Ondervoeding bij kwetsbare ouderen thuis of in een verzorgingstehuis snaq en
Download
1 / 51

Ondervoeding bij kwetsbare ouderen thuis of in een verzorgingstehuis; SNAQ-en - PowerPoint PPT Presentation


  • 483 Views
  • Uploaded on

Ondervoeding bij kwetsbare ouderen thuis of in een verzorgingstehuis; SNAQ-en? . Anke ten Have, huisarts en stafdocent Hinke Kruizenga, diëtist en projectleider Stuurgroep Ondervoeding www.stuurgroepondervoeding.nl Gerion, 16 juni 2011. 5 jaar samenwonend in aanleunwoning. 85 jaar

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Ondervoeding bij kwetsbare ouderen thuis of in een verzorgingstehuis; SNAQ-en' - temira


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
Ondervoeding bij kwetsbare ouderen thuis of in een verzorgingstehuis snaq en
Ondervoeding bij kwetsbare ouderen thuis of in een verzorgingstehuis; SNAQ-en?

Anke ten Have, huisarts en stafdocent

Hinke Kruizenga, diëtist en projectleider Stuurgroep Ondervoeding www.stuurgroepondervoeding.nl

Gerion, 16 juni 2011


Meneer en mevrouw de bruin

5 jaar samenwonend in aanleunwoning. verzorgingstehuis; SNAQ-en?

85 jaar

Geen cognitieve problemen

Mw de Bruin

2010 heupfractuur en inzakking #L1

Medicatie: seretidine, salbutamol, prednison 5 mg (al jaren!), pantozol 20 mg, calcichew 3 x 500 mg, paracetamol 3 x 1000 mg, zo nodig tramadol tot 3 x 50mg

Mager, moe, geagiteerd, somber

Loopt zwak met rollator

Meneer de Bruin

Hartfalen klasse III, degeneratie lumbale wervels, altijd lumbago

Antistolling ivm aneurysma aora

Uiterst mager, verzwakt, loopt moeilijk

Meneer en mevrouw de Bruin


Wat zijn de risicofactoren bij dit echtpaar om in de loop van de tijd ondergewicht te ontwikkelen
Wat zijn de risicofactoren bij dit echtpaar om in de loop van de tijd ondergewicht te ontwikkelen?



Prevalentie ondervoeding lpz 2010
Prevalentie ondervoeding LPZ 2010 traplopen en verminderde eetlust

31,5

25,2

Conclusie: Prevalentie daalt licht en gestaag


Prevalentie ondervoeding in eerstelijnszorg en thuiszorg
Prevalentie ondervoeding in eerstelijnszorg en thuiszorg traplopen en verminderde eetlust

J.Schilp, VU, submitted


Factoren die de voedingsstatus bij ouderen be nvloeden
Factoren die de voedingsstatus bij ouderen beïnvloeden traplopen en verminderde eetlust

  • * Denk aan:

  • Afnemende smaak en geur

  • Ontregeld verzadigingsgevoel

  • Minder maagzuur

  • Vertraagde opname

Bron: Morley JE. Anorexia of aging: physiologic and pathologic. Am J Clin Nutr 1997;66:760-73.


Gewichtsverlies overlap maar de reden voorspelt het gevolg
Gewichtsverlies traplopen en verminderde eetlustOverlap! Maar de reden voorspelt het gevolg

cachexie:ziekte+ voeding

wasting:

voeding+ sociaal/psychologisch/

medisch

sarcopenie:

veroudering en beweging!

+ voeding (eiwit/D): bedrust: 3% ↓ in 7 dagen!

