התחפושות הרבות של החרדה

1. התחפושות הרבות של החרדה קבוצת הורים-ילדים ככלי לאבחון ולטיפול בהפרעות חרדה בגיל הרך ד"ר מרים פסקין – פסיכיאטרית לילדים ד"ר תמי קרן– פסיכיאטרית לילדים היחידה לגיל הינקות "אורלנסקי" – המרכז לבריאות הנפש "גהה"

2. תוכנית ההרצאה איך באה לעולם הקבוצה? הילדים שהשתתפו בקבוצה והוריהם הסטינג הטיפולי, המטרות הטיפוליות ותוכנית הטיפול תאור הפגישות הקבוצתיות תוצאות הטיפול ומסקנות

3. איך באה הקבוצה לעולם? • הצטברות של מספר ילדים עם תסמינים חרדתיים, שעיקר ביטויים מחוץ לחדר ובמפגש עם בני גילם. הקבוצה כדרך ליצור תנאים שיאפשרו עבודה על התסמין in vivo. • מטרה נוספת היתה הבנה טובה יותר של עולמו הרגשי של כל אחד מהילדים מתוך התנהגותו במפגש עם בני גילו (ובנוכחות ההורה). • הרעיון של קבוצה הובא לפני צוות המרפאה במטרה לגייס מטופלים לקבוצה. מרים שמחה להצטרף אליי כמנחת הקבוצה.

4. מי נכלל בקבוצה? • גויסו 3 מטופלים שהיו באותה תקופה בטיפולי. • לא מדובר בקבוצה של ילדים עם הפרעה זהה אלא בילדים מאוד שונים אך שלכל אחד מהם תסמיני חרדה, שפוגעים משמעותית בתפקודם החברתי. • סוגי החרדות – מגוונים. לכל הילדים היו חרדות הקשורות להקשר החברתי אך גם מרכיבים של חרדת פרידה, חרדות ספציפיות ורמת חרדה כללית גבוהה.

5. קריטריונים נוספים להכללה בקבוצה • ילדים עם רמה שפתית דומה. • הורים ברמת השכלה דומה (במקרה של הקבוצה הזאת כולם בעלי השכלה גבוהה), בעלי מוטיבציה גבוהה, (ואולי דאגה רבה סביב החרדה של ילדיהם.) ויכולת התמדה צפויה טובה בהגעה עקבית למפגשים. בדיעבד- היכרות מוקדמת זאת סייעה להבין רבדים רגשיים שיתכן והיה קשה להבינם במסגרת קבוצתית ואיפשרה הן להורים והן לילדים להגיע למסגרת טיפולית חדשה אך שאחד המרכיבים בתוכה ידוע.

6. מם

7. מם בת שנתיים וחצי בעת הפניה. בת בכורה. אח בן חודש וחצי. סיבת הפניה: בעיות שינה- קושי להירדם, התעוררויות מרובות, דורשת את נוכחות ההורים, בעיקר את נוכחות האם. כאשר מנסים לצאת מהחדר בוכה "בהיסטריה" או מגיבה בהתקף זעם ממנו מתקשה להירגע. נרדמת תוך החזקת יד האם. כאשר מתעוררת בלילה עוברת למיטת ההורים. האימא רואה בהתנהגותה מניפולטיביות, "סוג של אגרסיביות- פסיבית". בעת הפניה תהליך ההשכבה לעיתים מלווה בתחושה של האם של איבוד שליטה, כעס וצעקות. מם נצמדת אז יותר.

8. תולדות עבר • האם מתארת את הלידה כטראומתית ולאחריה קושי ליצור קשר עם מם בחודשים הראשונים לחייה. • מם מתוארת כתינוקת נוחה אך עם תגובה לא עקבית למקום חדש - לעיתים ביישנית ולוקח לה זמן ולעיתים "יכולה לרקוד על במה". היא לעיתים קרובות מתעלמת מפניות של אנשים זרים ואף מוכרים (כמו סבה וסבתה) אליה והאם בד"כ עסוקה בתיווך במצבים אלו. • האם מתארת את הקשר של מם אליה כיום כ"קשר אובססיבי" ואת משחקה של מם כסובב בדרך כלל סביב נושאים קבועים של יום הולדת או אמא. "היא צמודה אליי, הקשר בינינו מאוד חזק". "אני מראה מצוקה, היא מיד נצמדת אליי". מדובר בעצם בהתקשרות בלתי בטוחה של מם לאמה.

