Le déficit d’attention avec ou sans hyperactivité et le syndrome dysexécutif .

1. Le déficit d’attention avec ou sans hyperactivité et le syndrome dysexécutif. L’approche d’un parent destinée à ses pairs.

2. Plan du diaporama 1/2 • Préambule • Définition des fonctions cognitives • Dictionnaire médical • Jean-Michel MAZAUD • Les principales fonctions cognitives • Les fonctions cognitives impliquées dans le TDAH • L’attention • La flexibilité mentale • L’inhibition • Déficit d’attention ou déficit de contrôle • Les fonctions cognitives sont interdépendantes • Définition des fonctions exécutives • Sophie JACQUIN COURTOIS • Les fonctions exécutives de façon simple • Les fonctions exécutives, outils de résolution de problèmes • Les fonctions exécutives, chef d’orchestre • Place des fonctions exécutives dans la sphère cognitive

3. Plan du diaporama 2/2 • Le déficit des fonctions exécutives limite l’autonomie • Le défaut d’anticipation • Le manque de planification • Le déficit d’initiative • Le manque de stratégie • Les autres cas où on rencontre un dysfonctionnement des fonctions exécutives • La remédiation cognitive • Les outils de la remédiation cognitive • Remédiation des fonctions exécutives chez la personne dysattentive\impulsive\hyperactive : un point de vue personnel • L’entraînement parental • Conclusion • Des liens à consulter

4. Préambule Cette présentation tente d’approcher la notion de fonctions exécutives de façon simple. Elle emprunte à des études dont les références sont indiquées. Le lecteur s’y rapportera utilement. Elle donne la lecture qu’un parent fait des théories à travers le prisme de son expérience personnelle.

5. Approcher la notion de fonctions cognitives La définition du dictionnaire médical(1) - Les fonctions cognitives correspondent aux domaines les plus sophistiqués du cerveau humain. - Ce sont les processus psychiques tels que la perception, l'analyse visuelle spatiale, la mémoire, le langage, la pensée, l'attention, le raisonnement..., toutes les fonctionspermettant d'acquérir des connaissances, c'est à dire les moyens et mécanismes d'acquisition des informations. Dictionnaire médical

6. Approcher la notion de fonctions cognitives Jean-Michel MAZAUDprofesseur au CHU de Bordeaux(2) Les fonctions cognitives correspondent aux opérations mentales qui nous permettent de percevoir, connaître et comprendre le monde extérieur, d’en formuler des représentations (notamment verbales), et d'agir sur lui Jean-Michel Mazaud : L’évaluation des séquelles cognitives des traumatisés craniens

7. Les principales fonctions cognitives • La mémoire • L‘attention • Les fonctions exécutives • Le langage • Les praxies (gestes intentionnels) • Les fonctions visuo-constructives (imagerie mentale visuelle) Nous connaissons les qualificatifs attachés à leurs dysfonctionnements : c’est la galaxie des dys : dyslexiques, dyspraxiques, tdah….

8. Les fonctions cognitives sont interdépendantes. Ces différentes fonctions interagissent les unes avec les autres. Les apprentissages les mobilisent de façon importante et simultanée. Pour apprendre, il faut mobiliser son attention et pour retenir ce qu’on apprend il faut des capacités mnésiques. Ecrire nécessite attention, mémoire de travail et praxie. Pour accomplir des gestes corrects, il faut être en mesure de calculer la distance, la force de ses mouvements et être en mesure de les contrôler. Toutes choses dans lesquelles le repérage visuospacial et l’attention jouent un rôle déterminant. La liste est longue….

9. Les principales fonctions cognitives impliquées dans le déficit des FE du TDAH

10. L’attention Pour réfléchir, il faut être capable de ne pas se laisser distraire du fil de sa pensée par des distracteurs internes ou externes. Les distracteurs externes sont ceux de l’environnement : ils doivent pouvoir être mis en sourdine pendant l’accomplissement de la tâche, faute de quoi, il ne sera pas possible de la mener à bout. Les distracteurs internes sont constitués par les pensées parasites qui n’ont aucun rapport avec l’objet de sa tâche. Ils doivent pouvoir être « évacués » par le cerveau afin de conduire une pensée cohérente.

