Η διαχείρηση της αντοχής των βακτηριδίων στα αντιβιοτικά στην Ελλάδα: Νεώτερα δεδομένα

1. Η διαχείρηση της αντοχής των βακτηριδίων στα αντιβιοτικά στην Ελλάδα: Νεώτερα δεδομένα Α Βατόπουλος Εργαστήριο Μικροβιολογίας Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας Και Κεντρικό Εργαστήριο Δημόσιας Υγείας ΚΕΕΛΝΠΟ Εργαστήριο Μικροβιολογίας

2. Αντοχή • Η εμφάνιση αντοχής σε αντιβιοτικά του φάσματος του μικροοργανισμού • Αντοχή στην αμπικιλλίνη στο E coli. • Αντοχή στην σεφταζιντίμη στηP aeruginosa • Έκφραση μηχανισμών αντοχής. • Αποτέλεσμα: • Μεταλλαγών γονιδίων • Εμπλουτισμου του μικροοργανισμού με γονίδια αντοχής Εργαστήριο Μικροβιολογίας

3. Οι μηχανισμοί αντοχής • Τα μικρόβιο εμπλουτίζεται με γονίδια. • Πρόσθετο – κινητό μέρος του γενετικού υλικού • Η αντοχή οφείλεται μεταλλαγές γονιδίων • Στο Σταθερό μέρος του χρωμοσώματος • Στο πρόσθετο μέρος του χρωμοσώματος. Εργαστήριο Μικροβιολογίας

4. Σύζευξη. Μεταφορά δια φάγων. Μεταμόρφωση. Τρανσποσόνια. Integrons Νησίδια παθογονικότητος «Οριζόντια» ανταλλαγή γενετικού υλικού. Εργαστήριο Μικροβιολογίας

5. Αφορά πολλούς μικροοργανισμούς Πολλά φάρμακα Πολλούς συνδυασμούς των παραπάνω. Αφορά πολλούς μηχανισμούς Πολλά γονίδια Πολλούς συνδυασμούς γονιδίων - μικροοργανισμών H Μικροβιακή αντοχήστα Αντιβιοτικά Εργαστήριο Μικροβιολογίας

6. β-λακτάμες Πενικιλλίνες Κεφαλοσπορίνες “Παλαιότερες” “Νεώτερες” Αντισταφυλοκοκκικές Αντιψευδομοναδικές Μακρολίδες Παλαιότερες Νεώτερες Κετολιδες Άλλες ομάδες Τριμεθοπρίμη Τετρακυκλίνες Χλωραμφαινικόλη Αμινογλυκοσίδες. Γενταμικίνη Τομπραμικίνη Αμικασίνη Νετιλμικίνη Στρεπτομυκίνη Κινολόνες. Παλαιότερες Νεώτερες (φθοριο-) Νορφλοξασίνη Κιπροφλοξασίνη Γλυκοπεπτίδια Βανκομικίνη Τεϊχοπλανίνη Ομάδες αντιβιοτικών Εργαστήριο Μικροβιολογίας

7. Gram (-) Ε. coli Klebsiella Enterobacter Pseudomonas Acinetobacter Κλπ..... Gram (+)_ S aureus Εντερόκοκκοι κλπ...... Ioί Πολλά μικροβιακά είδη Εργαστήριο Μικροβιολογίας

8. ΔΙΑΠΟΡΑΤΟΤΗΤΑ ENEΡΓΟΣ ΑΠΟΒΟΛΗ ΚΑΤΑΣΤΡΟΦΗ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΟΥ ΑΛΛΑΓΗ ΣΤΟΝ ΣΤΟΧΟ ΔΡΑΣΗΣ ΤΟΥ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΟΥ ΠΟΡΙΝΕΣ ΓΕΝΙΚΗ ΕΙΔΙΚΗ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΕΝΕΡΓΟΥ ΑΠΟΒΟΛΗΣ. ΕΝΖΥΜΑ Β-ΛΑΚΤΑΜΑΣΕΣ ΤΡΟΠΟΠΟΙΟΥΝΤΑ ΤΙΣ ΑΜΙΝΟΓΛΥΚΟΣΙΔΕΣ ΓΥΡΑΣΗ ΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗ ΑΝΤΟΧΗΒΙΟΧΗΜΙΚΟΙΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ Εργαστήριο Μικροβιολογίας

