (2/2) • Faire le zéro • en ouvrant à l'atmosphère l'interface air/eau du capteur et en faisant mémoriser par le moniteur, comme étant égale à zéro, la pression enregistrée.
Mesure des pressionsPrécautions (1/4) • Mesure à l ’état stable • attendre la fin d ’un remplissage • attendre stabilisation après changement de traitement • Mesure en fin d'expiration • permet de s'affranchir des modifications de pression engendrées par les variations de pression intra-thoracique • "geler" les tracés et déterminer graphiquement les valeurs télé-expiratoires des pressions.
Mesure des pressionsPrécautions (2/4) Ventilation spontanéeCompliance pulm. normale PAPO * * Ventilation spontanéeCompliance pulm. augmentée Ventilation mécaniquePas d'effort inspiratoire * Ventilation mécaniqueGrands efforts inspiratoires * Ventilation mécaniqueEffet de la PEEP *
Mesure des pressionsPAPO et underwedge 80 Occlusion incomplète 60 37 40 20 0 90 60 30 PAPO 13 0
Mesure des pressionsCondition de validité de la PAPO • Gonflement et de dégonflement du ballonnet courbes de PAPO et de PAP respectivement • Morphologie de la courbe de PAPO deux accidents caractéristiques "a" et "v"; • PAPO moyenne < ou = PAP diastolique (sauf s'il existe une onde "v" ample) • Sang prélevé à l'extrémité distale, ballonnet gonflé saturé à 100 % en oxygène.
Mesure du débit cardiaque(1/5)Thermodilution Injection d ’un volume connu à une température connue. Calcul par l'équation de Stewart-Hamilton: Q = V1 (TB-T1)K1K2 / TB(t)dt Q = débit cardiaqueV1 = volume de l'injectatTB = température du sangK1 = densité de l'injectatK2 = constante de calculTB (t)dt = intégration de la surface sous la courbe des variations de température du sang en fonction du temps par le calculateur
Mesure du débit cardiaque(2/4)Technique • Nature de l'injectat • glucose 5 % (NaCl 0.9 sous-estimation du DC de 2 %). • Durée et qualité de l'injection • < 4 secondes. • contrôle de qualité = courbe de thermodilution.
Mesure du débit cardiaque (4/5)Technique • Volume de l'injectat • grands volumes (10 mL chez l'adulte) accroît le rapport signal/bruit • Système d ’injection • système clos les risques infectieux. • Température de l'injectat • liquide à température ambiante • liquide refroidi (hypothermie, haut débit ou température ambiante excessive)
Mesure du débit cardiaque (5/5)Technique • Temps de la mesure • variation du débit cardiaque au cours du cycle ventilatoire, tout particulièrement chez les patients en ventilation mécanique. • injection à temps aléatoire (fréquence ventilatoire élevée) et à temps déterminé (fréquence ventilatoire < 12). • Nombre de mesures • moyenne de 3 à 5 mesures consécutives • Limites de la méthode • shunt intracardiaque gauche-droit • insuffisance tricuspide sévère • instabilité de la température de base dans l'artère pulmonaire
Mesure du débit cardiaque (5/5)Technique • Temps de la mesure • variation du débit cardiaque au cours du cycle ventilatoire, tout particulièrement chez les patients en ventilation mécanique. • injection à temps aléatoire (fréquence ventilatoire élevée) et à temps déterminé (fréquence ventilatoire < 12). • Nombre de mesures • moyenne de 3 à 5 mesures consécutives • Limites de la méthode • shunt intracardiaque gauche-droit • insuffisance tricuspide sévère • instabilité de la température de base dans l'artère pulmonaire
Nombre de chiffre après la virgule • Pressions: « 15 » • DC et IC: « 4.5 » • VS et IS: « 30 » • RVS et RVP: « 655 » • PO2: « 70 » • SO2: « 90.3 » • D(a-v)O2: « 3.5 » • DO2: « 830 » • VO2: « 175 »Montre que l ’on connaît la précision de la mesure.
Interprétation des valeurs de pressionPOD Assimilée à la pression de remplissage du ventricule droit. • Causes d'augmentation • hypervolémie • dysfonction du VD (infarctus, péricardite constrictive, tamponnade) • Autres causes: pression intrathoracique positive, valvulopathie tricuspide, masse intracardiaque… • Causes d'abaissement • hypovolémie vraie ou relative (augmentation de la capacité du système vasculaire par vasoplégie) • Autres cause: pression intrathoraciquenégative Cave: POD basse (< 6 mmHg) n'indique pas forcément une expansion volémique,si les autres paramètres cliniques et hémodynamiques sont normaux. POD haute (> 12-15 mmHg) ne contre-indique pas forcément une expansion volémique.