11. La flexibilité mentale Elle suppose que l’on soit capable de changer de mode de raisonnement ou d’approche quand on constate que celui qu’on poursuit est inefficace. Elle s’accompagne d’une capacité à s’autocontrôler et donc à se corriger. Elle suppose que l’on soit capable de repartir à zéro pour vérifier point par point la justesse de sa démarche.

12. L’inhibition Inhiber un comportement ou une pensée inadaptée suppose qu’on empêche que celui-ci ou celle-ci survienne. Or le TDAH est à des degrés divers impulsif, c’est-à-dire qu’il ne contrôle mal sa pensée, ses paroles et ses actes. Le fonctionnement impulsif et désinhibé autrement dit le déficit de la fonction contrôle du cerveau expliquerait le syndrome dysexécutif dont souffre les TDAH. N’oublions pas son corollaire : la capacité d’initiative. = la capacité à agir de façon adaptée et ce sans être sollicité.

13. Déficit d’attention ou déficit de contrôle Chez le TDAH, on est frappé par une forme d’incapacité à contrôler son activité intellectuelle et comportementale au point que certains pensent qu’il n’y a pas de déficit d’attention à proprement parler dans le TDAH mais un déficit de contrôle de soi (cfBakley).

14. Définition des fonctions exécutives 1/3Docteur Sophie JACQUIN-COURTOIS Hospices civils de Lyon.Réf : (Groupe de Réflexion sur l’Evaluation des Fonctions EXécutives) La pathologie frontale a souvent une expression clinique multiple et diversifiée, mais dont la symptomatologie peut être subdivisée en deux catégories principales : - les troubles comportementaux et - les troubles cognitifs.

15. Définition des fonctions exécutives 2/3 Les aspects comportementaux • La classification des principaux troubles comportementaux proposée par le GREFEX est basée sur la présentation clinique dominante sans hypothèse sur le mécanisme du déficit. Selon cette approche descriptive, les principaux troubles du comportement du syndrome dysexécutifpeuvent être les suivants : • - hypoactivité globale avec aboulie et/ou apathie et/ou aspontanéité • - hyperactivité globale avec distractibilité et/ou impulsivité et/ou désinhibition • - persévération de règles opératoires et comportement stéréotypé • - syndrome de dépendance à l’environnement • Seraient également en faveur bien que non spécifiques les confabulations et paramnésies reduplicatives, l’anosognosie et l’anosodiaphorie, les troubles émotionnels et du comportement social, les troubles du comportement alimentaire, sexuel et sphinctérien.

16. Définition des fonctions exécutives 3/3 Les aspects cognitifs • Parallèlement à ces modifications comportementales, des troubles cognitifs sont également généralement observés, les déficits des processus exécutifs les plus fréquents étant les suivants : • - déficits d’initiation et d’inhibition de l’action • - déficit de division de l’attention et coordination entre deux tâches • - déficit de génération d’informations • - déficit de résolution de problèmes, déduction, maintien et commutation de règles • - déficit de la mémoire épisodique

17. Les fonctions exécutives de façon simple. Ce sont les fonctions cognitives qui permettent d’anticiper, de planifier, de s’organiser. Elles requièrent la mise en œuvre d’autres fonctions cognitives : • Maintien de l’attention • Flexibilité mentale • Inhibition

18. Les fonctions exécutives, outils de résolution de problèmes -Elles permettent la mise en place de solutions adaptées à tous types de questions quelles soient de l’ordre du quotidien ou du domaine intellectuel. Elles consistent dans la mise au point de procédures plus ou moins complexes qui nécessite la mise en synergie de fonctions cognitives multiples : . Illustration : Votre enfant n’arrive pas à faire les problèmes de math mais il est par contre capable de faire de faire ses devoirs correctement dès lors qu’il a compris la méthode , c’est-à-dire la procédure à mettre en place. Si le type d’exercice change, il faudra à nouveau lui apprendre la méthode avant qu’il soit en mesure de réussir. C’est caractéristique d’un déficit des fonctions exécutives. La remédiation consisterait à les soutenir dans l’acquisition d’un maximum de procédures sur lesquelles ils pourront s’appuyer et que progressivement ils apprendront à adapter en fonction du contexte. Travail de longue haleine, il repose essentiellement sur les parents , les professionnels devant se  contenter de guider la démarche car ils ne pourront l’accompagner sur la durée. La remédiation doit faire partie intégrante des méthodes éducatives parentales.