Bron: Roubenoff R.Standardization of nomenclature of body composition in weight loss. Am J Clin Nutr 1997;66:192–6


Gevolgen ondervoeding in de thuissituatie
Gevolgen ondervoeding in de thuissituatie traplopen en verminderde eetlust

Vertraagdherstel en

verminderdeafweer

Afnamegewicht

en

spiermassa

Algehelefysieke en

psychische

achteruitgang

Ondervoeding

  • Verhoogdekans op:

  • Ziekenhuisopname

  • Extra thuishulp

  • Opname in verpleeg-of

  • verzorgingsnhuis

  • Vallen

Hogere

mortaliteit

Afnamekwaliteit van leven

Kans op sociaalisolement


De route van de pati nt
De route van de patiënt traplopen en verminderde eetlust

Symptomen

Diagnostiek

Herstelfase

Voedingstoestand

Interventie

Thuis Opname Thuis

Tijd 


Herkennen van ondervoeding
Herkennen van ondervoeding traplopen en verminderde eetlust

¹ Meijers JMM. Awareness of malnutrition in healthcare: the Dutch perspective. Thesis Maastricht University

² Kyle. Fat-Free and Fat Mass Percentiles in 5225 Healthy Subjects Aged 15 to 98 Years. Nutrition 2001;17:534 –541

  • Definitie ondervoeding:¹

    • BMI < 18,5 (< 65 jaar) of < 20 (≥ 65 jaar) of < 21 bij COPD en/of

    • >10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden en/of meer dan 5% in de laatste maand

    • Vet vrije massa index²

      • < 14,6 voor vrouwen

      • < 16,7 voor mannen


Screening in de eerste lijn
Screening in de eerste lijn? traplopen en verminderde eetlust

18-65 jaar:

MUST

BMI (<18.5, 18.5-20, > 20)

Ongewenst gewichtsverlies in %

Effect van acuut ziek zijn (voor de klinische situatie)

≥65 jaar

MNA-SF

Onbedoeld gewichtsverlies

BMI

Eetlust + mobiliteit, stress, neuro-psychologische problemen

SNAQRC (verzorgingshuis)

Onbedoeld gewichtsverlies

BMI (aangepast aan leeftijd)

Zelfstandigheid (hulp bij eten) en eetlust


Onbedoeld gewichtsverlies
Onbedoeld gewichtsverlies traplopen en verminderde eetlust

De eenvoudigste indicator voor ondervoeding:onbedoeld gewichtsverlies

Ook patiënten met overgewicht kunnen ondervoed zijn !


Hoe herken je de chronische ondervoeding problemen bij vaststellen bmi
Hoe herken je de chronische ondervoeding? Problemen bij vaststellen BMI

  • Lengte:

    • Patiënt kan niet staan

    • Niet goed te meten door bijv. kyfose, scoliose of schoenen

    • Alternatieven (kniehoogte, spanwijdte) matig

  • Gewicht:

    • Patiënt kan niet staan

    • Niet goed te meten bij amputaties, prothese etc.

    • Invloed van oedeem

  • BMI:

    • Niet uit het hoofd te berekenen


SNAQ vaststellen BMI65+ beslisboom

onbedoeld gewichtsverlies afgelopen 6 maanden

Stap 1

< 4kg

≥ 4kg

Stap 2

bovenarmomtrek

≥ 25 cm

< 25 cm

Stap 3

verminderde eetlust afgelopen week

nee

ja

15 treden trap op en aflopen zonder te rusten

ja

nee

Stap 4

niet ondervoed

risico op ondervoeding

ondervoed



Ontwikkeling en validatie snaq 65
Ontwikkeling en validatie SNAQ vaststellen BMI65+

  • Geen gouden standaard voor ondervoeding

  • Sterfte als uitkomstmaat

  • Voedingsfactoren die gerelateerd zijn aan sterfte:

    • Armomtrek (< 25 cm)

    • Gewichtsverlies (onbedoeld ≥ 4 kg in afgelopen 6 maanden)

    • Eetlust (afgelopen week)

    • Functionaliteit (traplopen)


Ontwikkeling en validatie snaq 651
Ontwikkeling en validatie SNAQ vaststellen BMI65+

  • Ontwikkeling SNAQ65+ in LASA-datasetLongitudinal Aging Study Amsterdam:

    • Gegevens > 2000 ouderen (65+) sinds 1992

    • Nederland: Amsterdam, Zwolle, Os en omgeving

    • Fysiek, emotioneel, cognitief en sociaal functioneren van ouderen

  • Kruisvalidatie SNAQ65+ in InCHIANTI (Invecchiare in Chianti, aging in the Chianti area):

    • Gegevens > 1100 ouderen (65+) sinds 1998

    • Italie: Greve in Chianti en Bagnoin Ripoli

    • Factoren die bijdragen aan mobiliteitsverlies bij ouderen


Conclusie bmi armomtrek bij ouderen
Conclusie BMI / armomtrek bij ouderen vaststellen BMI

Een kleine bovenarmomtrek bij ouderen is een betere voorspeller voor sterfte dan een lage BMI.