9. תולדות הבעיה: • מאז שנולדה, מם לא ישנה לילה שלם. היא היתה נרדמת בקלות בעגלה עד גיל שנה וכל שינוי נתקל בקושי רב. עד 3 חודשים לפני הפניה היתה נרדמת עם בקבוק, שהיה מוחלף בחדש בכל פעם שהתעוררה (היו משאירים לה בקבוקים מוכנים במיטה והיא הייתה מחליפה בעצמה). כשההורים היו החלטיים דיים, הם הצליחו להפסיק הרגל זה ללא התנגדות רבה של מם. • מאז לידת האח לאם קושי רב "לתמרן" בין שניהם בזמן ההשכבה לישון והחמרה בקשיי ההרדמות של מם. • מם נרדמת בקלות רבה יותר בנוכחות האב. הוא עצמו חש פגוע מהעדפת מם את אמה ודרישתה לנוכחותה כמרדימה.

10. פרטים חשובים מתולדות ההורים של מם • אמא- מתארת את משפחתה כמשפחה חרדתית. כילדה ועד גיל מאוחר מתארת את עצמה כדבוקה לאימה וכנמנעת אף יותר מאשר מאיה, אשר לעיתים מפתיעה אותה באסרטיביות ובהנאה להופיע, למשל. • השינה היתה תמיד מאוד חשובה לה וישנה שנת צהרים גם כמתבגרת.

11. אבחנות בתום האנטייק: • Axis I: Sleep Behavior Disorder • Axis II: Mother- Infant Relationship Disorder: Mixed (anxious/tense type, over-involved, angry-hostile) • Axis IV: Birth of a Sibling

12. מהלך טיפול עד להפניה לקבוצה וסיבות להפניה לקבוצה • הטיפול החל במתכונת דיאדית. במפגשים הנושא המדובר היה החרדה של מאיה בפרידה מהאם, ההזדהות הרבה של האם עם מם, שמונעת ממנה ליצור מרווח ביניהן והקושי בכניסתו של האב לתוך הקשר. • ההורים מבינים את הקושי בפרידה כדאגה של מאיה לאם-"היא מנסה לשמור עליי ורואה אותי כפגיעה" אומרת האם. • עם התגייסות של האב להקדים ולשוב הביתה בערב ולקחת אחריות על עניין ההשכבה של מם, חל שינוי בדפוס השינה שלה. • ההורים מתייחסים לקושי שלהם לבצע שינוי ללא תיווך התהליך הטיפולי כגורם מארגן ומחזיק.

13. מהלך טיפול עד להפניה לקבוצה וסיבות להפניה לקבוצההמשך: • עם ירידת העיסוק בסימפטום השינה, הולך ומתבהר הקושי החברתי של מם, בעיקר במפגש עם דמויות זרות, השימוש שעושה במצבים שונים באימוץ זהות של דמות אחרת "מוצלחת" ודרישה של הסביבה להתייחס אליה בהתאם. • האם מספרת על קושי רב במעברים, "כאילו קשה לה להתארגן להיות מם אל מול כל סיטואציה מחדש". • העדר הסימפטום בחדר ושאלות חוזרות לגבי מהותו ואופן ההתערבות הרצויה על ידי ההורים, הוביל אותי לשקול הפניה למסגרת טיפולית קבוצתית שתסייע להם. בשלב זה נשקלה גם חלופה של טיפול פרטני.

14. אלף

15. אלף בן שנתיים ושבעה חודשים בעת הפניה. בן יחיד להוריו (בתחילת הטיפול, בהמשך נולדה אחות). הוא נכד ראשון במשפחה. סיבת הפניה: בכי עיקש במצבי תסכול. כאשר לא מקבל מה שרוצה בבית, בוכה או מכה את עצמו. בגן במצבים דומים "מכבה "את עצמו. אלף נמנע מלהשתתף בפעילויות בגן, בעיקר במפגשים, בהם יושב בוהה, מכניס אצבע לפיו, מתנתק ואינו מגיב לפניה אליו. תגובה דומה גם במפגש עם אנשים מסוימים, בעיקר גברים, ללא התרגלות. במצבים חברתיים, בעיקר עם בני גילו, אלף זקוק לסיוע של אימו ולוקח לו זמן להתחמם. כאשר לוקחים ממנו חפץ יכול לבכות אך פסיבי, לא יפנה לבקש עזרה ולא ינסה להשיב לעצמו את החפץ שנלקח.

