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Infección por VIH. Dra. Miriam E. Bruno. Infección por VIH en pediatría. La infección por VIH en pediatría se relaciona principalmente con la transmisión perinatal La infección perinatal se produce durante el proceso de desarrollo del sistema inmune del niño

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Infección por VIH

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Infección por VIH

Dra. Miriam E. Bruno


Infección por VIH en pediatría

  • La infección por VIH en pediatría se relaciona principalmente con la transmisión perinatal

  • La infección perinatal se produce durante el proceso de desarrollo del sistema inmune del niño

  • El diagnóstico temprano es útil para determinar la infección primaria

  • El tratamiento de los niños infectados se inicia en el contexto de la exposición previa a antirretrovirales


Casos notificados VIH/SIDA 1982 - 2005

SIDA

Casos notificados 30.498

13 - 24 años 3.382 (11,1%)

< 13 años 2.053 (6,7%)

Infectados con VIH

Casos notificados32.411

13 - 24 años 4.692 (14,5%)

< 13 años 733 (2,3%)


Epidemiología

Casos nuevos enfermos

2006

Casos nuevos de infección


Pirámide Poblacional de los casos notificados2006- 2007

Infectados

SIDA

Fuente: Dirección de SIDA y Enfermedades de Transmisión Sexual

Ministerio de Salud de la Nación


EpidemiologíaTasa de incidencia de infección por HIV en transmisión vertical por 10.000 nacidos vivos

  • 4.035 niños con VIH/SIDAnotificados entre 1982 – 2007

  • Programa Nacional de lucha contra los RH, Sida y ETS


EpidemiologíaMenores de 13 años

  • Transmisión vertical

    94,7% de los infectados

  • Hemofilia

    0,3% de los enfermos

  • Transfusión

    1,1% de los infectados (último 2001)

  • Transmisión sexual

    0,3%

  • UDIs

    0,1%


Transmisión perinatal del VIHFactores de riesgo

  • Momento intrauterina - intraparto - lactancia

  • Factores virológicos genotipo y fenotipo e inmunológicos co-receptores

  • Factores maternos carga viral,CD4

  • Factores obstétricos coriamnionitis, tipo de parto, ruptura de membranas ovulares

  • Factores neonatales prematurez, bajo peso al nacer


Factores de riesgo para la transmisión perinatal Análisis univariado y multivariado


Métodos diagnósticos en niños nacidos de madres con infección por VIH


Sensibilidad de métodos diagnósticos en niños nacidos de madres VIH (+)

* Porcentage entre paréntesis

22/152 no infectados con PCR cuantitativa

Cunningham C. y col. PIDJ 1999; 18:30


INFECCION POR VIHAlgorritmo diagnóstico en menores de 18 meses


VIH en pediatría

Evolución

Progresión

lenta

Progresión

rápida

Progresión lenta

a largo plazo


Infección por VIHEvoluciónrapidamente progresiva

  • Infecciones oportunistas – encefalopatía antes de los 18 meses

  • Fallecimiento antes de los 5 años

  • Carga viral elevada en el período neonatal

  • Descenso brusco de CD4

    15%


Infección por VIHEvolución lentamente progresiva

  • Largo período asintomático

  • Infecciones oportunistas después de los 2 años de vida

  • Infecciones bacterianas recurrentes

  • Escasa manifestación de encefalopatía

  • Carga viral baja en el período neonatal

  • CD4 estables con descenso lento

    75 - 80%


Asociación entre carga viral materna y progresión de la enfermedad en los niños infectados. Meta-análisis

Progresión de enfermedad 178/574 niños (31%)

Fallecieron 86 niños

1985-1990 28/7040%

1991-1996140/398 35%

1997-2001 10/10010%

  • La carga viral materna y la del niño en los primeros 6 meses de vida se relacionaron, como predictores independientes, con la progresión a enfermedad


