Malattia di Parkinson Prof. Rosolino M. Camarda Divisione di Neurologia & Riabilitazione Neurologica DiNOOP Universi

1. Corso di Laurea in Infermieristica Università degli Studi di Palermo Malattia di ParkinsonProf. Rosolino M. CamardaDivisione di Neurologia & Riabilitazione NeurologicaDiNOOPUniversitá degli Studi di Palermo

3. Substantia nigra

4. Ventricolo laterale Corpo del caudato Capsula interna Talamo Putamen Globus pallidum Ippocampo III ventricolo

5. nucleo caudato c. interna c. esterna Talamo putamen c. estrema pallidum claustro

6. MACROSCOPIA Pallore substantia nigra e locus coeruleus

8. ISTOLOGIA • Perdita neuroni pigmentati catecolaminergici ( locus coeruleus e pars compacta substantia nigra) • Gliosi reattiva • Corpi di Lewy ( N.Base , Midollo Spinale , Corteccia ) • Corpi di Lewy corticali

9. Ac anti-synucleina

10. Malattia di Parkinson: definizione • Malattia degenerativa del SNC, associata a sintomatologia extrapiramidale • Anatomo-patologicamente si riscontra degenerazione della pars compacta della sostanza nera e di altri nuclei del tronco encefalico. Le cellule della SN producono un neurotrasmettitore la DOPAMINA di un circuito che controlla il movimento • Con la riduzione di almeno il 50% di tali neuroni la malattia si manifesta clinicamente: bradicinesia, rigiditá e tremore e la triade sintomatologica classica. La sintomatologia esordisce unilateralmente.

11. Malattia di Parkinson: epidemiologia • La malattia colpisce l´1% della popolazione >55 anni • Prevalenza USA di 187 casi/100.000 con rapporto M:F di 3:2. In Italia si stimano circa 170.000 casi prevalenti. • Etá media di esordio 55-60 anni. Nel 5% casi esordio giovanile <40 anni (MP giovanile) • Decorso progressivo di 15-20 anni

12. Parkinsonismi: classificazione 1/2 Primario • Malattia di Parkinson Secondario • Da Farmaci (neurolettici, litio, calcio-antagonisti) • Tossico (MPTP, ossido di carbonio, metanolo) • Post-infettivo (AIDS, Creutzfeld-Jacob) • Metabolico (ipossia, ipaparatiroidismo) • Vascolare • Psicogeno • Da danno strutturale (tumori, traumi, idrocefalo)

13. Parkinsonismi: classificazione 2/2 Parkinsonismi-Plus • Atrofia multisistemica • Paralisi sopranucleare progressiva • Malattia di Alzheimer • Malattia di Lewy • Malattia di Hungtington • Neuroacantocitosi • Malattia di Wilson

14. Malattia di Parkinson: evoluzione clinica

15. Periodo prodromico (1/2) • Nella fase prodromica sono presenti sintomi non specifici che generalmente non orientano verso la diagnosi di malattia di Parkinson. • Vengono spesso consultati specialisti non neurologi (ad esempio, ortopedici). • Un esame neurologico accurato in questa fase può talora consentire la diagnosi, ma più spesso pone solo il sospetto diagnostico, da confermare con un controllo a distanza di 6 mesi.

16. Periodo prodromico (2/2) • Sintomi • Dolore di una spalla o di un braccio • Diagnosi differenziale: artrosi cervicale, periartrite • Dolore di un piede • Diagnosi differenziale: artrosi, periartrite • Depressione • Tremore non visibile • Diagnosi differenziale: stato ansioso

17. Malattia di Parkinson: segni cardinali • Segni cardinali • Tremore a riposo • Bradicinesia • Rigidità Conferma autoptica in circa il 70%

18. Sindrome parkinsoniana • È necessario osservare almeno 2 dei 3 segni seguenti: • Tremore a riposo • Frequenza: 4-6 Hz. Presente nel 70% dei casi all´esordio. Riproduce l´atto di contare pillole o monete • Bradicinesia • Lentezza ad iniziare il movimento volontario con riduzione progressiva della velocità e dell’ampiezza nei movimenti ripetitivi • Rigidità • Incremento della resistenza alla mobilizzazione passiva, con fenomeno della troclea o ruota dentata. Di tipo plastico (interessa i mm. gravitari ed antigravitari)