16. המשך • הגננת "מרגישה שהילד על רצף האוטיזם". • למרות זאת, המצב המתואר מהווה התקדמות לעומת מצבו בעת כניסתו לגן, שאז במצבי תסכול היה נשכב על הרצפה ובוכה. לא היה מסביר מדוע. • בבית לדברי ההורים "הוא בטוח" ומתפקד אחרת. • ההורים נמנעים להגיד את המילה "מפחיד", כדי שאלף לא ישתמש בה לגבי דברים נוספים.

17. תולדות עבר • אלף נולד לאחר הריון תקין, במועד, בלידה שלוותה במצוקה עוברית. המהלך הפרינאטלי היה תקין. • מתואר כתינוק חייכן וערני אך עם מזג איטי להתחמם וזמן התאקלמות ארוך למצבים חברתיים חדשים. • התפתחותו המוטורית מתוארת כ"גרועה". זחל על גחונו עד גיל שנה והחל ללכת בגיל שנה וחצי. • החל לבקר במשפחתון מגיל 5 חודשים. בדיעבד, ההורים מצטערים על כך. לדבריהם, כאשר היו לוקחים אותו הביתה היה נראה רציני וחייך אליהם רק אחרי כשעה.

18. הבנת התסמין על ידי ההורים • האמא: אולי קשור לטראומה במשפחתון בעיקר סביב האיחור ההתפתחותי וחוויה אפשרית שלו, שנרמס על ידי ילדים אחרים ושחטפו לו צעצועים. כיום חושבת שאינו חזק ושפיזית אינו יכול להתמודד עם בני גילו, שהוא חסר בטחון עצמי להשתתף. • אבא: חושב שאלף לא אוהב את הגן, "יש ילד שמרביץ לו", וגם "אולי יש לו בעיה רגשית מולדת".

19. אבחנות בתום האנטייק: • Axis I: Anxiety Disorder of Infancy and Early Childhood • Axis II: No diagnosis (Perturbed Parent-Infant Relationship) • Axis III: Mild Motor Delay – m/p Specific Developmental Disorder of Motor Function • Axis IV: Birth of a Sibling

20. תוכנית טיפולית ומהלך טיפול לפני ההפניה לקבוצה • הופנה להערכה וטיפול של מרפאה בעיסוק. • נערכו מספר מפגשים דיאדים עם אלף והוריו בהם היתה התיחסות לאופן התגובה של ההורים לביטויי חרדה שונים של אלף ואפשרות של התמודדות עם החרדות בעזרת משחק. במפגשים אלו במהרה פחתו ביטויי חרדה ונראתה יכולת טובה למשחק משותף בעיקר של אלף עם אימו ואף איתי. • דיווח מהגן על שיפור במידת המעורבות והתגובה לפניות אליו אך במקביל גם דיווח על כך שהחל לעיתים להכות ילדים אחרים ולחשוש שמסתכלים עליו. • מיעוט התסמינים בחדר הטיפול והיותם משמעותיים ובולטים במפגש עם ילדים אחרים הוביל להפנייה לטיפול במסגרת הקבוצה.

21. יוד

22. יוד • בת שנתיים ושמונה חודשים בעת הפניה. • הצעירה מבין 3 ילדים. • סיבת הפנייה: אמא: "מגיל 3 חודשים פחד היסטרי מאנשים זרים". • החלה לבקר בגן בגיל שנה ותשעה חודשים. מהלך כל השנה לא דיברה עם הילדים או עם הגננות; היתה צופה בילדים אחרים בגן ונראתה קפואה. בבית מדברת ללא קושי. ההורים פנו לאחר שצפו ביוד הקפואה בקלטת סוף שנה, בה נראתה יוד עם יתר ילדי הגן באירועים שונים במהלך השנה.

