intrathekale Vancomycingabe

1. intrathekale Vancomycingabe Michael Olbrecht

2. Problembeschreibung Problem bei jeder Form der Shuntableitung (intern, externe VD)  Katheterinfektion mit Ventrikulitis, Meningitis, Sepsis

3. intrathekale Behandlung mit Vancomycin Mögliche Ursachen der Infektionen: • Staph. epidermis kann am Kathetermaterial besser haften als Leukozyten (Hamory u. Parisi) • Einige Staph.epidermis Stämme scheinen eine mucoide Substanz zum Schutz gegen Leukozyten zu produzieren (Bayston u. Penny) • In vitro wurde nachgewiesen, dass neutroph. Leukozyten und Monozyten am Kathetermaterial angreifen  damit schlechte Phagozytose (Borge) • in vitro wurde gezeigt wie schwierig es ist, einen Katheter von seinen Erregern zu befreien (Bayston)

4. intrathekale Behandlung mit Vancomycin Probleme bei systemischer Antibiotikagabe: • Infektionen mit Staph. epidermis verändern kaum die Permeabilität der Blut-Hirnschranke  schlechte Passierbarkeit der Antibiotika Lösung: intrathekale Antibiotikagabe (i.t.)

5. intrathekale Behandlung mit Vancomycin „Intrathekale Behandlung mit Vancomycin“ (Ramelli, R., Kistler; F.W. Der Kinderarzt, 1991) • 4 Kasuistiken jugendlicher Patienten • Bei allen waren koagulasenegative Staphylokokken im Liquor nachweisbar • Keine Besserung nach system. Antibiotikagabe (u.a. Vancomycin) • Sterilität des Liqours wurde in allen Fällen durch intrathekale Vancomycinogabe und Shuntentfernung erreicht

6. Mittel der 1. Wahl bei s.g. Methicilin-resistenten StaphylokokkeninfektionMittel der 1. Wahl bei katheterassoziierten Infektionenpseudomembranöse Enterocolitits (orale Gabe) Vancomycin Indikation:

7. Vancomycin Wirkung: Bakterizide Wirkung durch Hemmung des Zellwandaufbaus der Bakterienzelle wirken insbesondere gegen grampositive Kokken (Clostridium difficile, Corynebakterien, Enterokokken (incl. E. faecium) Wirkungslücke: gramnegative Erreger, Mykoplasmen, Chlamydien

8. Vancomycin Nebenwirkungen: • Anaphylaktische Reaktionen • Ototoxizität • Nephrotoxische Wirkung • Leuko- und Thrombozytopenie Problem: Passiert nur schlecht die Blut-Hirnschranke nach Gabe von 500 mg Vanco im Serum Nachweis von 92 ng/l, im Liqour 6 ng/l (Schaad et al., 1980)

9. intrathekale Behandlung mit Vancomycin Dosierung: • 1-20 mg Vancomycin intrathekal über 3 und 38 Tagen (bei Kindern) • Konzentration im Liquor sollte dem im Serum ähneln (empirisch) • Bei Erwachsenen 20 mg / d, bei Kindern 5 – 15 mg / d (Bayston) • 4 – 20 mg / d (Roy, J. et al., 1990) Auch andere Arbeiten zeigen Wirksamkeit von i.t. Vancomycingabe (Von 22 Kindern waren 18 geheilt, bei 4 Kindern trat ein Rezidiz auf. Nach Therapiewiederholung  Heilung in 100 % mit Shuntentfernung)

10. intrathekale Behandlung mit Vancomycin Zusammenfassung: • Heilung nach i.t. Gabe von Vancomycingabe bei gleichzeitiger Entfernung des infizierten Katheters immer möglich • wenig Erfahrungen über Komplikationen und Nebenwirkungen • Auflösung soll in Wasser für Injektionszwecke oder NaCl-Lsg 0,9% erfolgen • die Konzentrationslösung sollte filtriert werden (0,5 Mikrotiter) • Gabe sollte über eine 5 ml Spritze erfolgen • Infusionsgabe sollte über 3 – 8 min erfolgen