Interprétation des valeurs de pressionPression artérielle pulmonaire d'occlusion (PAPO) • Estimation de: • la précharge • - PAPO élevée . dysfonction diastolique ou systolique ventriculaire gauche . hypervolémie • - PAPO basse . hypovolémie vraie ou relative • la pression hydrostatique effective régnant dans les capillaires pulmonaires • - évaluation du risque d'œdème pulmonaire
Interprétation des valeurs de pressionPAPO • Pas de valeurs normales dans l'absolu, mais valeurs normales, hautes ou basses selon le contexte. • Considérer l'évolution des valeurs lors des actions thérapeutiques . remplissage . utilisation d'inotropes ou de médicaments vasoactifs
Interprétation des valeurs de pressionPAPO PAPO Pression capillaire -ischémie-cardiopathie dilatée Précharge
Interprétation des valeurs de pressionPAPO et interférence de la PEEP Mesures en fin d'expiration! P mes P pleur P alv P atm = réf. P transmurale =P mes - P pleur C poumon P pleur = P alv x C poumon + C thorax
Interprétation des valeurs de pressionPAPO et interférence de la PEEP Conditions normales C pulmonaire et C thoracique = env. 0.2 l/cm/H20P pleur / P alv = 0.5 Compliance pulmonaire abaissée (SDRA)P pleur / P alv < 0.5PEEPe < 10 cm H2O pas de correctionPEEPe > 10 cm H2O soustraire 2 mmHg pour chaque 5 cm H2O de PEEP additionnelle Compliance pulmonaire normale ou augmentée (BPCO)P pleur / P alv > ou = 0.5Se méfier de la PEEP intrinsèque qui doit être mesurée pour interpréter les valeurs hémodynamiques
Interprétation des valeurs de pressionPAPO et interférence de la PEEP Nadir PAPOEstimation de la pression de remplissage du VG lors de ventilation avec PEEP valeur la plus basse de la PAPO obtenue 2 à 3 secondes après le débranchement du ventilateur
Interprétation des valeurs de pressionPression artérielle pulmonaire Distinguer l'hypertension artérielle précapillaire et post-capillaire • HTP précapillaire (augmentation des résistances pulmonaire) • Embolie pulmonaire • SDRA • RVP augmentées, gradient précapillaire (PAPd-PAPO) • HTP postcapillaire (augmentation de la pression de l'oreillette G) • Insuffisance cardiaque gauche • RVP normales, gradient précapillaire N
Interprétation des valeurs de pressionPression artérielle pulmonaire Pas très utile pour le diagnosticd ’embolie pulmonaire Safran D et al. Ed Réanimation et médecine d ’urgence, 1981.
Interprétation des courbes de pressionOnde V • PAPO: onde v
Interprétation des courbes de pressionOnde V • PAPO: onde v • PAP: dicrotisme haut situé
Ballongonflé Ballondégonflé systolique Onde V diastolique PAP PAPO
Interprétation de la PAPO en présence d ’une grande onde v PAPO moy risque d'œdème pulmonaire PAPO diast (au pied de l'onde "v") PTDVG
Interprétation des courbes de pressionPhysiologie restrictive • Morphologies typiques • PVD: « dip and plateaux » • POD: creux y profond • Diagnostic différentiel • Infarctus ventriculaire droit • Péricardite constrictive • Cardiomyopathie restrictive ECG PVD POD y
Interprétation des courbes de pressionTamponnade (1/2) • Disparition du creux y (prédominance du creux x) x
Interprétation des courbes de pressionTamponnade (2/2) • Egalisation des pressions Tracé normal Tamponnade
Interprétation des courbes de pressionEmbolie pulmonaire massive • POD: physiologie restrictive • PAP: disparition du dicrotsme (ventricularisation du tracé) Avant thrombolyse Après thrombolyse
Interprétation du débit cardiaque • le débit s ’adapte aux besoins métaboliques[f(taille, poids, activité musculaire, température,sexe)]. • calculer l'index cardiaque (DC:surface corporelle) s ’affranchir du poids et de la taille • calculer l ’index systolique (IC/FC) séparer le rôle de la fréquence cardiaque des autres déterminants de la performance cardiaque. • pas de valeur normale pour l ’index cardiaque, parler de débit adapté ou non adapté à la demande métabolique, adaptation que l'on peut essayer d'évaluer par la D(a-v) 02, l'extraction d'oxygène, la SVO2, la D(a-v) PCO2, le lactate...
Interprétation du débit cardiaqueIndex théorique à l ’état basal • En ordonnée l ’index cardiaque attendu pour un âge donné (Guyton). • En abscisse, différence artérioveineuse en O2 attendue en admettant comme base de calcul une consommation d ’O2 conforme à la valeur prédite selon Harris-Benedict. ICl/mn/m2 Age F H D(a-v)O2 ml/l Squara P et al. J crit Care 1989; 4: 273-282
Paramètres d ’oxygénation • Assez peu utilisés en routine, chronophage pour rendement assez faible • La difficulté d ’interprétation sans pouvoir mesurer la demande en oxygène • Paramètre le plus utile: • D(a-v)O2 comme aide à l ’interprétation du débit cardiaque • La détermination de la D(a-v)O2 nécessite de mesurer la SvO2 avec un oxymètre.
Interprétation des résistances vasculaires • Valeurs calculées • Représentent l'obstacle à l'écoulement du sang dans les vaisseaux de la circulation systémique ou pulmonaire • Calculs très imparfaits puisqu'ils présupposent (ce qui est faux) la linéarité de la relation pression-débit et la présence d'un flux sanguin continu • Interprétation des résistances isolément, hors contexte clinique, n'a pas de sens • Les résistances doivent être interprétée en fonction de la pression. Si la pression est adaptée pour la situation, les résistances sont en générale adaptées.