23. המשך: • כאשר נכנסים זרים לביתם מגיבה באופן דומה. תגובה דומה גם לזרים המגיעים באופן קבוע לביתם, למשל העוזרת, ללא התרגלות. • תגובות פחד ורתיעה גם לחושך ולרעשים.

24. הבנת התסמין על ידי ההורים • האמא חושבת שליוד רגישות שמיעתית גבוהה. היא מעלה אפשרות של בעיה גנטית, בשל תסמין דומה בילדות המוקדמת אצל אחיה של יוד, שלא דיבר עד גיל 5. מעלה אפשרות שהם, ההורים, מגנים ביתר. • אבא חושב שמדובר בפחד, בעיקר מדברים שלא מכירה ולא ברגישות גבוהה לרעש. עם זאת, מעלה אפשרות, שליוד רגישות גבוהה לרעש, הקשורה לעוצמות רעשים גבוהים אליהם היתה חשופה בעת ההריון, בשל עיסוקה של האם בתחום המוסיקה.

25. תולדות עבר • נולדה במועד לאחר הריון מתוכנן ורצוי. • מתוארת כתינוקת "קשה"- בכתה הרבה, התקשתה להירגע והיתה זקוקה למגע פיזי רציף עם ההורים. גם כיום מתוארת כילדה שלא יכולה להישאר לבדה לרגע. דורשת את נוכחות ההורים, השתתפות פעילה שלהם במשחקה והיענות מיידית לדרישותיה. • התפתחות מוטורית תקינה. התפתחות שפתית מעט איטית- השתמשה לדבריהם בג'יבריש רב עד כחצי שנה קודם לפניה.

26. פרטים חשובים מתולדות ההורים • האב- מתאר עצמו כילד מושקע מבחינה הישגית אך מוזנח רגשית. כיום, כאשר לא מפעיל את יוד מרגיש מזניח. • שני ההורים מתארים עצמם כאידאליסטים בעניין ההורות והזמינות לילדיהם.

27. אבחנות בתום האינטייק: • Axis I: Social Phobia • Specific Phobia • Axis II: No Diagnosis (some evidences of anxiety and over-involvement in mother and father-infant relationships)

28. תוכנית טיפולית בסיום ההערכה הראשונית הומלץ על שילוב בקבוצה שעמד להיפתח.

30. שלב ההכנה עוד לפני שיוצאים לדרך התלבטויות: מי יתאים לקבוצה ומי לא כמה משתתפים כמה פגישות האם לעבוד יותר ברמה של הילדים ישירות? האם לעבוד יותר ברמה של ההורים בהדרכה? איך לחלק את העבודה בינינו? סקירת ספרות

32. "... צועד, אין דרך, עושים דרך תוך כדי הצעדה. מכשול אחרי מכשול ..." • Caminante, son tus huellas el camino y nada más, • caminante, no hay camino, se hace camino al andar. • Golpe a golpe, verso a verso. • Al andar se hace el camino, y al volver la vista atrás • se ve la senda que nunca se ha de volver a pisar. • Caminante no hay camino sino estelas en la mar. • Cantares, Antonio Machado

33. ובכל זאת ... אבני דרך מסומנות הבנת הדינמיקה שמאחורי הסימפטומים והדינמיקה של היחסים של הילדים עם ההורים להתבסס על פרדיגמת הפסיכופתולוגיה ההתפתחותית להשתמש בטכניקות התנהגותיות ובשיטות להדרכת ההורים יצירת סביבת עבודה של משחק טרנספרנס חיובי

34. אבני דרך מסומנות 1- כלים לעבודה התנהגותית-קוגניטיבית: Muscle Relaxation Coping modeling – Problem solving Building a cognitive coping template Social skills training Exposure to anxiety-provoking situations Rewards for positive behavior Home tasks

35. אבני דרך מסומנות 2- כלים לעבודת הורים-ילדים: Dyadic interventions Interactional guidance

36. אבני דרך מסומנות 3- כלים לעבודה קבוצתית: Peer support Peer modeling

37. הסטינג הטיפולי והתוכנית הטיפולית שתי מנחות. ליצור סטינג שיאפשר חזרה למקום מוכר ובטוח מחד אך שיצור הזדמנות למפגש עם מצבים חדשים ושינוי מעידך. 12 פגישות חלוקות ל- 4 יחידות. כל יחידה: שתי פגישות הורים-ילדים ופגישה אחת הורים בלבד: רצף מפגשים עם הילדים ואפשרות להתבוננות של ההורים בתהליך ולהדרכת ההורים והסקת מסקנות. הורה אחד בפגישות המשותפות. שני ההורים בפגישות של הורים. הסרטת הפגישות.

