1 / 68

Τέρση Μαρία Νεφρολόγος

ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΒΛΑΒΗ ΑΠΟ ΡΑΒΔΟΜΥΟΛΥΣΗ. Τέρση Μαρία Νεφρολόγος. ΤΙ ΕΙΝΑΙ ΡΑΒΔΟΜΥΟΛΥΣΗ;.

tess
Download Presentation

Τέρση Μαρία Νεφρολόγος

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΒΛΑΒΗ ΑΠΟ ΡΑΒΔΟΜΥΟΛΥΣΗ Τέρση Μαρία Νεφρολόγος

  2. ΤΙ ΕΙΝΑΙ ΡΑΒΔΟΜΥΟΛΥΣΗ; Είναι το κλινικό και εργαστηριακό σύνδρομο, που χαρακτηρίζεται από βλάβη τουμυϊκού κυττάρου, που οδηγεί σε κυτταρικό θάνατο και απελευθέρωση στον εξωκυττάριο χώρο ενδοκυττάριων συστατικών (μυοσφαιρίνης, Κ+, Ρ---, πυρηνικών οξέων, μυϊκών ενζύμων)

  3. Προδιαθεσικοί παράγοντες για ραβδομυόλυση • Το φύλο (θήλυ) • Μάζα σώματος (μικρή) • Μεγάλη ηλικία • Συνοδά νοσήματα (σακχαρώδης διαβήτης, νεφρική ανεπάρκεια)

  4. ΑΙΤΙΑ ΡΑΒΔΟΜΥΟΛΥΣΗΣ • Αίτια τραυματικά Από άμεση μυϊκή βλάβη (σύνδρομο καταχώσεως, ατυχήματα, ηλεκτροπληξία) • Αίτια μη τραυματικά Μεαυξημένη κατανάλωση ενέργειας Με μειωμένη παραγωγή ενέργειας Μικτές περιπτώσεις

  5. Μη τραυματικά

  6. Αυξημένη κατανάλωση ενέργειας • Μετά από έντονη άσκηση • Μετά από σπασμούς • Σε υπερθερμία • Σε θυρεοτοξική κρίση

  7. Μειωμένη παραγωγή ενέργειας • Κληρονομική ανεπάρκεια ενζύμων • Ισχαιμία • Διαβητική κετοξέωση • Υποκαλιαιμία • Υποφωσφαταιμία • Υποθυρεοειδισμός

  8. Μικτές περιπτώσεις • Φλεγμονώδης μυοπάθειες • Λοιμώδης μυοπάθειες • Φάρμακα • Τοξίνες • Σηπτικό σύνδρομο

  9. Κυτταρικοί μηχανισμοί ραβδομυόλυσης σε μη τραυματικά αίτια

  10. Κάθε αιτία που μειώνει τα επίπεδα του ATP μπορεί να προκαλέσει ραβδομυόλυση

  11. Η μείωση του ΑΤΡ προκαλεί μεγάλη ενδοκυττάρια συσσώρευση Ca++ (Κ+-Na+ ΑΤΡάση) Παράλληλη συσσώρευσηNa+, Cl-και Η2Ο μέσα στα μυϊκά κύτταρα → κυτταρικό οίδημα

  12. ισχαιμία Ca++ Ενεργοποίηση πρωτεάσηςκαι φωσφολιπάσης Α2 Ενεργοποίηση νουκλεάσης Παραγωγή ελεύθερων ριζών Υπεροξείδωση λιπιδίων Καταστροφή μεμβράνης ΆθροισηΠΜΠ Μειωμένη παραγωγή ΑΤΡ ή αυξημένη κατανάλωση ΑΤΡ Λύση κυττάρου Μεγαλύτερη είσοδος Ca++

  13. Μη τραυματικά Με αυξημένη κατανάλωση ενέργειας

  14. Άσκηση ή μυϊκή κόπωση • Stress τάσεως από τις συνεχείς μυϊκές συσπάσεις • Αυξημένη διαπερατότητα της κυτταρικής μεμβράνης στη μυοσφαιρίνη • Μειωμένα αποθέματα γλυκογόνου • Μεγάλη παραγωγή θερμότηταςοπότε: • Εξάντληση ΑΤΡ • Συσσώρευση Ca++ (ενδοκυττάρια)