19. Les fonctions exécutives, chef d’orchestre Les fonctions exécutives regroupent des aptitudes variées qui permettent à chacun de s’adapter aux situations nouvelles qu’il rencontre. • le contrôle de l’attention dirigée vers un but et de l’attention divisée, c’est-à-dire la capacité de faire deux activités simultanément; • le maintien de l’attention de façon soutenue sur de longues périodes de temps afin d’assurer le déroulement de longues séquences de comportements; • la mémoire de travail, c’est-à-dire la manipulation mentale de l’information; • l’inhibition de la production de réponses automatiques inappropriées dans un contexte particulier; • la planification; • l’élaboration et la vérification d’hypothèses; • l’organisation de la pensée; • l’élaboration de stratégies; • la pensée abstraite et conceptuelle; • la capacité d’embrasser une situation dans son ensemble; • l’auto vérification et l’autocorrection; • le jugement et l’autocritique.

20. Quelle est la place des fonctions exécutives dans la sphère cognitive ? Les fonctions exécutives représentent les fonctions supérieures du cerveau par excellence puisqu’elles supervisent la mise en place d’une bonne part des autres fonctions cognitives. Étant donné leur rôle de régulation du comportement, elles sont impliquées dans toutes nos activités non automatisées. Celles-ci sont fréquentes, particulièrement lors de l’apprentissage. Il est donc facile d’imaginer à quel point une atteinte de ces fonctions peut entraver de façon importante la capacité d’un étudiant à suivre un cours, à résoudre un problème ou à écrire une dissertation, bref, à s’adapter au milieu scolaire.

21. Le déficit des FE limite l’autonomie le défaut d’anticipation Au-delà des plaintes habituelles (n’écoute pas, ne tient pas en place etc), que constate-t-on ? L’enfant TDAH est remarquablement moins dégourdi (autonome) qu’un enfant du même âge. Et à l’âge adulte, que relève-t-on ? Qu’ils sont désorganisés et qu’ils cumulent les erreurs dans la gestion de leur quotidien. Ils n’anticipent guère et attendent le dernier moment pour faire : ce qui les met en position d’en être incapables faute de temps. D’où des rappels fréquents pour leur éviter les problèmes afférents à ce mode de fonctionnement. Sont-ils en mesure de noter les RV (le travail scolaire) sur les agendas (le cahier de texte) ? C’est une lutte quotidienne quand ils sont jeunes et quand ils sont adultes et en admettant qu’ils y parviennent, il y a fort à parier qu’ils vérifieront tardivement voir trop tard ce qu’ils ont à faire.

22. Le déficit des FE limite l’autonomiela planification S’il est encore possible de (1 ) noter sur un agenda, (2) regarder la veille ce que l’on a à faire pour le lendemain, il est bien plus compliqué de planifier les tâches en tenant compte de leur priorité. La « technique » de l’adulte sera de tout faire en urgence et donc de le faire mal sauf s’il s’agit de tâches qui ne peuvent être par nature anticipées. Car prévoir plusieurs tâches à accomplir en leur donnant une chronologie et un ordre de priorité, c’est autrement compliqué. Jeunes voire adultes, ils profiteront utilement du rappel de leur entourage qui aura planifié à leur place ce qu’il convient de faire. Le défaut de planification doit être relié avec la difficulté à s’inscrire dans l’espace temps, le TDAH étant dans l’immédiateté.

23. Le déficit des FE limite l’autonomieLe déficit d’initiative Le déficit d’initiative vient compléter le tableau et reste pénalisant : • Il consiste à attendre que les choses se fassent ou que les autres fassent à votre place. Il se combine au défaut d’anticipation mais cela va beaucoup plus loin en ce sens qu’il peut savoir ce qui lui est indispensable sans pour autant faire ce qui va l’aider. • Ex : il a du mal à s’orienter mais il ne téléphone pas à la personne qui l’attend alors qu’il dispose d’un portable en fonctionnement et du n° • Il doit récupérer une information telle qu’ un changement d’horaire : il sait que l’horaire change mais il ne fait pas le nécessaire pour récupérer l’information. • Il ne peut pas venir à un RV , il n’avertit pas. En matière scolaire, ce type de fonctionnement est pénalisant. Comment récupérer un cours qui vous manque, si vous ne prenez pas l’initiative de le demander ? Sur ce point les parents doivent convaincre l’enseignant de s’assurer que l’enfant a noté les informations nécessaires. Sur l’autel de l’autonomie et du traitement égalitaire on sacrifie trop d’enfants TDAH.

