Plaćanje po terapijskom postupku (“PPTP”)

1. Plaćanje po terapijskom postupku (“PPTP”) Tanja Potočki Karačić, dr.med.

2. PPTP - Uvod - DRG

3. Projekt unapređenja plaćanja zdravstvenih usluga • ... Promijeniti sadašnji sustav plaćanja bolnica uz postupno uvođenje kombinacije plaćanja na temelju klasifikacije bolesnika prema troškovima liječenja i plaćanja po modelu dijagnostičkih grupa (DRG - diagnosis related groups) ...* * “Reforma sustava zdravstva i zdravstvenog osiguranja”, Sabor RH, srpanj 2000.

4. Diagnosis Related Groups – DRG Što je to? Što je potrebno za to? Što mi imamo/nemamo od potrebnog?* *2002.

5. DRG (Diagnosis Related Groups) – Što je to? • Klasifikacija hospitaliziranih bolesnika u homogene grupe sa sličnim troškovima liječenja na temelju definiranih podataka od kojih je temeljni dijagnoza osnovne bolesti bolesnika • Klasifikacija pomoću složenog računalnog programa • Metoda plaćanja na temelju klasifikacije bolesnika u DRG grupe

6. DRG – Što je potrebno? • Podaci potrebni za klasifikaciju bolesnika • Dob • Spol • Dijagnoza osnovne bolesti bolesnika • Glavne prateće dijagnoze bolesti bolesnika • Glavni postupci liječenja • Ishod liječenja • Informatički program za klasifikaciju

7. DRG – Što mi imamo? • Podaci potrebni za klasifikaciju bolesnika • Dob + • Spol + • Osnovna dg ? – • Prateće dg – • Osnovni postupci + ? • Ishod – • Informatički program za klasifikaciju –

8. Rješenje • Promijeniti slog podataka (sastav elektronskog zapisa o bolesniku) • Uvesti novi šifrarnik postupaka • Otkupiti software • Izračunati cijene • Testirati • Implementirati

9. DRG software • Model i informatički program za DRG napravljen je u SAD. • Kasnije su model uvele i informatički program (s prilagodbom i ažuriranjem) kupile i dr. zemlje • Neke su zemlje djelomično napravile svoju verziju (Norveška, Australija)

10. Prednosti za državu • Efikasno upućivanje raspoloživih sredstava • Racionalizacija izdatka za zdravstvo • Upućivanje sredstava prema produktivnosti • Smanjenje administrativnog opterećenja • Održanje kvalitete zdr. zaštite • Komparacije

11. Prednost za bolnicu i liječnike • Donosi motivaciju za efikasnost • Predvidljiv prihod • Donosi komparativne informacije • Podržava pokušaje unutrašnjeg menadžmenta • Moguće planiranje, praćenje i optimizacija procesa • Promovira mjere kvalitete

12. Plaćanje po terapijskom postupku (“PPTP”)

13. Sadržaj prezentacije • Što je PPTP ? • Zašto PPTP / cilj / očekivani učinci ? • Što je potrebno za PPTP ? • Provedba

14. PPTP I. Što II. Zašto III. Potrebno IV. Provedba a. Definirati b. Ugovoriti 1. Što 2. Cijena 3. S kim 4. Koliko Efekti Strategija Organizacija prezentacije

15. I. Što je PPTP ? Plaćanje po terapijskom postupku

16. Plaćanje po terapijskom postupku (“PPTP”) • Oblik plaćanja bolnica po kliničkom slučaju (”case-based” hospital reimbursement) • Klinički slučaj – grupe pacijenata – definirane na temelju glavnog terapijskog postupka / zahvata tijekom liječenja

17. Razlika u odnosu na prijašnji model plaćanja • Pravdanje bolničkog “limita” fakturama za bolničko liječenje pojedinih pacijenata • Prije – individualne varijacije računa • Novo –unaprijed utvrđene cijene za definirane grupe pacijenata

18. Plaćanje bolnica • Prijašnji način fakturiranja • individualni računi na temelju pruženih usluga • Novi način fakturiranja • “case-based” računi prema unaprijed ugovorenim cijenama, za ugovorene grupe pacijenata / terapijske postupke liječenja • plaćanje po učinku – obavljenom liječenju

19. II. Zašto PPTP? cilj / očekivani učinci

20. Ograničenja prijašnjeg modela plaćanja bolnica • Nepostojanje inicijative za smanjenje troškova po slučaju - potiče neefikasnost • Izbjegavanje “intenzivnog” liječenja – skupih procedura / postupaka (npr. ugradnja endoproteze kuka)

21. Cilj uvođenja PPTP (DRG) –Očekivani učinci Utjecaj na: • UČINKOVITOST • TROŠKOVE • KVALITETU

22. Očekivani učinci:1. Učinkovitost • Osiguranje izvršenja ugovorenih medicinskih zahvata / postupaka u ugovorenom broju • Smanjenje lista čekanja • Veća učinkovitost – Za ista sredstvapacijentima više (boljih) usluga!