Armomtrek < 25 cm lijkt een bruikbaar afkappunt voor ondervoeding bij ouderen.

Wijnhoven HA, J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2010



Ontwikkeling en validatie snaq 652
Ontwikkeling en validatie SNAQ vaststellen BMI65+

Niet ondervoed

Ondervoed

Risico op ondervoeding

Wijnhoven et al. Clinical Nutrition 2011



In verzorgingshuizen screenen met SNAQ Kwaliteitskader RC en bij thuiswonende ouderen met SNAQ65+


Moet de huisarts meneer en mevrouw de Bruin screenen op ondervoeding?Welke groepen komen er in aanmerking voor screening?


Lesa ondervoeding landelijke eerstelijns samenwerkingsafspraak ondervoeding
LESA ondervoeding ondervoeding?Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraak ondervoeding

  • Samenwerking tussen NHG, V&VN en NVD

  • Doel: betere zorg voor ondervoede patiënten door nauwere samenwerking

  • Richtlijn voor samenwerking bij vroegtijdig signaleren, diagnosticeren en verlenen van zorg aan volwassenen met (risico op) ondervoeding

  • Gebaseerd op wetenschappelijke gegevens en consensus binnen de werkgroep

  • Publicatiedatum: medio 2010


Kernpunten
Kernpunten ondervoeding?

  • Aandacht voor ondervoeding bij risicogroepen is van groot belang en samenwerkingsafspraken zijn nodig

  • Ondervoeding komt in de thuiszorg en in de verzorgingshuizen bij meer dan 20% van de cliënten voor, over prevalentie in de huisartspraktijk zijn weinig gegevens bekend (en ze lopen sterk uiteen: 0-15%)

  • SNAQ65+ en Gewicht- en gewichtsverlies65- zijn geschikte instrumenten (naast definitie ondervoeding)

  • De LESA werkgroep is van mening dat alle cliënten met ondervoeding naar een diëtist moeten worden verwezen


Wanneer screenen op ondervoeding in huisartspraktijk? ondervoeding?

  • NHG-standaarden

  • COPD

  • Hartfalen

  • CVA

  • Depressie

  • Dementie

  • IBD

  • Decubitus

  • RA

  • Specifieke kenmerken

  • Leeftijd (> 80 jaar)

  • Vereenzaming

  • Slecht gebit

  • Fracturen

  • Oncologie

  • Polyfarmacie

  • Voor en na opname

  • Griepprik

Diagnose ondervoeding / Screeningsuitslag*

Herhalen screening/ signalering volgens behandeling NHG- standaard

Herhalen screening/ signalering bij volgende contact huisarts, minimaal één keer per jaar

* Zie behandelplan


Voedingstoestand meneer en mevrouw de bruin

Mevrouw de Bruin: ondervoeding?

43 kg, 1,58m -> BMI = 17,2 kg/m2

Eetlust slecht

Eet te weinig door vermoeidheid en pijn

Gewichtsverloop / onbedoeld recent gewichtsverlies?

SNAQ65+ score rood

Meneer de Bruin:

68 kg, 1,86m -> BMI = 19,6 kg/m2

Eetlust is goed maar eet niet zoveel

Gewichtsverloop / onbedoeld recent gewichtsverlies?

SNAQ65+ score rood

Voedingstoestand meneer en mevrouw de Bruin


Wat doet u
Wat doet u? ondervoeding?


Multidisciplinaire behandelplan
Multidisciplinaire behandelplan ondervoeding?

