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2 ème année DESC Réanimation Médicale - Alexandre Marillier Marseille

Y a-t-il une place pour l ’ antibiothérapie dans les surinfections de bronchopathie chronique en réanimation ?. 2 ème année DESC Réanimation Médicale - Alexandre Marillier Marseille. Oui. Merci de votre attention. La BPCO.

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2 ème année DESC Réanimation Médicale - Alexandre Marillier Marseille

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  1. Y a-t-il une place pour l’antibiothérapiedans les surinfectionsde bronchopathie chronique en réanimation ? 2ème année DESC Réanimation Médicale - Alexandre Marillier Marseille

  2. Oui Merci de votre attention

  3. La BPCO • Définition : - obstruction progressive et permanente des voies aériennes- remodelage et inflammation bronchique- destruction alvéolaire • Evolution : - faite d’EXACERBATIONS : impact pronostic vital /qualité de vie- insuffisance respiratoire grave RPC : prise en charge de la BPCO Rev mal Resp. 2010

  4. Epidémiologie • 7.3 femmes et 9.3 hommes / 1000 habitants • Inversion sexe ratio • En France : 3,5 millions de patients atteints • En France : 3,5 milliards d’euros / an • Cause de mortalité importante : - 1990 : 6ème cause mondiale- 2010 : 5ème- 2020 : 3ème • Exacerbations :- problème de définition- coût important : 7500 $ par hospitalisation - représente 15 % des prescriptions d’antibiotiques Programme d’actions pour la BPCO ministère de la santé

  5. Epidémiologie en réanimation Esteban et al. JAMA 2002

  6. Exacerbation de BPCO : AECOPD • Mortalité hospitalière 3 à 11% • Mortalité en réanimation 10 à 30% • Définition :- majoration des symptômes au-déla des variations quotidiennes- pdt plus de 48H avec modifications thérapeutiques • Critères cliniques d’Anthonisen :- majoration de la dyspnée- augmentation des expectorations- augmentation de la purulence des expectorations Connors et al. Am J Respir Crit Care 1996 Patil et al. Arch Intern Med 2003 RPC : prise en charge de la BPCO Rev mal Resp 2010

  7. Mortalité hospitalière : 2,5% - Mortalité en réanimation : 18,8%

  8. Exacerbation de BPCO : AECOPD • Mortalité hospitalière 3 à 11% • Mortalité en réanimation 10 à 30% • Définition :- majoration des symptômes au-déla des variations quotidiennes- pdt plus de 48H avec modifications thérapeutiques • Critères cliniques d’Anthonisen :- majoration de la dyspnée- augmentation des expectorations- augmentation de la purulence des expectorations Connors et al. Am J Respir Crit Care 1996 Patil et al. Arch Intern Med 2003 RPC : prise en charge de la BPCO Rev mal Resp 2010

  9. Hospitalisation en réanimation Recommandations du groupe GOLD 2009

  10. Etiologies des exacerbations • Etiologies variables : origine infectieuse +/- 50% 30% des cas : PAS D’ETIOLOGIE Connors et al. Am J Respir Crit Care 1996 Burgel et al. Med Mal Infect 2006

  11. Etiologies infectieuses des exacerbations • Etiologies variables : origine infectieuse +/- 50% • Origine Bactérienne : 40-60%- Haemophilus I.- Moraxella C.- Streptococcus Pn.- Pseudomonas, entérobactéries, SARM • Origine virale : 30%- Rhinovirus • Bactéries atypiques : 10%- Chlamydia Pn. Connors et al. Am J Respir Crit Care Med 1996 Burgel et al. Med Mal Infect 2006 Nouira et al. Réanimation 2003

  12. Etiologies infectieuses des exacerbations • Etiologies différentes chez les patients les plus graves ERS Task Force Eur Respir J 2005 - Recommandations du groupe GOLD 2009

  13. Etiologies infectieuses des exacerbations • Facteurs de Risques de P. Aeruginosa : - Hospitalisation récente - Prises d’ATB répétées ( 4 fois dans l’année) - ATCD EACOPD sévère - Isolement de P. Aeruginosa lors d’EACOPD - Colonisation a P. Aeruginosa ERS Task Force Eur Respir J 2005 - Recommandations du groupe GOLD 2009

  14. Etiologies infectieuses des exacerbations • Etiologies différentes chez les patients les plus graves • Présence de BMR : - Facteur de risque de mauvais pronostic - échec thérapeutique microbiologique - échec VNI - surmorbidité (PAVM, durée de séjour…) surmortalité ? Saad Nseir et al. Crit Care Med 2006 Ferrer et al. Crit Care Med 2005

  15. Place des BMR dans les EACOPD • Cultures positives chez 30% des malades dont ¼ de BMR : - 40% A. Baumannii - 26% SARM - 14% P. aeruginosa - 13% S. Maltophilia Saad Nseir et al. Crit Care Med 2006

  16. Place des BMR dans les EACOPD Saad Nseir et al. Crit Care Med 2006

  17. Place des BMR dans les EACOPD Analyse multivariée négative : BMR - Mortalité Saad Nseir et al. Crit Care Med 2006

  18. Etiologies infectieuses des exacerbations • Etiologies différentes chez les patients les plus graves • Présence de BMR : - Facteur de risque de mauvais pronostic • Indications de prélèvements : - Expectorations provoquées - Aspirations bronchiques • Difficulté d’interprétation : - colonisation / infection ERS Task Force Eur Respir J 2005 - Recommandations du groupe GOLD 2009

