Prof. Dra. Noris Navas de Córdova. Esp . Ginecología - Obstetricia y Educación Superior

1. COMPLICACIONES OBSTETRICAS MAS FRECUENTES EN UNA SALA DE PARTO Y CONDUCTA OBSTÉTRICAI JORNADA CIENTÍFICA NACIONAL DE FISIOPATOLOGÍA CLLÍNICA Prof. Dra. Noris Navas de Córdova. Esp. Ginecología - Obstetricia y Educación Superior MgSc. Gerencia Educativa y Administración en Servicios de Salud U.N.E.F.M.

2. Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica ¿Qué es el EMBARAZO? Período que transcurre entre la implantación en el útero del óvulo fecundado y el momento del parto Atención Prenatal del Parto Normal: Conjunto de acciones para la detección temprana de complicaciones obstétricas que llevan a disminuir la morbimortalidad materna y perinatal, a través de: • la promoción de la salud, • evaluación del riesgo reproductivo; • aplicando acciones en función de los riesgo y enfermedad

3. MORBILIDAD MATERNA EXTREMA (MME) Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica Es la complicación grave que ocurre durante el embarazo, parto y puerperio, que pone en riesgo la vida de la mujer o requiere de una atención inmediata con el fin de evitar la muerte • Conocida en la literatura inglesa como “near miss”, se define como el caso de una mujer que casi fallece, pero sobrevivió a una complicación ocurrida durante el embarazo, el parto, o en los 42 días siguientes del puerperio La vigilancia epidemiológica, es una de las estrategias propuestas dentro de las acciones regionales de OPS / OMS para mejorar la salud materna y lograr reducir la tasa de mortalidad materna en tres cuartas partes Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), aproximadamente el 15 % de las embarazadas pueden experimentar un alto riesgo de complicaciones del embarazo o del parto Tesis de Grado. DraArniaAnny. Abril 2012

4. MORBILIDAD MATERNA EXTREMA (MME) Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica Morbilidad Materna Extrema Inevitable Complicación grave que no se puede prevenir con la aplicación de la tecnología disponible, sin que haya habido detrimento en la calidad de la atención y en el patrón de uso de los servicios. • Morbilidad Materna Extrema Evitable • Complicación grave que se pudo haber prevenidocon la aplicación de la tecnología disponible. • Empleo oportuno de medidas correctivas a corto plazo Federación Latinoamericana de Obstetricia y Ginecología (FLASOG) 1. ¿De qué se enfermó gravemente? Explica con el análisis clínico-epidemiológico que especifica la enfermedad básica. 2. ¿ Por qué se enfermó gravemente la madre?. se explica con el análisis de los factores que contribuyen a la Morbilidad Extrema.

5. Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica • Criterios Relacionados con una Enfermedad Específica • Eclampsia • Choque Séptico • Choque Hipovolémico • Criterios Relacionados con Falla Orgánica • Renal • Hepática • Metabólica • Cerebral • Respiratoria • Coagulación • Criterios Relacionados con Falla Orgánica • Cardiaca • Vascular • Criterios Relacionados con • Manejo • Ingreso a UCI • Cirugía • Anestesiología • Transfusión sanguínea aguda • Radiología / Laboratorio • Criterios para la Identificación de Casos con Morbilidad Materna Extrema

6. COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica • HEMORRÁGIAS POSTPARTO: • Atonía Uterina • Laceraciones del Tracto Genitourinario • Retención de los productos de la concepción • Placentación Invasiva • Ruptura Uterina • Inversión Uterina • Coagulopatías • HEMORRÁGIAS DEL Iº TRIMESTRE • Aborto en sus diferentes presentaciones • Embarazo Ectópico • Enfermedad trofoblástica ( Mola – Tumor de implantación placentaria Coriocarcinoma )

7. COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica HEMORRÁGIAS DEL II º y III º TRIMESTRE : • Desprendimiento Prematuro de Placenta ( D. P. P. ) • Placenta Previa • Vasa Previa • Ruptura del Seno Marginal

8. COMPLICACIONES MÉDICAS CON RESOLUCIÓN QUIRÚRGICA Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica • Preeclampsia • Eclampsia • Crisis de Hipertensión arterial crónica con preeclampsia sobre agregada • Diabetes Mellitus descompensada con compromiso fetal importante

9. Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica • MANEJO EFICAZ: • Relacionado con la pérdida sanguínea normal del parto • Repuesta fisiológica a la hemorragia • Etiología de la hemorragia Es una de las primeras causas de morbimortalidad materna en todo el mundo HEMORRÁGIAS POSTPARTO PÉRDIDAS SANGUÍNEAS NORMAL 500 cc Parto Vaginal 1000 cc Cesárea 1500 cc Histerectomía INTERVENCIÓN TERAPEUTICA APROPIADA

10. Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica MANEJO EFICAZ: Repuesta fisiológica a la hemorragia Pérdida sanguínea = Resistencia vascular periférica Mantener T.A. y perfusión ORGANOS VITALES Los cambios hemodinámicas por el embarazo, permite a la paciente adaptarse a la hemorragia de forma efectiva: M asa eritrocitaria Volumen plasmático Gasto cardiaco HEMORRÁGIAS POSTPARTO Pérdidas sanguíneas + > Vasodilatación Presión sanguínea Gasto Cardíaco Perfusión ORGANOS TERMINALES

11. Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica HEMORRÁGIAS POSTPARTO INTERVENCIÓN TERAPEUTICA APROPIADA Atención organizada para prevenir mayor sangrado y la morbimortalidad asociada

12. Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica MANEJO INTRAOPERATORIO Hemorragias Postparto: • Abarca desde técnicas conservadoras hasta HISTERECTOMIA • Objetivo PRINCIPAL del clínico: Proceder EFICIENTEMENTE con aquellas técnicas que sienta sean las más fáciles y evitar aquellas que sean técnicamente dificiles ó que consuman tiempo excesivo

13. Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica Embarazo múltiple. Polihidramnios Macrosomia Fetal ATONIA UTERINA: Incapacidad del miometrio para la contracción EFICAZ. Factores de Riesgo: Sobre distención uterina: Uso prolongado de oxitócica Trabajo de parto acelerado ó prolongado Gran multiparidad Corioamnionitis Retención de tejidos placentarios Placenta Previa Uso de relajantes uterinos Tocolíticos Anestésicos halógenos Nitroglicerina

14. Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica ATONIA UTERINA: Sustancias oxitócicas Manejo Intraoperatorio: • Terapia medicamentosa: útero-tónico Gluconato de calcio ( Sulfato de magnesio, Nifedipina, Tocolitica) • Masaje uterino bimanual NO agresivo para evitar lesionar los vasos del ligamento ancho

15. Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica LACERACIONES DEL TRACTO GENITOURINARIO Sospecha: Sangrado persistente POSTPARTO con úteroTÓNICO Factores de Riesgo: Parto Instrumental Mala presentación fetal Parto Precipitado Cerclaje cervical previo Distocia de hombro REVISIÓN DEL CANAL DE PARTO Y CAVIDAD UTERINA CORRECCIÓN DE LA LESIÓN

16. Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica RETENCIÓN DE RESTOS PLACENTARIOS: Sangrado genital, dificultad para contraerse adecuadamente el útero por mantener en su interior TEJIDO PLACENTARIO y MEMBRANAS Factores de Riesgo: Parto Inmaduro / Prematuro (IIº trimestre) Corioamnionitis Lóbulo ó cotiledón placentario accesorio Revisión de cavidad uterina CURETAJE UTERINO

17. Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica PLACENTACIÓN INVASIVA (Poco Frecuente) Hemorragia masiva postparto (Placenta acreta, increta, y percreta), ADHERENCIA PATOLOGICA de la placenta. Requiere INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA de E M E R G E N C I A Factores de Riesgo: • Curetajes; Miomectomia; Cesáreas previas • Edad materna avanzada • Multiparidad • Placenta previa FERTILIDAD CUMPLIDA PREPARAR PARA CESAREA+HISTERECTOMIA PROGRAMADA

18. Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica RUPTURA UTERINA: (Poco frecuente) 1 x 2.000 partos • Situación CATASTRÓFICA madre y feto • Hemorragia IMPORTANTE Factores de Risgo: • KRISTELLER • Cesárea anterior • Multiparidad • Mala presentación fetal • Partos distócicos u obstruidos • Embarazo múltiple • Miomectomia previa • Parto instrumental y manipulación uterina para versión

19. Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica INVERSIÓN UTERINA: (Raro) 1 x 2500 partos El revestimiento interno del FONDO UTERINO atraviesa el orificio cervical, no se palpa el útero a través de la pared abdominal. La corrección debe ser rápida La paciente pasa al SHOCK HIPOVOLÉMICO . Factores de Riesgo: • Placenta fundica traccionada fuertemente por el cordón umbilical, durante la tercera etapa del parto. • Sobre distención uterina • Uso prolongado de oxitócina • Placenta invasiva.

20. Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica INVERSIÓN UTERINA: (Raro) 1 x 2500 partos Manejo intraoperatorio: • Reposición rápida del útero • Útero y cuello uterino deben relajarse (Tocolítico, Sulfato de Magnesio, Nitroglicerina/anestésico halógenado • Terapia útero-tónico (Contracción uterina) • Taponamiento packing intrauterino 12 – 24 h. FRACASO L A P A R A T O M I A EMBOLIZACIÓN ARTERIAL SELECTIVA Signos vitales. Laboratorio Diuresis (sonda Foley) Antibióticos

21. Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica Perfusión uterina = Sangrado subsiguiente 40% - 95% Éxito, dependiendo que arteria se liga: uterina, utero-ovarica e hipogástrica ( solo para expertos en su ligadura MANEJO INTRAOPERATORIO HEMORRAGIA: • Ligadura arterial: • Sutura de compresión uterina: SERPETEANTE BILATERAL: Comprime vasos uterinos entre el grosor de la pared uterina lateral + balón intrauterino COMPRESIÓN UTERINA SIMPLES EFECTIVAS: Sangrado = Evita HISTERECTOMIA B-Lynch; Vertical de Hayman Transversal y Vertical de Pereira Cuadrados múltiples

22. Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica MANEJO INTRAOPERATORIO HEMORRAGIA: HISTERECTOMIA: • Supracervical en pacientes hemodinámicamente INESTABLE • Asistencia por otras Especialidades Quirúrgicas ( SIN DEMORA)

23. Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica COAGULOPATÍAS: Conducta: Uso de anticoagulantes en fase trombótica Factores de Riesgo: • Sépsis • Preeclampsia severa • Embolismo de Líquido Amniótico (L.A.) • Necrosis tisular ( Óbito fetal retenido) • D.P.P. • Consumo de FACTORES por hemorragia masiva

24. Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS: • Representan las complicaciones médicas más frecuentes del embarazo. • Afecta 5% - 10% de todas las gestantes • 30% HAT en gestantes HIPERTENSION ARTERIAL CRÓNICA • 70% HAT Preeclampsia Es importante, siguen siendo la principal causa de MORBILIDAD y MORTALIDAD materna y perinatal a nivel mundial IMPACTO H.A T.A. Severa disfunción multiorgánica T.A. leve mínima clínica

25. Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica HIPERTENSIÓN GESTACIONAL: • H.A. durante la segunda mitad del embarazo o primeras 24h luego del parto • Sin Proteinuria • Sin síntomas • Normalización de las cifras TA, en 10 días postparto • Hipertensión arterial leve • No requiere medicación antihipertensiva • Poco efecto sobre la mobimortalidad MATERNA ó PERINATAL

26. Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica Cefalea, cambios visuales, dolor epigastrio ó Hipocondrio derecho, nauseas, vómitos, escotomas, disminución de movimientos fetales, RPM, sangrado vaginal, Cs,Us,Ds irregulares PREECLAMPSIA y ECLAMPSIA: Hipertensión arterial Proteinuria Sintomatología Clasificación: Leve Severa: Síndrome Hellp ECLAMPSIA

27. Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica PREECLAMPSIA: Riesgo Fetal: Depende de la edad gestacional al momento del parto Riesgo Materno: Cuidado a cargo de clínicos expertos • C.I.D / Hemorragia intracraneana / I.R.A. • Deprendimiento de la RETINA • Edema pulmonar • Ruptura Hepática • Deprendimiento Prematuro de Placenta (D.P.P.) • M U E R T E

28. Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica PREECLAMPSIA Etiología: DESCONOCIDA • Vasocontricción • Hemoconcentración • Posibles cambios isquémicos (placenta, riñón, hígado y cerebro) Fisiopatología:

29. Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica PREECLAMPSIA Fisiopatología:

30. CONFIRMAR EL DIAGNOSTICO DE PREECLANCIA SEVERA • Ingreso a Sala de Parto. • Sulfato de magnesio (prevenir convulsión). • Anti - hipertensivo según el caso. • Monitoreo FCF y Dinámica uterina. • Evaluación ecográfica. • Evaluación Materna: Sintomatología, laboratorio. Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica ¿Existen contraindicaciones para la continuación del embarazo? • Eclampsia • Edema pulmonar • CID • > o = 34 s • Insuficiencia renal aguda • Pruebas fetales no tranquilizadoras • Desprendimiento placentario • > o = 34 s si no Proceder resolución obstétrica inmediato Corticosteroides ¿Existen complicaciones adicionales? • Síntomas persistentes. • Síndrome HELLP/HELLP parcial • RCIU (p<5) • 33 – 34 • Flujo diastólico - final reverso en al arteria umbilical. • Parto prematuro/RPM si no Parto después de 48 h (finalización de esteroides) 24 – 32 semanas Manejo expectante y parto a las 33 6/7 semanas

31. Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica

32. Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica

33. “La sabiduría consiste no solo en ver lo que tienes ante ti, sino prever lo que va a venir” Terencio Práctica Médica Efectiva

34. Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica EPIDEMIOLOGIA DE LA MORBILIDAD MATERNA EXTREMA EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS • Estudio Expo-facto • Epidemiológico de campo no experimental Pacientes con morbilidad materna extrema Ingreso U.C.I. HUAVG 2009 - 2011 Muestra: 77 pacientes Tesis de Grado. DraArniaAnny. Abril 2012

35. Las características socio-demográficas de las pacientes con Morbilidad Extrema Materna Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica

36. Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica Las características sociodemográficas de las pacientes con Morbilidad Materna Extrema son: • Adolescentes y mujeres jóvenes menores de 35 años, • Solteras • Procedentes de la zona rural.

37. Características Biológicas Morbilidad Extrema Materna Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica

38. Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica Características Biológicas (Antecedentes Patológicos). Morbilidad Extrema Materna

39. Características Biológicas(Edad Gestacional, Vía del Parto). Morbilidad Extrema Materna Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica

40. Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica Las características biológicas de las pacientes con Morbilidad Materna Extrema son: • Primíparas, • Embarazo controlado, • Antecedentes patológicos, • Embarazos pretérminos,

41. Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica 63,2% Las características biológicas de las pacientes con Morbilidad Materna Extrema son: • Parto por cesárea principalmente por estados Hipertensivos del embarazo, • Cesárea anterior • Complicaciones como: Síndrome de Hellp, D. P. P. Shock hipovolémico Sepsis entre otras.

42. Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica

43. Distribución de las Pacientes según Incidencia de Morbilidad Materna Extrema. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario “Dr. Alfredo Van Grieken”. Coro – Venezuela. 2009 – 2011 Tesis de Grado. DraArniaAnny. Abril 2012

44. Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica DOLOR • El dolor del trabajo de parto puede ser muy severo e interferir con la alegría del nacimiento del bebé. • Aunque no existe un método analgésico ideal para el dolor durante el trabajo de parto, las técnicas que no interfieran el proceso del mismo, que mantengan el estado de despierto de la madre, al igual que la integridad del feto y del recién nacido serán los métodos de elección. Casillas, Zepeda. Analgesia Obstétrica Moderna. Articulo de Revisión Anestesia en México 2009; 21(1):12-22

45. PROYECTO HOSPITAL PARA LA ATENCIÓN DE LAMUJER, NIÑ@ Y ADOLESCENTE Dra. Noris, Navas de Córdova Dr. Adriano, Cabrita Arq. Ana, Mata de Leal Ing. Luis Felipe, Rodriguez Dr. Victor, Inciarte TS. Fermín, La Roche

46. Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica “Especialista es aquel que sabe cada vez más y más ... de menos y menos...hasta que llega a saber todo de nada ...“ ANONIMO GRACIAS POR SU ATENCIÓN