9. Πολυανθεκτικό Μικρόβιο • Το μικρόβιο που είναι ανθεκτικό σε πολλές (>3) ομάδες αντιβιοτικών • Το μικρόβιο που έχει εμπλουτιστεί με πολλούς (>3) νέους μηχανισμούς αντοχής Εργαστήριο Μικροβιολογίας

10. Μικροβιακή Αντοχή • Σύνθετο βιολογικό φαινόμενο, αποτέλεσμα της διασποράς συνεχώς εξελισσομένων μέσω μεταλλαγών και ανταλλαγής γενετικού υλικού μικροοργανισμών Εργαστήριο Μικροβιολογίας

11. Επιτήρηση κρουσμάτων Αναγνώριση επιδημιών Κατανόηση διαχρονικών τάσεων Παράγοντες κινδύνου Επιτήρηση μικροοργανισμών (Κλωνική) διασπορά μικροοργανισμών Διασπορά γονιδίων Επιτήρηση Μικροβιακής Αντοχής Εργαστήριο Μικροβιολογίας

12. Το Σύστημα Το Ηλεκτρονικό Σύστημα Επιτήρησης της Μικροβιακής Αντοχής (WHONET). Το Σύστημα Έγκαιρης Ειδοποίησης Αποτελέσματα Ποσοστά Αντοχής Μηχανισμοί Αντοχής Επιτήρηση Μικροβιακής Αντοχής στην Ελλάδα Εργαστήριο Μικροβιολογίας

13. Το Σύστημα • Το Ηλεκτρονικό Σύστημα Επιτήρησης της Μικροβιακής Αντοχής (WHONET). • Το Σύστημα Έγκαιρης Ειδοποίησης. • Ανίχνευση Νέων μηχανισμών αντοχής. • Κατανόηση του τρόπου διασποράς Εργαστήριο Μικροβιολογίας

14. Το Ηλεκτρονικό Σύστημα Επιτήρησης της Μικροβιακής Αντοχής • Σε λειτουργία από το 1996. • Περιλαμβάνει δεδομένα από περίπου 40 Νοσοκομεία • Εθελοντική Συμμετοχή. • Χρηματοδοτείται από το ΚΕΕΛΠΝΟ (από το 2003 -2006). • Συντονίζεται από το Εργαστήριο Μικροβιολογίας, Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας • Βασίζεται στην συλλογή και ανάλυση των δεδομένων ρουτίνας των Μικροβιολογικών Εργαστηρίων. • Χρησιμοποιεί το λογισμικό WΗΟΝΕΤ • Συνεργάζεται με το αντίστοιχο Ευρωπαϊκό Πρόγραμμα(EARSS) Εργαστήριο Μικροβιολογίας

15. Το Ηλεκτρονικό Σύστημα Επιτήρησης της Μικροβιακής Αντοχής • Στοιχεία Επιπολασμού. • Στοιχεία σχετικής Επίπτωσης. Εργαστήριο Μικροβιολογίας

16. Επιπολασμός Επιπτωση (1) Επίπτωση (2) Σχετική επίπτωση % ΜRSA Νο ΜRSA/Εισαγωγές Νο MRSA/ Hμ. Νοσηλείας Νο ΜRSA/Συν. Αρ μικροοργανισμών ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ Εργαστήριο Μικροβιολογίας

17. Επιδημιολογικοί Δείκτες • Επίπτωση • Πόσο συχνή είναι η (ανθεκτική) λοίμωξη • Τι πιθανότητα έχει ο ασθενής να πάθει λοίμωξη από συγκεκριμένο (ανθεκτικό) μικροοργανισμό; • Επιπολασμός • Πόσο συχνή είναι η αντοχή μέσα στη λοίμωξη από το συγκεκριμένο μικρόβιο. • Τι πιθανότητα έχει ο ασθενής με συγκεκριμένη μικροβιακή λοίμωξη, η λοίμωξη αυτή να οφείλεται σε ανθεκτικό μικροοργανισμό; • Σχετική Επίπτωση • Πόσο συχνό είναι το συγκεκριμένο ανθεκτικό μικρόβιο στο σύνολο των λοιμώξεων Εργαστήριο Μικροβιολογίας

18. Επίπτωση • 10 MRSA λοιμώξεις σε σύνολο 10.000 ημέρες νοσηλείας • Επιπολασμός • 10 MRSA λοιμώξεις σε σύνολο 100 S aureusΛοιμώξεων • Σχετική επίπτωση • 10 ΜRSA λοιμώξεις σε σύνολο 1000 λοιμώξεων (από όλα τα μικρόβια) Εργαστήριο Μικροβιολογίας