Diëtist

  • diëtist neemt telefonisch contact op (ernst inschatten en eerste

  • adviezen verstrekken)

  • consult

  • start behandeling

  • Evaluatie ≤ 2- 10 werkdagen na start behandeling afhankelijk

  • van (verwachte) inname vs behoefte, en situatie van de cliënt

  • (bijv. operatie op korte termijn)

  • Rapporteren aan huisarts en/of wijkverpleegkundige

  • Overdracht

  • Overleg met huisarts bij veranderde omstandigheden

Cliënt en/of mantelzorger

  • Opvolgen adviezen behandelplan

  • Bijhouden voedselinname (tenzij te belastend)

  • Bij problemen contact opnemen met diëtist,

  • wijkverpleegkundige en/of huisarts(praktijk)


Screeningsuitslag en dan
Screeningsuitslag en dan? ondervoeding?

Inhoud verwijzing van huisarts aan diëtist

  • Uitslag SNAQ’65+

  • Comorbiditeit

  • Ziektegerelateerde klachten en prognose

  • Relevante medicatie

  • Overige relevante informatie

    Onderzoek diëtist

  • Lichaamsamenstelling, FFMI

  • Handknijpkracht (functionaliteit)

  • Voedinggerelateerd klachtenpatroon

  • Sociale aspecten

  • Hulpvraag en motivatie van de cliënt

  • Berekenen eiwit- en energie-inname en behoefte


Uitgangspunten begeleiding cli nten door di tist
Uitgangspunten begeleiding cliënten door diëtist ondervoeding?

  • Bepalen doel van de behandeling

    • Optimale voeding (80% van de patiënten < 10 werkdagen op eiwit- en energiebehoefte)

    • Binnen een maand stabilisatie van de voedingstoestand

      • Gewichtshandhaving / gewichtstoename (armomtrek)

      • Handhaving / verbetering fysiek functioneren

  • 4 behandeluren per cliënt per kalenderjaar

    • Gemiddeld 6 consulten (1 intake, 5 vervolgconsulten)

    • Gemiddeld 3 huisbezoeken

  • Combinatie van face-to-face contact, telefonische consulten, schriftelijke informatie (werkboek, folder, nieuwsbrieven)

  • Zelfmanagement (motivational interviewing)


Inhoud begeleiding
Inhoud begeleiding ondervoeding?

  • Persoonlijk werkboek (in te zien door alle disciplines!)

    • Risicoprofiel

    • Eetdagboek

    • Actieplan

    • Voedingsadviezen

      • Algemeen

      • Specifieke klachten (o.b.v. actieplan)



Behandelplan ondervoede pati nten
Behandelplan ondervoeding?ondervoede patiënten


Vervolgstory meneer en mevrouw de bruin
Vervolgstory meneer en mevrouw de Bruin ondervoeding?

Begin 2010: Opname in het verpleeghuis voor 3 weken in verband met onhoudbare thuissituatie door valgevaar en verwaarlozing

Meneer de Bruin krijgt 40% van zijn behoefte in de periode voorafgaand aan de opname in het verpleeghuis. Gaan we sondevoeding starten?


Opname in het verpleeghuis
Opname in het verpleeghuis ondervoeding?

Telefoontje van de verzorging: Meneer en mevrouw de Bruin eten als bootwerkers!

Gevaar?


Wat is refeeding
Wat is refeeding? ondervoeding?

  • Door te (snel) starten met volledige voeding bij risicogroepen voor refeeding schakelt het lichaam over van endogeen vet op exogene koolhydraten als energiebron

  • Gevolg is extra aanmaak van insuline waardoor naast een daling van glucose ook serumfosfaat daalt. Ook magnesium, en kaliumwaarden dalen. Dit geeft een aantasting van vochttolerantie en glucosemetabolisme

  • Te snel/teveel voeden kan leiden tot levensbedreigende situatie en zelfs tot overlijden


Refeeding
Refeeding ondervoeding?

Bij wie bestaat risico op refeeding?

  • Cliënten met >5% gewichtsverlies in 1 maand

  • Cliënten met >1 week intake van <50% van de behoefte

  • Cliënten met BMI < 17

  • Cliënten met verhoogd verlies en/of verminderde absorptie voedingstoffen door ernstig braken, ernstige diarree, vertering- of absorptiestoornis


Kenmerken refeeding
Kenmerken refeeding ondervoeding?