38. Ports of Entry

39. T rep T act P 1 act P 2 act P 3 act P 1 rep P 2 rep P 3 rep

40. T rep T act D 1 act D 2 act D 3 act D 1 rep D 2 rep D 3 rep

41. T1-T2 rep T1-T2 act D 1 act D 2 act D 3 act D 1 cog D 2 cog D 3 cog

42. T1-T2 cog T1-T2 act D 1 act D 2 act D 3 act D 1 cog D 2 cog D 3 cog

43. T1-T2 cog T1-T2 rep T1-T2 act D 1 act D 2 act D 3 act D 1 cog D 2 cog D 3 cog

44. T1-T2 cog-rep T1-T2 act D 1 act D 2 act D 3 act D 1 cog-rep D 2 cog-rep D 3 cog-rep

45. T1-T2 cog-rep T1-T2 act D 1 act D 2 act D 3 act D 1 cog-rep D 2 cog-rep D 3 cog-rep

46. מטרות הטיפול בילדים להעמיק את ההכרות עם הילדים, כולל הרמה החברתית-קבוצתית ובכך לבסס את ההבנה הדינאמית ואת והאבחנות הפורמאליות שלהם. להוריד את רמת החרדה של הילדים. לשפר את תפקודם של הילדים ובמיוחד את המיומנויות החברתיות שלהם. לשנות את התפיסה של הילדים את עצמם כמפוחדים ולא מסוגלים.

47. מטרות הטיפול בהורים ההורים כמטופלים ההורים כמטפלים, כשותפים לטיפול התבוננות אמפטית (vs. הזדהות). זיהוי מצבים אפקטיביים אצל הילדים ואצלם. זיהוי התגובות וההתנהגויות של הילדים ושלהם. שיפור במימד הנפרדות וביכולת ההכלה של ההורים

48. מטרות הטיפול בהורים לשפר את היכולות של ההורים בהתמודדות עם מצבי חרדה של ילדיהם. לשנות את התפיסה הבסיסית שמקשרת בין פחד והימנעות. לחולל שינוי בדימוי של הילדים ע"י ההורים, מחלשים, תלותיים ומסכנים לבעלי כוחות ויכולות לעצמאות.

49. יחידת טיפול ראשונה פגישות 1- 3 הכרות ואבחון ברמה הקבוצתית

50. פגישה מס. 1 אלף ויוד מגיעים עם אימותיהן ומם עם אביה. הפגישה מתחילה בטקס פתיחה: מתיישבים במעגל, נערך סבב היכרות תוך מסירת כדור בין המשתתפים, האמורים להגיד את שמם. בהמשך הטקס ישמש כפתיחה וקבלת פנים בו כל אחד מברך את השני תוך קריאה בשמו. מם מתחפרת בחיק אביה ויוצרת קשר עין דרך המראה. לא משתתפת. יוד, (שבהמשך תתברר כ"אלופת ההסברים") אומרת: "היא לא יודעת לדבר". אלף, משתתף תוך היסוס אך במהרה מודיע ש"רוצה להתחבא". מבקשים הצעות למשחקים מהילדים. אלף מציע לישון. במטרה לסייע להורים לשתף פעולה ביניהם, אנו מציעות להם לבנות מסלול ג'ימבורי עבור הילדים. הבחירה בפעילות זו נועדה לאפשר פעילות גופנית מהנה ומרפה. לאחר שזה נבנה, יוד מוכנה להתנסות, אלף זקוק לתיווך צמוד של אימו ואילו מם ממשיכה להיות צמודה לאביה. היא משתתפת רק לאחר שהאב מציע להשתתף באופן פעיל במסלול כולל זחילה בתוך המנהרה.