Hemograma

Hepatograma

Uremia y sedimento urinario

Glucemia

Perfil lipídico

Amilasemia

Proteinograma

Población linfocitaria

Carga viral

VDRL

HBV Ags – antiHBVc

HCV

Toxoplasmosis

Chagas

CMV

Infección por VIHEstudios complementarios iniciales


Infección por VIH Carga viral

Consideraciones en la interpretación

  • Métodos de cuantificación

  • Infección perinatal con carga viral elevada y descenso lento en los primeros años

  • Variaciones normales

    • < 2 años0,7 log10

    • > 2 años0,5 log10

  • Alteración por infecciones intercurrentes y vacunación


Carga viral en pediatría


Carga viral en pediatría

  • Al nacimiento no predice progresión de enfermedad

  • Enfemedad rapidamente progresiva

    • inicial> 400.000 copias/ml

    • > 24 meses> 100.000 copias/ml

  • Enfermedad lentamente progresiva

    • inicial< 100.000 copias/ml

    • > 24 meses< 70.000 copias/ml


INFECCION POR HIVAsociación entre carga viral, CD4 y mortalidad

Mofeson L y col. J Infect Dis 1997; 175:1029


Infección por VIHEvolución clínica

  • Linfadenopatías

  • Hepatomegalia

  • Esplenomegalia

  • Diarrea recurrente

  • Candidiasis oral recurrente o persistente


Infección por VIHEnfermedades oportunistas

  • Infecciones bacterianas severas

  • Enfermedad neurológica

  • Neumonía intersticial linfoidea/granumomatosa

  • Neumonía por Pneumocystis jiroveci

  • Tuberculosis generalizada

  • Candidiasis diseminada

  • CMV

  • Cryptosporidiasis

  • Herpes

  • Toxoplasmosis

  • Linfoma


Internación de niños hijos de madres HIV +

Diagnóstico de egreso

Fiebre y alteración

del crecimiento

Neumonía

Diarrea

Bronquiolitis

CMV

Evalución neurológica

y hematológica

Estudio colaborativo europeo. PIDJ 1998


AGUDO

Inf. bacterianas

Inf. virales

Pneumocistis jiroveci

Hiperreactividad

CRONICO

Tuberculosis

Pneumocistis jiroveci

Bronquiectasias

Micosis

Compromiso pulmonar en pacientes VIH


Compromiso pulmonar en pacientes VIH


Infección por VIHDatos de laboratorio de sospecha

  • Proteinograma con hiper o hipogamaglobulinemia

  • Anemia sin causa que la justifique

  • Trombocitopenia

  • Linfopenia

  • Hepatitis sin causa etiológica


Infección por VIHClasificación en menores de 13 años

Menor de 6 meses con CD4 <1.900/mm3 y CD8 >850/mm3

con mayor riesgo de progresión rápida


Infección por VIHEsquema de vacunación


Infección por VIHEsquema de vacunación


Indicaciones de InmunoglobulinasInfección por HIV

INMUNOGLOBULINA INDICACION

INESPECIFICA

Exposición al sarampión

En niños sintomáticos independientemente de la vacunación

IG

0,5 mg/kg/ dosis IM


Indicaciones de InmunoglobulinasInfección por HIV


Infección por VIHQuimioprofilaxis

Pneumocystis jiroveci

Profilaxis primaria

Niños HIV + menores de 1 año de edad (comenzando al mes de vida)

Niños de 1 a 5 años de edad con CD4 < 15 % ó < de 500 cel/mm3

Niños de 6 a 12 años de edad con CD4 < 15 % ó < 200 cel/mm3

Profilaxis secundaria 

Niños que presentaron un episodio de neumonitis por P. jiroveci.


¿Cuándo iniciar el tratamiento antirretroviral?