  15. Μη τραυματικά Μειωμένη παραγωγή ενέργειας

  16. Μυοσφαιρινουρία από έλκη κατάκλισης Απόφραξη αρτηριδίων λόγω πίεσης του μέλους → ισχαιμία → μείωση του ΑΤΡ - Πλήρης ακινητοποίηση για >12ώρες - Οι ηλικιωμένοι υψηλού κινδύνου, λόγω μείωσης ενζύμων που εμπλέκονται στην παραγωγή ενέργειας

  17. Υποκαλιαιμία • Το κάλιο ρυθμίζει την ροή αίματος στους μυς προκαλώντας αγγειοδιαστολή Σε υποκαλιαιμία : + άσκηση ή Ισχαιμική νέκρωση + αφυδάτωση

  18. Υποφωσφαταιμία • Ο φώσφορος συμμετέχει στη σύνθεση μορίων με δεσμούς υψηλής ενέργειας όπως είναι το ATP Σε υποφωσφαταιμία έχουμε: Μείωση της σύνθεσης ΑΤΡ Αναστολή της λειτουργίας των κυτταρικών αντλιών Λύση του μυϊκού κυττάρου

  19. Κληρονομικές μυοπάθειες • Ανεπάρκεια ενζύμων που εμπλέκονται στην παραγωγή ενέργειας (παλμιτικής τρανσφεράσης της καρνιτίνης, μυϊκής φωσφορυλάσης ν. McArdle)→ ανεπάρκεια ΑΤΡ→ καταστροφή μυών • Μυϊκοί πόνοι, ακαμψία μετά άσκηση • Καλυμμένα επεισόδια (χρήση ελεύθερων λιπαρών οξέων) Η ν. McArdle→ είναι αυτοσωμική (υπολειπόμενος χαρακτήρας)→ μειωμένη διάσπαση γλυκογόνου→ αδυναμία αύξησης γαλακτικού οξέος→ διάγνωση βιοψία μυός

  20. Μη τραυματικά Μικτές μεταβολές

  21. Αιθυλική αλκοόλη • Άμεση μυοτοξικότητα • Υποκαλιαιμία και υποφωσφαταιμία • Αγγειόσπασμος → ισχαιμία • Ακούσιος μυϊκός σπασμός, υπερθερμία • Τραυματικά αίτια (σπασμοί, delirium tremes, κώμα)

  22. Κοκαΐνη • Μυοτοξική βλάβη • Ισχυρή συμπαθητικομιμητική δράση → αγγειοσύσπαση → ισχαιμική βλάβη • Κακοήθης υπερθερμία από την κοκαΐνη • Τραυματικά αίτια (διέγερση, σπασμοί, κώμα) • Προδιάθεση για ΔΕΠ (αύξηση ιστικής θρομβοπλαστίνης και άλλων ενεργοποιητών του καταρράκτη της πήξης)

  23. Στατίνες Σύγχρονη χορήγηση με φάρμακα που μεταβολίζονται στο CYP450 (κυκλοσπορίνη, αζόλες, μακρολίδια, αναστολείς διαύλων Ca++) Μεγαλύτερη τοξικότητα η συγχορήγηση με γεμφιβροζίλη παρά με φαινοφιμπράτη σε ασθενείς με ΧΝΑ • Άμεση τοξικότητα (μυϊκή νέκρωση) • Διαταραχή στη σύνθεση της κυτταρικής μεμβράνης (σύνθεση χοληστερόλης) • Μείωση σύνθεσης του συνενζύμου Q10(συμμετέχει στην παραγωγή ενέργειας)

  24. Λοιμώδεις μυοπάθειες • Προκαλούνται από βακτηρίδια και ιούς: Legionella, francisella tulerensis, streptococcus pneumoniae, salmonella Influenza A, B, HIV, Epstein Barr, ερπητοϊοί, coxsackie • Άμεση τοξική δράση βακτηριδίων (ή ιών) και των παραγόμενων τοξινών τους • Αιμοδυναμικές μεταβολές στη σήψη → μυϊκή ισχαιμία