19. ΕΠΙΠΟΛΑΣΜΟΣ • 10% MRSA • 10 MRSA λοιμώξειςμεταξύ 100 σταφυλοκοκκικών λοιμώξεων. • 1 MRSA λοίμωξημεταξύ 10 σταφυλοκοκκικών λοιμώξεων. Εργαστήριο Μικροβιολογίας

20. Το Ηλεκτρονικό Σύστημα Επιτήρησης της Μικροβιακής Αντοχής • Πόσο αξιόπιστα είναι τα δεδομένα ρουτίνας; • Αυτά χρησιμοποιούν οι γιατροί στο κλινικό έργο τους. • Η δημοσίευση τους βοηθά στην καλυτέρευση της ποιότητάς τους. Εργαστήριο Μικροβιολογίας

21. Το Ηλεκτρονικό Σύστημα Επιτήρησης της Μικροβιακής Αντοχής. • Αντιπροσωπευτικότητα δειγμάτων • Επιλεκτική καλλιέργεια. • Επιλεκτικό αντιβιόγραμμα. • Μικροβιολογική εγκυρότητα δειγμάτων • Εσωτερικός – Εξωτερικός ποιοτικός έλεγχος. • «Καθαρισμός» των δεδομένων ρουτίνας Εργαστήριο Μικροβιολογίας

22. «Αντιπροσωπευτικότητα» των στοιχείων. • Όχι μόνο ανθεκτικά. • Όχι χλωρίδες ή επαναλήψεις. • Όχι μόνο κάποιων κλινικών ή κλινικών δειγμάτων. • Διαχρονικά Σταθερή Συμμετοχή. • Συμμετοχήμε: • Σταθερό Είδος Δειγμάτων. • Σταθερό Αριθμό Κλινικών. Εργαστήριο Μικροβιολογίας

23. 45 40 40 39 38 37 35 30 29 25 23 23 22 20 No Of Hoispitals 15 15 10 5 5 1 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Έτος Το Ηλεκτρονικό Σύστημα Επιτήρησης της Μικροβιακής Αντοχής Μετέχοντα Νοσοκομεία. Εργαστήριο Μικροβιολογίας

24. Χάρτης Εργαστήριο Μικροβιολογίας

25. Το Ηλεκτρονικό Σύστημα Επιτήρησης της Μικροβιακής Αντοχής«Παραδοτέα» Αναλύσεις (Κάθε 6 Μήνες) • Στατιστικά Δεδομένα (στο internet) • Feedback για Κάθε νοσοκομείο. Εργαστήριο Μικροβιολογίας

26. Εργαστήριο Μικροβιολογίας

27. Εργαστήριο Μικροβιολογίας

28. Εργαστήριο Μικροβιολογίας

29. Εργαστήριο Μικροβιολογίας

30. Εργαστήριο Μικροβιολογίας

31. Εργαστήριο Μικροβιολογίας

32. Εργαστήριο Μικροβιολογίας

33. Εργαστήριο Μικροβιολογίας

34. Εργαστήριο Μικροβιολογίας

35. Feedback για Κάθε νοσοκομείο Στέλνεται ΑΜΕΣΑ μετά την παραλαβή των δεδομένων ανά εξάμηνο Εργαστήριο Μικροβιολογίας

36. Σύστημα Έγκαιρης Ειδοποίησης • Το Σύστημα Ρουτίνας (WHONET) είναι καλό, αργεί όμως ως εννέα μήνες. • Οι νέες αντοχές όμως δεν περιμένουν.... Εργαστήριο Μικροβιολογίας

37. Σύστημα Έγκαιρης Ειδοποίησης • Αποστολή στα Μικροβιολογικά Εργαστήρια των Νοσοκομείων καταλόγου με «επικίνδυνους» φαινοτύπους. • Τηλεφωνική αναφορά στο ΚΕΕΛΠΝΟ σε περίπτωση ανίχνευσης τέτοιου φαινοτύπου. • Ενημέρωση της Επιτροπής Λοιμώξεων του Νοσοκομείου • Αποστολή του στελέχους για έλεγχο • Σύνταξη και αποστολή οδηγιών από ΚΕΕΛΠΝΟ προς το Νοσοκομείο. Εργαστήριο Μικροβιολογίας