Consideraciones en el tratamiento antirretroviral

Objetivo

  • Suprimir la carga viral máxima y duradera

  • Restaurar y/o preservar la función inmunológica

  • Mejorar la calidad de vida

  • Reducción de la morbimortalidad relacionada al VIH


Consideraciones para la indicación del tratamiento antirretroviral

  • Presencia de síntomas

  • Riesgo de progresión de la enfermedad

    - Basado en CD4%

    - Basado en la Carga viral

  • Evaluar beneficios vs riesgos del tratamiento antirretroviral

  • Adherencia al tratamiento


Indicaciones de tratamiento

  • Menor de 2 años

  • Sintomático (Categoría C)

  • Compromiso inmunológico

    • 2 – 4 años CD4 < 20%

    • > 4 – 12 añosCD4 < 15%

    • > 13 añosCD4 < 200/mm3


Considerar tratamiento

  • Con síntomas leves o moderados (Categorías A y B)

  • Compromiso inmunológico

    • 2 – 4 años CD4 20 - 24%

    • > 4 – 12 añosCD4 15 - 24%

    • > 13 añosCD4 >200 - 350/mm3

  • Carga viral > 100.000 copias/ml


Diferir tratamiento

  • Asintomáticos (Categorías N)

  • Sin compromiso inmunológico

    • 2 – 4 años CD4 > 25%

    • > 4 – 12 añosCD4 > 25%

    • > 13 añosCD4 > 350/mm3

  • Carga viral < 100.000 copias/ml


¿Con qué iniciar el tratamiento antirretroviral?


Esquemas recomendados para el inicio de tratamiento antirretroviral (2006)

Basado en IP + nucleósidos

  • Recomendado 2 INTR + Lopinavir/rtv.

  • Alternativa2 INTR + Nelfinavir

    Basados en no nucleósido + nucleósidos

  • Recomendado

    • > 3 años2 INTR + Efavirenz

    • < 3 años2 INTR + Nevirapina

  • Alternativa

    • > 3 años 2 INTR + Nevirapina


Factores a considerar para eléxito terapéutico

Adherencia

Farmacología

N° de dosis

Toxicidad

Metabolismo – absorción

Interacciones

Resistencia viral


Tratamiento antirretroviral de alta eficacia Eventos clínicos adversos

  • Anemia y/o neutropenia

  • Acidosis láctica / esteatosis hepática

  • Hiperglucemia / diabetes mellitus

  • Alteración de la distribución adiposa

  • Hiperlipidemia

  • Osteopenia / osteoporosis

  • Exantema

  • Pancreatitis

  • Neuropatía periférica


Transmisión perinatal de VIH


Pediatric AIDS Clinical trials GroupProtocolo 076 - AZT

Embarazo

  • 500 mg/d

  • inicio entre la 14ª y 34ª semana

  • hasta el parto

Intraparto

  • dosis inicial 2 mg/kg EV en 1 h

  • mantenimiento 1 mg/kg/h

Neonato

  • 2 ml/kg VO o 1.5 mg/kg EV cada 6 hs

  • inicio en las primeras 8 - 12 hs

  • 6 semanas


Transmisión perinatal de VIHMeta-análisis - 7.840 binomios madre-hijo

The International Perinatal HIV Group

N Engl J Med 1999


Relación entre la carga viral y el riesgo de transmisión perinatal Meta-análisis - 1115 binomios madre-hijo

Contopoulos-loannidis DG.

J Acquir Inmune Defic Syndr and Hum Retrovirol 1998;18:126

Ioannidis J y col. JID 2001

Madres con < 50 copias/mlTV 8/834 (1%) con factores de riesgo


Reducción de la transmisión perinatal de VIH

Embarazo

Neonato

IP

1 sem

36 sem

CDC Thailandia (AZT)

50%

CDC Costa de Marfil (AZT)

37%

37%

DITRAME (AZT)

PETRA (AZT+3TC) Rama A

54%

39%

PETRA (AZT+3TC) Rama B

NS

PETRA (AZT+3TC) Rama C

HIVNET 012 (Nevirapina)