  25. Τραυματικά

  26. Σύνδρομο καταχώσεως (Crush syndrome) Κλινικό σύνδρομο μετά συμπίεση μυών σε φυσικές καταστροφές και ατυχήματα • Ισχαιμική φάση • Φάση επαναιμάτωσης • Σύνδρομο διαμερισματοποίησης

  27. Ισχαιμική φάση • Εξωτερική πίεση από τον εγκλωβισμό • Κακή αιμάτωση • Εξάντληση ΑΤΡ

  28. Φάση επαναιμάτωσης Μετά τον απεγκλωβισμό: • Είσοδος Ca++ στα κύτταρα • Ελεύθερη διάχυση Ο2 (παραγωγή πρωτεασών και ελεύθερων ριζών Ο2) • Συσσώρευση ουδετεροφίλων • Κατάτμηση οργανυλίων και αύξηση ενδοκυττάριας ωσμωτικότητας • Κυτταρικό οίδημα

  29. Σύνδρομο διαμερισματοποίησης Οι γραμμωτοί μυς βρίσκονται μέσα σε σκληρά διαμερίσματα (περιτονίες), οπότε συμπιέζονται από: • Το οίδημα στην περιοχή (μέχρι και 10 L) • Αύξηση της ενδοδιαμερισματικής πίεσης (επιπρόσθετες μυϊκές και νευρικές βλάβες) Συμπτώματα και σημεία: τάση, διόγκωση μέλους, πόνος, παραισθησία, παράλυση, απώλεια περιφερικών σφύξεων

  30. Περί μυοσφαιρίνης

  31. Μυοσφαιρίνη • Αναπνευστική πρωτεΐνη • Μεταφορά Ο2 στους μυς • 153 αμινοξέα • Περιέχει σίδηρο κι ένα μόριο αίμης • ΜΒ: 17800 Daltons • Συνδέεται στο πλάσμα ελαφρά με μία α2-σφαιρίνη • Συγκέντρωση > 5 mg/gr ξηρού βάρους μυός

  32. Η μυοσφαιρίνη στο πλάσμα: • Μέγιστη συνδετική ικανότητα: 20 mg/dl • Νεφρική ουδός: 21 mg/dl • Χρόνος ημίσειας ζωής: 1-3h • Εξαφάνιση σε: 6h • Κάθαρση: Ταχεία δια των νεφρών και μεταβολισμός στο ήπαρ σε χολερυθρίνη

  33. Η μυοσφαιρίνη στα ούρα: Αντιληπτή οπτικά στα ούρα όταν >100 mg/dlσκοτεινόχρωμα σαν κονιάκ(ενώ ο ορός είναι ξανθοχρωματικός)

  34. Τα επίπεδα της μυοσφαιρίνης στα ούρα εξαρτώνται από: • Την ποσότητα που απελευθερώνεται • Τη συγκέντρωση στο πλάσμα • Το βαθμό σύνδεσης με τα λευκώματα • Το ρυθμό σπειραματικής διήθησης • Τη ροή των ούρων

  35. Η μυοσφαιρινουρία είναι βασικό συστατικό στην ανάπτυξη οξείας νεφρικής βλάβης από ραβδομυόλυση (αλλά όχι το μόνο)

  36. Μυοσφαιρινουρία δε νοείται χωρίς ραβδομυόλυση • Ωστόσο ραβδομυόλυση μπορεί να υπάρχει χωρίς ανίχνευση μυοσφαιρίνης στον ορό και τα ούρα

  37. Μόνη της η μυοσφαιρίνη δεν αρκεί να προκαλέσει νεφρική βλάβη και είναι απαραίτητη: • Η υπογκαιμία • Η νεφρική αγγειοσύσπαση και • Το όξινο pH των ούρων για να είναι νεφροτοξική

  38. ΟΝΑ από ραβδομυόλυση

  39. Η ραβδομυόλυση δεν οδηγεί πάντοτε σε οξεία νεφρική βλάβη (ΟΝΑ)