24. Le déficit des FE limite l’autonomiele manque de stratégie Ce processus exige temporisation, évitement des obstacles, représentation des réactions d’autrui…et donc correspond peu au fonctionnement de celui qui « agit plus vite qu’il ne pense. » (impulsivité) Heureusement l’étayage d’une éducation adaptée permet l’utilisation de techniques stratégiques simples susceptibles de tirer notre impulsif d’embarras. Mais ce n’est pas acquis d’avance. La stratégie a des liens directs avec la flexibilité. Car l’échec d’une expérience doit conduire à changer de méthode. Or la persévération, constitue un trait du TDAH. Analysons ce que nous faisons lorsque nous aidons notre enfant à faire ses devoirs : combien de fois avez-vous compensé les difficultés de votre enfant à repérer les questions à se poser ? Trouver celle dont la solution est donnée. Dégager les moyens de trouver la réponse aux questions qui vous manquent. En même temps les ranger dans l’ordre nécessaire à la solution. Et suivre point par point la méthode ainsi dégagée. Ce faisant nous compensons son déficit des fonctions exécutives….

25. Les autres cas où on rencontre un dysfonctionnement des FE • Les traumatismes craniens • La maladie de Parkinson • La maladie d’Alzeimer • La Schizophrénie • Les AVC (accidents vasculaires cérébraux) • Les TED (troubles envahissants du développement) ……….

26. La remédiation cognitivevoir la synthèse de Wikipedia qui éclaire les propos des différents sites consacrés à la question Le but de la RC est d’améliorer des fonctions cognitives grâce à l’entraînement. Il s’agit (liste non exhaustive) : • Fonctions exécutives • Mémoire • Attention • Attention partagée • Vigilance • Mémoire topologique • Mémoire verbale • Mémoire figurale • Mémoire physionomique • Réactivité acoustique • Raisonnement logique • Opérations bi-diemensionnelles • Opérations spatiales • Coordination visuo-motrice ….

27. Les outils de la rémédiation cognitive La remédiation cognitive se base sur l'apprentissage au sens behavioriste, donc l'association répétée de stimulus/réponse pour obtenir la modification durable d'un comportement. Elle part de l'hypothèse que les améliorations obtenues dans le cadre de l'entraînement seront transférées hors de ce cadre, dans toutes les activités des patients. Malheureusement, les études faites ne permettent pas de confirmer ni d'infirmer cette hypothèse forte. EdutRech Wiki

28. Remédiation des fonctions exécutives chez la personne dys-attentive/impulsive/hyperactive : un point de vue personnel 1/3 Peut-on entraîner les fonctions exécutives du TDAH ? Partant de l’idée que le TDAH est consécutif à un défaut de contrôle (critère d’impulsivité du DSM IV), des recherches sont aujourd’hui en cours afin de mettre en place des techniques permettant à la personne de développer cette aptitude. On imagine même dans cette perspective la possibilité d’empêcher chez les enfants à risque l’apparition du TDAH. Cette analyse considère que l’inné et l’acquis se conjuguent dans le développement humain. Agir sur les acquis, c’est donc un mayen de prévenir le développement de « pathologies » Il est de plus en plus admis que certains gènes sont à l’origine de l’expression du TDAH, mais au regard de mon expérience et des témoignages que je reçois, j’émets les plus grands doutes en ce qui me concerne, sur l’éventualité d’empêcher cette déficience neurologique de s’exprimer. Mais on peut en réduire les effets.