19. Malattia di Parkinson: segni e sintomi aggiuntivi • Micrografia • Ipomimia facciale, fissitá dello sguardo • Ridotto pendolio del braccio durante la marcia • Difficoltà ad alzarsi dalla sedia • Difficoltà a girarsi nel letto • Parola monotona • Scialorrea • Ipotensione ortostatica • Stipsi • Poliuria • Instabilità posturale (tardiva ma prognosi negativa) • Flessione del tronco • Perdita del senso dell’olfatto • Distonia degli arti inferiori • RIsvegli mattutini precoci

20. Malattia di Parkinson: stadiazione clinica (Hoehn e Yahr) • Stadio 1 m. unilaterale • Stadio 1.5 m. unilaterale con coinvolgimento assiale • Stadio 2 m. bilaterale senza problemi di equilibrio • Stadio 2.5 m. bilaterale con recupero di equilibrio dopo pull test • Stadio 3 disabilitá lieve moderata con qualche problema di equilibrio • Stadio 4 disabilitá marcata. pz cammina. • Stadio 5 pz. in sedia a rotelle o a letto

21. Malattia di Parkinson: criteri di esclusione • Dopo aver posto diagnosi di sindrome parkinsoniana è importante valutare la presenza di caratteristiche cliniche che orientino verso diagnosi diverse dalla malattia di Parkinson • I criteri che seguono non hanno valore assoluto, né hanno tutti,lo stesso peso. Servono da guida, per orientare il processo diagnostico in modo da valutare un ampio raggio di ipotesi alternative

22. Criteri di esclusione (1/5) • Anamnesi • Anamnesi di ictus e progressione a scalini dei segni parkinsoniani • Progressione rapida dei sintomi • Anamnesi di traumatismi craniocervicali ripetuti • Anamnesi di encefalite • Terapia con neurolettici prima dell’inizio dei sintomi • Instabilità posturale precoce • Remissioni prolungate • Esordio bilaterale o parkinsonismo della metà inferiore del corpo • Disautonomia grave e precoce • Assenza di risposta a dosi adeguate di levodopa • Esposizione a tossici parkinsonizzanti (ad esempio: manganese, monossido di carbonio, cianuro, MPTP)

23. Criteri di esclusione (2/5) • Segni pseudobulbari • Grave disartria ipofonica • Crisi di pianto pseudobulbare • Altri segni neurologici • Oftalmoparesi sopranucleare, orizzontale o verso il basso • Segni piramidali: riflessi osteotendinei molto vivaci o plantarcutanei in estensione • Segni cerebellari (spec.. atassia della marcia)

24. Criteri di esclusione (3/5) • Segni corticali • Demenza grave e precoce, con disturbi della memoria, del linguaggio e prassici • Sindrome dell’arto fantasma o mano aliena • Aprassia focale

25. Criteri di esclusione (4/5) • Risposta terapeutica • Assenza di risposta a dosi adeguate di levodopa • Progressione rapida • Progressione rapida dei sintomi (stadio di Hoehn e Yahr = III nell’arco di 3 anni) • Evidenza di diagnosi alternative • Neoplasia cerebrale o idrocefalo comunicante osservati con neuroimmagini

26. Criteri di esclusione (5/5) • Disautonomia precoce • Ipotensione ortostatica sintomatica • Eritromelalgia, alterata termoregolazione delle estremità non causate da farmaci, fenomeni di Raynaud • Russamento notturno recente o sindrome delle apnee notturne • Disuria, difficoltà del mitto o ritenzione cronica • Impotenza, perdita delle erezioni notturne • Sospiri inspiratori

27. Malattia di Parkinson: criteri di conferma • Questi criteri forniscono un supporto alla diagnosi di malattia di Parkinson “tipica” • Esordio unilaterale • Tremore all’esordio • Evoluzione progressiva • Persistente asimmetria dei segni clinici • Risposta sostenuta alla levodopa • Comparsa di discinesie in corso di trattamento con levodopa • Osservazione clinica per oltre 5 anni

28. MP Percorso diagnostico Sindrome parkinsoniana • Altra diagnosi • Periodo prodromico No Sì Criteri di esclusione Criteri di conferma No Sì Altra sindrome parkinsoniana No Sì La diagnosi di certezza è fornita solo dall’autopsia Probabile malattia di Parkinson

29. Malattia di Parkinson: test diagnostici • I seguenti test diagnostici permettono di verificare la diagnosi clinica

30. Parkinsonismi genetici • Non vi è consenso sull’inquadramento dei parkinsonismi genetici come malattia di Parkinson. È certo che molti casi di malattia di Parkinson tipica possono essere di origine genetica. • È oggi possibile richiedere conferma diagnostica per alcune forme genetiche