11. Neue AntibiotikaVorstellung einiger neuer Präparate

12. Problembeschreibung zunehmende Resistenzen gegen Antibiotika in USA und Japan  erstmalig Vancomycin-resistente Enterokokkenstämme

13. neue Antibiotika neue Präparate in 3 Gruppen: 1. Glycopeptidantibiotika 2. Cephalosporin 3. Tigecyclin (Tetracycline)

14. 1. Glycopeptidantibiotika 3 neue Präparate: 1. Oritavancin 2. Dalbavancin 3. Ramoplanin

15. 1.1. Oritavancin • semisynthetisches Glycopeptidantibiotika mir rascher bakterizider Aktivität • Wirkung erfolgt durch Hemmung des letzten Schritts der Biosynthese • durch verbesserte hydrophobe Eigenschaften  bessere Wirkung im Vergleich zu Vancomycin • pharmakokinetische Eigenschaften erscheinen ebenfalls verbessert, Behandlungsdauer konnte im Vergleich zu Vancomycin halbiert werden • Wirkung gegen alle klinisch wichtigen grampositive Kokken wie Staphylokokken, Enterokokken und Pneumokokken • einschließlich Keime mit Resistenzen gegen andere Glycopeptide (Vancomycin) • befindet sich in Phase III klinischen Studie

16. 1.2. Dalbavancin • neuartiges Lipoglycopeptid der 2. Generation • selbe Klasse wie Vancomycin • semisynthetisches Glykopeptid, stammt von einer Teicoplanin-ähnlichen Verbindung ab • wirkt bakterizid • Wirkung gegen grampositive Bakterien • scheint mikrobiologisch aktiver als Vancomycin und Teicoplanin zu sein • erwies sich im Tiermodell bei Sepsis und Endokarditis als wirksam • spezifische Wirkung gegen MRSA und MRSE

17. 1.3. Daptomycin • führt nach irreversibler Bindung an Bakterienwand zu einer raschen Depolarisierung der Zellmembran  Ausströmen von K*-Ionen  Störung der Ionenverteilung in der Zelle  Zelltod • wirksam gegen MRSA, Strept. pyogenes, Strept. agalactiae, Ent. faecalis • keine antagonistische Wirkung mit anderen Antibiotika beobachtet • synergistische Effekt werden beschrieben (u.a. Aminoglykosiden, Oxacillin) • renale Elimination • Zulassung in USA für Haut- und Weichteilinfektionen • in Studie erwies sich Daptomycin gleichgut wie Vancomycin

18. 2. Cephalosporin / Ceftobiprol • erstes gegen MRSA wirksame Cephalosporin • Wirkung ist möglich durch Einfügen einer Vinylpyrrolidin-Seidenkette • Wirksam u.a. gegen Pseudomonaden und Beta-Lactamase produzierende Enterobacter  im gramnegativen Bereich ist Wirkung ähnlich der 3. und 4. Generation • bisher keine resistenten klinischen Isolate nachweisbar • Risiko von Resistenzentwicklungen scheint gering zu sein • Ausscheidung renal • keine unerwarteten Nebenwirkungen bekannt • verschiedene Studien zur Wirksamkeit laufen (nosokominale Pneumonie)

19. 3. Tigecyclin • erstes Glycylcyclin, eine neue - von den Tetracyclinen abgeleitete AB-Klasse • wirkt bakteriostatisch durch Bindung an Ribosomen 30S-Untereinheit  Hemmung der Proteinsynthese • Wirkspektrum: grampositive, gramnegative und atypische Erreger • ist wirksam gegen MRSA, MRSE, Vamcomycin-resistente Erreger und Tetracyclin-resistente Erreger • Wirkungslücke bei Pseudomonas aeruginosa • Therapie von Haut- und Weichteilinfektionen sowie komplizierte intraabdominelle Infektionen • Zulassung seit 2004

20. Vielen Dank Frau OÄ Schnell / Mikrobiologie