  • Hypoglycaemie, hypofosfatemie, hypokaliëmie,

    hypomagnesiëmie, hypocalciëmie

  • Overvulling vaatstelsel

  • Vitamine B1 deficiëntie: leidt tot lactaatvorming

    • pyruvaat kan de citroenzuurcyclus niet in en wordt omgezet in lactaat (verzuring!)


Gevolgen verlaagde serumelectrolytenwaardes p mg k na ca
Gevolgen verlaagde serumelectrolytenwaardes ondervoeding?(P, Mg, K, Na, Ca)

  • Veranderde hartfunctie

  • Bloedingen

  • Leverfunctiestoornissen

  • Neuromusculaire aandoeningen (spierzwakte, tintelingen)

  • Ademhalingsproblemen

  • Gastro intestinale klachten (paralytische ileus)

  • Nierfunctiestoornissen

  • Epileptische insulten, bewustzijnstoornissen

  • Meest ernstige vorm: dood


Risicogroepen
Risicogroepen ondervoeding?

  • Alcoholabuses

  • Anorexia nervosa

  • Kanker

  • AIDS / HIV

  • Chronische ondervoeding

  • Hyperemesisgravidarum

  • Dialyse of een verterings / resorptiestoornis

  • Postoperatieve patiënten

  • Daklozen

  • Obesen die in korte tijd veel gewicht zijn verloren


Aanbeveling
Aanbeveling ondervoeding?

  • Identificeer risicopatiënten

  • Bouw de voeding zeer rustig op

  • Huisarts: dagelijks t/m dag 3 electrolyten bepalen

  • Laat een glucosedagcurve maken

  • Geef 100 mg thiamine voor start van de voeding en gedurende eerste week B1, multivitaminen en sporenelementen

  • Wegen voor vochtbalans (evt. bloeddruk, ademhalingsfuncties)

  • Neem de cliënt bij twijfel op in ziekenhuis (advies LESA ondervoeding)


Voorbeeld kliniek ondervoeding?


Multidisciplinaire samenwerking bij refeeding
Multidisciplinaire samenwerking bij refeeding ondervoeding?

Diëtist:

  • Herkennen risico op refeeding

  • Informeren van cliënt en andere disciplines van de risico’s

  • Opstellen en evalueren passende behandeling

    Arts:

  • Voorschrijven suppletie

  • Meten en evalueren van labwaardes

    Verpleegkundige

  • Monitoren uitvoering opbouwschema, labcontroles en suppleties

  • Dagcurve glucose en vochtbalans (wegen)

    Apotheek

  • Leveren en adviseren suppletie


Meneer de bruin
Meneer de Bruin ondervoeding?

Wordt kort na opname in het verpleeghuis opgenomen in het ziekenhuis met decompensatio cordis

Is er een relatie met de hoge voedingsinname en de slechte voedingstoestand?

Bloedwaardes:

BNP 1067 Hb 5.7 (3 mnd ervoor nog 8,7) Ht 0,28 MCV 100 creat 261 ureum 33.2 Na 139 K 5.9

Er is geen fosfaat,Ca of Mg uitslagen.  Zijn nierfunctie was in korte tijd erg gekelderd bij ernstig hartfalen. Waardoor Hb ook erg gezakt is.


De kunst van een energie en eiwitverrijkt dieetadvies
De kunst van een energie- en eiwitverrijkt dieetadvies ondervoeding?

  • Is er meer dan een scheutje slagroom, Fantomalt, Protifar of drinkvoeding?

  • Ja, adviezen geven over aanpassing van de dagelijkse voeding, uitgaande van de bestaande gewoonten en rekening houdend met de specifieke pathologie.

  • Het gaat om energie, eiwit EN andere nutriënten.

    De verklaring dieetpreparaten kan door diëtist en huisarts getekend worden. Formulier via de site van Zorgverzekeraars Nederland.

    Bij ondervoeding geldt het criterium dat de diagnose is gesteld met een gevalideerd screeningsinstrument.



Zoek contact met een diëtist voor samenwerking in een diëtistische behandeling

Wat houd dit in? Wat is een goede verwijzing? Wat kan de huisarts van de diëtist verwachten?

Meer info op www.stuurgroepondervoeding.nl


ad