38. Σύστημα Έγκαιρης ΕιδοποίησηςΒασικός Κατάλογος 2005-2006. • S aureus ανθεκτικός: • Στην βανκομυκίνη (ΑπόλυτοςΕπιδημιολογικός Συναγερμός) • Στη λινεζολίδη. • Εντερόκοκκοι ανθεκτικοί: • Στη λινεζολίδη • Στην αμπικιλλίνη (Βασικά E faecalis με θετική την αντίδραση νιτροσεφίνης) • S. pneumoniae ανθεκτικός: • Στην πενικιλίνη, μόνο από διεισδυτικές λοιμώξεις (Αιμοκαλλιέργειες, ΕΝΥ) • Eντεροβακτηριακά (κυρίως Ε coli, Klebsiella) ανθεκτικά: • Στις καρβαπενέμες (ιμιπενέμη μεροπενέμη ερταπενέμη) Εργαστήριο Μικροβιολογίας

39. Σύστημα Έγκαιρης ΕιδοποίησηςΔευτερεύων Κατάλογος 2005-2006. • S aureus ή E faecium ανθεκτικός • Στο συνδυασμό Quinupristin-dalfopristin • ΜRSA που να προέρχεται από ασθενή της κοινότητας (από τα Εξ. Ιατρεία) • Εντερόκοκκοι ανθεκτικοί • Στην βανκομυκίνη (κυρίως ο E faecalis) • Πρωτοεμφάνιση αντοχής των Εντεροβακτηριακών (κυρίως Ε coli, Klebsiella) • Στους συνδυασμούς αναστολέων με β-λακταμικά (κυρίως πιπερακιλλίνη / ταζοβακτάμη) • Στις Κινολόνες • Πρωτοεμφάνιση αντοχής της ψευδομονάδας • Στις κινολόνες • Στις καρβαπενέμες Εργαστήριο Μικροβιολογίας

40. Σύστημα Έγκαιρης Ειδοποίησης Γενικά οποιαδήποτε σημαντική αλλαγή στην αντοχή στο συγκεκριμένο νοσοκομείο πρέπει να συζητείται. Εργαστήριο Μικροβιολογίας

41. 2005: 97 isolates από 22 Νοσοκομεία 2006: 110 isolates από 19 Νοσοκομεία 2007: 58 Isolates από 14 Νοσοκομεία 2008:511 Isolates από41 Νοσοκομεία 2009: 592 Isolates από 40 Νοσοκομεία 2010α:260 Isolates από 20 Νοσοκομεία Carbapenem resistant gram negatives CA MRSA Multiresistant Acinetobacter Σύστημα Έγκαιρης Ειδοποίησης Εργαστήριο Μικροβιολογίας

42. Σύστημα Έγκαιρης Ειδοποίησης • Τεχνική Υποστήριξη στα νοσοκομεία • Ανίχνευση – Ταυτοποίηση νέων μηχανισμών • MBL • CA – MRSA • CTX-M • Acinetobacter • Εργαστηριακή υποστήριξη της Νοσοκομειακής Επιδημιολογίας • Τυποποίηση. Εργαστήριο Μικροβιολογίας

43. «Μοριακή» Επιδημιολογία Λοιμώξεων. • Τεκμηρίωση της διασποράς του μικροοργανισμού στα κρούσματα της επιδημίας • Μελέτη του τρόπου διασποράς του μικροοργανισμού στα κρούσματα της επιδημίας Εργαστήριο Μικροβιολογίας

44. Οι μικροοργανισμοί πολλαπλασιάζονται δια διχοτομήσεως • Κάθετη μεταφορά της γενετικής πληροφορίας • Περιγραφή ως δενδρόγραμμα Εργαστήριο Μικροβιολογίας

45. Μικροβιακός κλώνος Κύτταρα απόγονοι κοινού προγόνου Εργαστήριο Μικροβιολογίας

46. Κλώνος μέσα σε ένα πληθυσμό Εργαστήριο Μικροβιολογίας

47. Βακτηριακή διασπορά

48. Διαχωρισμός μικροβιακών κλώνων. • Βασίζεται στην ομοιότητα: • «Όμοια» μικρόβια πιθανώς ανήκουν στον ίδιο κλώνο. • Στοχαστική (πιθανολογική) η διάγνωση. • Όσο ποιο όμοια τόσο πιθανότερα να ανήκουν στον κλώνο

49. Το κλωνικό μοντέλο του βακτηριδιακού πληθυσμού Πολλαπλασιασμός δια διχοτομήσεως Κλωνική δομή πληθυσμού.

50. Linkage disequilibrium • Ο μικροβιακός κλώνος χαρακτηρίζεται από την συνύπαρξη καθορισμένων συνδυασμών αλληλίων.