31. Parkinsonismi genetici • Criteri per sospettare un parkinsonismo a trasmissione autosomica recessiva • Insorgenza precoce (<50 anni) • Presenza di almeno un fratello o un cugino con sindrome parkinsoniana • Presenza di discinesie precoci o di lievi segni piramidali

32. Parkinsonismi genetici • Criteri per sospettare un parkinsonismo a trasmissione autosomica dominante • Insorgenza precoce (<50 anni) • Presenza di almeno un ascendente con sindrome parkinsoniana nella generazione precedente • Evoluzione rapida del quadro parkinsoniano

33. Malattia di Parkinson probabile • Conferma diagnostica con neuroimmagini • TC encefalo: normale • RM encefalo: normale • SPECT encefalo: ridotta captazione di 123I-FP-CIT e di 99TC-HMPAO e normale captazione di 123I-IBZM • PET encefalo: ridotta captazione di 18F-dopa e normale captazione di leganti recettoriali

34. SPECT: 123I-FP-CIT SPECT in un soggetto controllo, in un soggetto con TE ed in uno con MP. Notare la progressiva riduzione di captazione a carico del putamen Controllo Tr. essenziale MP stadio I MP stadio II MP stadio III MP stadio IV

35. Malattia di Parkinson probabile • Conferma diagnostica con test genetici • PARK1: a-sinucleina (autosomico dominante) • PARK2: parkina (autosomico recessivo)

36. Malattia di Parkinson:diagnosi differenziale 1/3 • Malattie ereditarie con segni parkinsoniani (Parkinsonismi-plus ereditari) • Malattia di Wilson • Malattia di Huntington • Atrofia dentato-rubro-pallido-luysiana (DRPLA) • Malattia di Mahado-Joseph (SCA3)

37. Malattia di Parkinson:diagnosi differenziale 2/3 • Parkinsonismi-plus sporadici • Atrofia multisistemica • Paralisi sopranucleare progressiva • Malattia a corpi di Lewy • Malattia di Alzheimer La diagnosi viene chiarita dalla combinazione di segni parkinsoniani + altri segni non tipici di MP e mancata risposta alla terapia dopaminergica

38. Malattia di Parkinson:diagnosi differenziale 3/3 • Sindromi parkinsoniane secondarie • Indotte da farmaci • Indotte da sostanze tossiche • Metaboliche • Ipo- o iper-tiroidismo, ipo- o iper-paratiroidismo, insufficienza epatica, mielinolisi pontina centrale • Lesioni strutturali (tumori, idrocefalo, ecc.) • Cause vascolari • Infezioni • Post-encefalitico, malattia di Creutzfeldt-Jakob, infezione HIV

39. Diagnosi differenziale tra tremore essenziale e MP Tremore essenziale • E´ il piú diffuso fra tutti i movimenti involontari patologici con una prevalenza fra il 0.5%-4%. Il picco di prevalenza etá specifica é intorno ai 70 anni. • Tremore monosintomatico, di norma bilaterale, prevalentemente posturale e cinetico che interessa perlopiú gli arti superiori • Una familiaritá é presente nel 18%-100% dei casi. La modalitá di trasmissione é di tipo autosomica dominante. Ad oggi vi sono 2 geni identificati: FET1 (crom. 3) e ETM (crom. 2)

40. Diagnosi differenziale del tremore tremore essenziale vs MP tremorigeno

41. Malattia di Parkinson:cenni di terapia 1/2 Terapia medica • L-DOPA + i_DOPAdecarbossilasi: terapia principale. Col tempo compaiono fluttuazioni motorie (wearing off e on-off) nell´arco della giornata e discinesie • Dopaminoagonisti: farmaci usati nelle fasi iniziali di malattia

42. Malattia di Parkinson:cenni di terapia 2/2 Terapia chirurgica • Neurochirurgia stereotassica del talamo, pallido e subtalamo • Stimolazione (con inibizione) ad alta frequenza del talamo, pallido e subtalamo • Trapianto di cellule fetali dopaminergiche

43. Malattia di Parkinson:prognosi • Fattori prognostici negativi della malattia sono: • Disturbi cognitivi (presenti in circa il 40% dei casi. Interessano le funzioni esecutive, le visuospaziali ed il recall della MLT episodica). Una demenza franca si ha in circa il 20% dei casi • Freezing o acinesia paradossale • Disturbi dell´equilibrio • Depressione (presenti in circa il 40% dei casi). Spesso concomita con i dist. cognitivi • Psicosi da farmaci (allucinazioni visive da L-DOPA nel 80% dei casi in corso di malattia)