  19. Critères cliniques d’Anthonisen • Etude prospective 173 patients : ATB vs Placebo • Schéma croisé pdt plus de 3 ans • Schéma thp : placebo ou Bactrim ou Clamoxyl • Durée : 10 jours • Inclusion 362 exacerbations • Gravité différentes selon critères cliniques : - Type 1 : 3 critères – gravité faible- Type 2 : 2 critères – gravité modérée - Type 3 : 1 critère – gravité élevée Anthonisen et al. Ann Intern Med 1987

  20. Critères cliniques d’Anthonisen • Résultats : • Justification d’une antibiothérapie pour le type 1 • Antibiothérapie admise pour le type 2 si caractère purulent Anthonisen et al. Ann Intern Med 1987 Stockley et al. Chest 2000

  21. Indication de l’antibiothérapie : en réanimation • Patient en AECOPD ventilé depuis < 24H • Brossage distal protégé a chaque malade • Résultats : - 27 cultures positives : TRT ATB- 18 cultures négatives : TRT ATB- 9 cultures négatives : sans TRT ATB NEGATIF : PAS DE DIFFERENCE Fagon et al. Am Rev Respir Dis. 1990

  22. Indication de l’antibiothérapie : en réanimation • Essai niveau 1 • Contrôlé randomisé • Double aveugle • ITT • Critères cliniques • ATB – placebo • ATB : Oflocet pdt 10 jours Nouira et al. Lancet 2001

  23. Indication de l’antibiothérapie : en réanimation • Résultats : • Diminution PAVM POSITIF Nouira et al. Lancet 2001

  24. Indication d’une antibiothérapie • Méta-analyse : EFFET SUR DEP Saint et al. JAMA 1995

  25. Indication d’une antibiothérapie • Méta-analyse : en faveur de l’antibiothérapie • Revue Cochrane 2008 :- Mortalité à court terme : - 77% OR 0,24 (0,10 – 0,57) - Echec thérapeutique : - 53% OR 0,47 (0,36 – 0,62) Bach et al. Ann Inter Med 2001 Quon et al. Chest 2008

  26. Type d’antibiothérapie • Méta-analyse : différentes classes d’ATBM vs Q A/C vs QA/C vs M M vs Q Siempos et al. Eur Respir J 2007

  27. Type d’antibiothérapie • Méta-analyse : ATB ancienne / nouvelle génération- 1ère génération : Amox, Bactrim, Doxycycline- 2ème génération : Augmentin, C3G, Quinolones - Positif : réussite clinique Négatif Dimopopoulos et al. Chest 2007

  28. Type d’antibiothérapie : en réanimation • Essai niveau 1 • Bactrim vs Ciflox pdt 10 jours PAS DE DIFFERENCE Nouira et al. CID 2010

  29. Indication antibiothérapie : recommandations • Française : 2010

  30. Indication antibiothérapie : recommandations • Française : 2010 • Internationales : Européennes en 2005 / Groupe Gold en 2009- Critères d’Anthonisen- Stratification des patients ERS Task Force Eur Respir J 2005 - Recommandations du groupe GOLD 2009

  31. Indication antibiothérapie : recommandations • Facteurs de Risques de P. Aeruginosa : - Hospitalisation récente - Prises d’ATB répétées ( 4 fois dans l’année) - ATCD EACOPD sévère - Isolement de P. Aeruginosa lors d’EACOPD - Colonisation a P. Aeruginosa ERS Task Force Eur Respir J 2005 - Recommandations du groupe GOLD 2009

  32. Indication antibiothérapie : recommandations

  33. Durée Antibiothérapie • Recommandations :- Françaises : - Possible réduction à 5 jours : C3G, Macrolides, Quinolones- Internationales : ERS Task Force Eur Respir J 2005 - Recommandations du groupe GOLD 2009

  34. Durée Antibiothérapie • Méta-analyse : TRT court (5 jours) vs TRT long (7 à 10 jours) Falagas et al. JAC 2008

  35. Durée Antibiothérapie • TRT court : Diminution effets adverses Falagas et al. JAC 2008

  36. Antibiothérapie guidée par la PCT • Etudes ciblée sur AECOPD • Prescription ATB selon algorithme basée sur la PCT • Diminution prescription ATB : 40 / 72% p < 0,0001 • Diminution exposition ATB : RR à 0,55 (0,43-0,73) BAISSE PRESCRIPTION ATB Stolz et al. Chest 2007

  37. Antibiothérapie guidée par la PCT • Pas de modification sur le pronostic Stolz et al. Chest 2007

  38. Antibiothérapie guidée par la PCT • Prescription ATB selon algorithme basée sur PCT • Sous groupe AECOPD 17% BAISSE PRESCRIPTION ATB Schuetz et al. ProHOSP study JAMA 2009

  39. Antibiothérapie guidée par la PCT • Pas de modification sur le pronostic Schuetz et al. ProHOSP study JAMA 2009

  40. CONCLUSION • Problème de Santé Publique • Diagnostic difficile • Antibiothérapie : OUI recommandée • Mais niveau de preuve faible • Quelle molécule ? STRATIFICATION : gravité et écologie • Durée courte • Avenir : guidée par des biomarqueurs - Procalcitonine • Prévention +++

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