23. Očekivani učinci:2. Troškovi • Bolja kontrola troškova: • Kontrola troškova - HZZO • Prijenos manadžmenta troškova (“financijskog rizika”) sa HZZO na bolnice • Bolja kontrola troškova – bolnice: • Smanjenje troškova – ostvarenje “profita”

24. Očekivani učinci:3. Kvaliteta • Izbor ustanova za ugovaranje • s većim volumenom obavljenih postupaka • s boljom efikasnošću • Razvoj specijaliziranih centara

25. III. Što je potrebno za PPTP? Razvoj PPTP modela

26. Potrebno za uvođenje PPTP ? a) Definirati • Što ugovarati ? – definicija “case-based” grupa pacijenata / terapijskih postupaka za ugovaranje • Po kojoj cijeni ? – izračun cijene na temelju dosadašnjih podataka • S kim ? – Analiza dosadašnjih podataka • Koliko ? – Analiza dosadašnjih podataka b) Ugovoriti

27. a. Definiranje potrebnog

28. 1. Što ugovarati ? Definicija “case-based” grupa pacijenata / terapijskih postupaka za ugovaranje

29. Kolecistektomija Histerektomija Op. katarakte Op. ingvinalne hernije Apendektomija Tonzilektomija Op. meniska Transplantacija bubrega Transplantacija srca Transplantacija rožnice Op. varikoziteta Op. halux valgusa Mastektomija Pulmektomija Početno izabrani postupci / grupe pacijenata za ugovaranje

30. Adenomektomija prostate Plastika žila nogu Op. aneurizme abdominalne aorte Endoproteza kuka Parcijalna Kompletna bescementna cementna Endoproteza koljena Ugradnja pacemakera 3 vrste Ugradnja koronarne premosnice Op. hernije diska Fuzija kralježaka Kod traume Kod skolioze

31. 3. S kim ugovarati ?

32. S kim ugovarati ? • Početno / prijelazno – sa svima sve • Tendencija / poslije – ciljano • Veći volumen (slika 1) • kvaliteta • Jeftiniji • Kvaliteta - manje komplikacije • Efikasnost - kraće trajanje hospitalizacija • manji troškovi Usmjeravanje razvoja

34. S kim ugovarati ? • Početno / prijelazno – sa svima sve • Tendencija / poslije – ciljano • Veći volumen • kvaliteta • Jeftiniji • Kvaliteta - manje komplikacije • Efikasnost - kraće trajanje hospitalizacija (slika 2) • manji troškovi Usmjeravanje razvoja

36. 4. Koliko ?

37. Koliko ? • Za elektivne zahvate – moguća preraspodjela među postupcima (+/– pojedinih postupaka) prema izboru unutar ustanove • Tendencija / poslije: • Preraspodjela sredstava među ustanovama • Ugovaranje elektivnih postupaka po broju (npr. endoproteza kuka, koronarne poremosnice)

38. 2. Po kojoj cijeni ? Izračun cijene na temelju dosadašnjih podataka

39. Sadašnje cijene Prosječne cijene “po postupku” po ustanovama

41. Utvrđivanje – izračun cijene • Bolničke fakture ispostavljene HZZO-u 2000. • Šifre obavljenih postupaka - izabrani postupak • Ukupni iznos fakture bolničkog liječenja pacijenta

42. Utvrđivanje cijene • Analiza svih bolničkih faktura koje sadrže šifru odabranog postupka • Analiza distribucije faktura prema ukupnom iznosu • Uklanjanje “ekstremnih” faktura • Izračun prosječne vrijednosti i medijana (50%) • Utvrđivanje cijene

43. 1-2 Distribucija svih faktura

44. 1-2 Distribucija svih faktura – utvrđivanje ekstrema

45. 3 Uklanjanje ekstrema

48. Utvrđene cijene* *2001.

49. b. Ugovaranje

50. Ugovaranje • Ukoliko se pacijentu obavi neki od postupaka pod definiranim šiframa cjelokupno bolničko liječenje pacijenta plaća se po ugovorenoj cijeni. • Zahvat / postupak – dominantan zahvat među svim postupcima obavljenim tijekom hospitalizacije pacijenta