52%


Prevención de la transmisión perinatalEsquemas largos vs cortos con AZT

IP c/3 hs

AZT 300 mg c/12 hs VO

RN 2 mg/kg c/6hs

28 sem

35 sem

3 d 6 sem

4.1%

N=403

I.U. 1.8%

4.7%

N=343

8.6%

N=338

10.5%

N=315

I.U. 5%

Lallemant M y col. NEJM 2000


Prevención de la transmisión perinatal del VIHEficacia de esquemas antirretrovirales

Peters y col. Pediatrics, mayo 2003


Prevención de la transmisión perinatal de VIHAZT vs. esquemas combinados

AZT a partir de la semana 32 + intraparto +

+ AZT 1 semana al RN

AZT

351

AZT + 3TC + NVP

373

AZT + NVP

420

4,7%

IC 95% 2,4 – 7,0

6,5%

IC 95% 3,9 – 9.1

18%

Dabis F. y col. AIDS 2005


Embarazada con trabajo de parto, sin tratamiento antirretroviral previo

Indicación:

AZT EV o VO + 3TC cada 12 hs. + Nevirapina 1 dosis

RN: AZT 6 semanas + 3TC 1 semana + Nevirapina 1 dosis

Alternativas

  • AZT EV o VO + Nevirapina 1 dosis

  • RN: AZT 6 semanas + Nevirapina 1 dosis

  • AZT EV o VO

  • RN: AZT 6 semanas


Niños nacidos de madres sin tratamiento antirretroviral durante el embarazo ni intraparto

  • AZT 6 semanas +

  • 3TC 1 semana +

  • Nevirapina 1 dosis

  • Estudio precoz para diagnóstico de infección


Relación entre el tipo de parto y el riesgo de transmisión perinatal de HIVMeta-análisis - 7.840 binomios madre-hijo

* Disminución = 46%

# Disminución = 73%

The International Perinatal HIV Group

N Engl J Med 1999; 340:077


Transmisión del VIH madre - hijoVía de partoRegistro italiano de infección VIH en niños

Arch Pediatr Adolsc Med 2002:915


Transmisión perinatal del VIHAnálisis de factores de riesgo con esquema de antirretrovirales de alta eficacia

11 niños infectados

Estudio Colaborativo Europeo. CID Feb 2005


  • Efectos adversos en los niños no infectados

  • Efecto de los antirretrovirales en la evolución de los niños infectados


Efectos adversos relacionados con la exposición a drogas antirretrovirales durante el embarazo

  • PACTG 219/076

    • 234 niñosseguimiento 4.2 años

    • 2 niños manifestaciones oftalmológicas

    • 1 niño cardiomiopatía

  • PETRA

    • 1.754 niños seguimiento 4 años

    • 8 niños manifestacones de disfunción mitocondrial

    • 2 fallecidos

  • Gallo L y col.

    • Daño hepatobiliar transitorio en expuestos a tratamientos combinados


Disfunción mitocondrial en niños con exposición perinatal a análogos de nucleósidos

  • Análogo de nucleósido

    AZT4 pacientes

    AZT + 3TC4 pacientes

  • Clínica

    Trastornos visuales

    Trastornos de crecimiento

    Convulsiones

    Miopatía - cardiomiopatía

  • Laboratorio

    Acidosis láctica

    Aumento de transaminasas y enzimas pancreáticas


Tratamiento antirretroviral combinados Eventos clínicos adversos en el neonato

  • Estudio colaborativo europeo

  • Estudio de cohorte suizo

    • 3.920 binomios madres e hijos

    • Madres con tratamiento combinado vs madres sin tratamiento: OR 2.6 (1.4 – 4.8) RNPT

    • Madres con tratamiento combinado previo al embarazo presentaron el doble de riesgo que las que iniciaron el tratamiento en el embarazo

  • PACTG 367

    • 1.150 binomios madre e hijos

    • Sin asociación con prematurez


Factores asociados a la transmisión perinatal de VIH

Peters y col. IAS Conference 2004


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