29. Remédiation des fonctions exécutives chez la personne dys-attentive/impulsive/hyperactive : un point de vue personnel 2 / 3 1 – Le TDAH s’exprime dès la naissance. Aussi je m’interroge sur l’hypothèse que testent les études en cours sur la possibilité d’empêcher le TDAH de s’exprimer. Il est admis que certaines pathologies mentales ont beaucoup plus de chances de se développer dans un environnement défavorable c’est notamment le cas de la schizophrénie. Mais cette maladie attend en général l’adolescence voire l’âge adulte pour se manifester véritablement et ce même si rétrospectivement on peut identifier quelques indices. A l’inverse, et nonobstant le consensus exprimé par le DSM IV, le TDAH est présent dès la naissance. Selon certaines études, il serait la conséquence d’un retard de développement du cerveau. Le bébé TDAH est déjà différent mais bien entendu, il est à un stade de son développement où il n’a guère la capacité de l’exprimer. En l’état actuel, les professionnels sont dans l’incapacité de poser un diagnostic très précoce. Cela ne signifie pas pour autant que la particularité n’est pas déjà présente. Plus elle est marquée plus elle sera visible tôt. Les chances d’avoir un diagnostic précoce sont d’autant plus grandes que le TDAH est sévère. Et à mon avis, la probabilité de l’empêcher de s’exprimer sont nulles.

30. Remédiation des fonctions exécutives chez la personne dys-attentive/impulsive/hyperactive : un point de vue personnel 3 / 3 2) l’environnement est déterminant dans l’évolution de la personne. C’est sciemment que je ne parle pas d’évolution du TDAH. Car pour moi la personne naît et restera TDAH. Ce qui est par contre essentiel, c’est le rôle que jouera l’environnement dans l’évolution de la personne. Avec sa particularité, arrivera-t-il à progresser sur le plan scolaire et à voir un métier, aura-t-il une vie sociale ? Selon l’environnement dans lequel il évolue, il faudra répondre par la négative ou par la positive. Cette évaluation dépendra de la pénalité de départ : TDAH associé ou pas à d’autres dysfonctionnements. 3) Les techniques de remédiation interviennent toujours dans un espace temps limité. Or l’évolution positive de la personne demande de maintenir dans son environnement et pendant de nombreuses années des étayages qui sont progressivement allégés jusqu’à ce qu’ils ne soient plus nécessaires. Aucune rééducation ou remédiation dans un cadre professionnel ne peut y pourvoir. La clef, ce sont donc les parents qui la détiennent. Le travail doit se faire avec les parents et par eux. Ce sont eux qui peuvent créer un environnement favorable : la réduction des effets négatifs du TDAH passe par le renforcement des compétences familiales.

31. L’entraînement parental • L’éducation parentale est spécifique : elle doit impérativement tenir compte des limites de l’enfant et ne pas exiger de lui ce qu’il est incapable de faire tout en posant des règles compatibles avec ses capacités d’exécution. • Elle doit apporter des soutiens afin d’étayer les apprentissages (d’abord faire avec, puis rappel du faire et enfin laisser faire) • Favoriser tant que faire se peut un minimum d’expériences à valeur éducative forte. • Mettre en place des procédures applicables à diverses situations sur lesquelles l’enfant et plus tard l’adulte pourra s’appuyer. • Expliciter le pourquoi du comment des attitudes à adopter • Annoncer le déroulement des faits et expliquer après les réactions des personnes impliquées. Introduire la prise en compte de l’autre dans son action. • Savoir que cette remédiation prend beaucoup de temps, l’accepter et s’organiser pour ce faire autant que possible • Apprendre à garder le contrôle de son humeur afin d’opposer une attitude régulière et constante au comportement agité et désorganisé de l’enfant. • Organiser son temps, introduire des « routines » afin qu’il puisse prendre appui sur elles pour se situer dans l’espace temps.

32. Conclusion Des conceptions différentes du TDAH : • La conception du DSM IV (déficit d’attention, impulsivité, hyperactivité) • La conception de Barkley ( déficit des fonctions exécutives) Au final, restons pragmatiques : Les enfants dysattentifs, impulsifs, hyperactifs ont à des degrés divers des problèmes d’organisation. Ces dyfonctionnements font bel et bien partie du syndrome. Si on admet l’idée que l’attention est le moteur de la commande du cerveau, il va de soi que le déficit d’attention a des implications dans tous les champs de la vie personnelle, qu’ils soient scolaires, professionnels, sociaux et familiaux. Pour moi, il est clair qu’être TDAH, c’est être différent, Prétendre empêcher le TDAH de se manifester, c’est une idée normative qui ne résiste pas à l’épreuve des faits. Qu’ils réussissent ou pas, ils sont différents en cela qu’ils ont appris consciemment ce que les autres font spontanément sans même y penser.

33. Des liens à consulter