  40. Παθογένεια της ΟΝΑ από ραβδομυόλυση • Νεφρική αγγειοσύσπαση • Σωληναριακή απόφραξη από κυλίνδρους μυοσφαιρίνης και κρυστάλλους ουρικών αλάτων • Κυτταροτοξική δράση της μυοσφαιρίνης • Μείωση κυτταροπροστατευτικής δράσης της αιμοξυγενάσης

  41. Νεφρική αγγειοσύσπαση • Μείωση ενδαγγειακού όγκου - ενεργοποίηση ΣΝΣ και συστήματος ΡΑΑ • Έκκριση αγγειοδραστικών ουσιών (μείωση της σύνθεσης ΝΟ, αύξηση ενδοθηλίνης) • Έκκριση προφλεγμονωδών κυτοκινών

  42. Σχηματισμός κυλίνδρων • Όξινο pH ούρων • Μείωσης του GFR και της ροής των ούρων (αφυδάτωση και νεφρική αγγειοσύσπαση) • Μεγάλος ρυθμός παραγωγής και αποβολής ουρικού οξέος Πολυμερή μυοσφαιρίνης με Tamm Horsfall πρωτεΐνη, κυτταρικά υπολείμματα, κρυστάλλους ουρικών αλάτων

  43. Κυτταροτοξικότητα μυοσφαιρίνης • Επιδείνωση της ισχαιμίας (ενεργοποιεί έντονα παράγοντες υποξίας, HIFs) Rosenberger et al 2007 • Άμεση νεφροτοξική δράση τόσο της αίμης όσο και του ελεύθερου Fe (υπεροξείδωση των λιπιδίων, υδροξυλίωση ριζών)

  44. Αιμοξυγενάση-1 (HO-1) Μικροσωμιακό, κυτταροπροστατευτικό ένζυμο (τρία ισοένζυμα) που μετατρέπει το 1% της αίμης του αίματος σε: • Χολοπρασίνη και χολερυθρίνη (αντιοξειδωτικές ουσίες) • CO (αέριο με αγγειοδιασταλτικές και αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες) • Σίδηρο

  45. Ανεπάρκεια HO-1 • Ενεργοποίηση των ενδοθηλιακών κυττάρων και βλάβη • Αύξηση της ευαισθησίας στο οξειδωτικό stress • Αύξηση των επιπέδων των κυτοκινών στο αίμα

  46. Προδιαθεσικοί παράγοντες για ΟΝΑ • Ο βαθμός αύξησης του Κ+, του Ρ--- αλλά και της CPK • Ο βαθμός της υπολευκωματιναιμίας • Η ύπαρξη αφυδάτωσης(υπογκαιμίας)

  47. Υπογκαιμία Μετακίνηση μεγάλης ποσότητας ύδατος ενδοκυττάρια και στο διάμεσο χώρο, λόγω: • Ανεπάρκειας κυτταρικών αντλιών • Αύξησης ωσμωτικότητας των μυϊκών κυττάρων • Υπολευκωματιναιμίας Με αποτέλεσμα: Αιμοδυναμική αστάθεια λόγω υπογκαιμίας shock (υπερνατριαιμία και υπερωσμωτικότητα)

  48. Κανόνες πρόγνωσης ΟΝΑNajafi et al, 2008 1ος Κανόνας Αυξημένος κίνδυνος για ανάπτυξη ΟΝΑ όταν: • Κρεατινίνη ορού≥ 2mg/dl την 1η ημέρα • LDH ορού ≥ 2000IU/L • Ουρικό οξύ ≥ 6mg/dl (ευαισθησία 100%, ειδικότητα 96,1%) 2ος Κανόνας • Κρεατινίνη ορού την 3η ημέρα = [(0,45xCPK)+(2,5xLDH)+(2700xK+)+(2000xUrc)]-(14000) / 10000 (ευαισθησία 96,6%, ειδικότητα 95,7%)

  49. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ • 5-7 % των ΟΝΑ είναι από ραβδομυόλυση • 16,5 % των περιπτώσεων ραβδομυόλυσης οδηγούν σε ΟΝΑ • 10-20 % των ΟΝΑ από ραβδομυόλυση οφείλονται σε φυσικές καταστροφές

More Related