1 / 39

0 6/11/2014

0 6/11/2014. ÇOCUK NÖROLOJİ BİLİM DALI OLGU SUNUMU. Dr. Emek Uyur Yalçın. Olgu 1. 4 yaş 8/12 aylık erkek hasta Şikayeti: Nöbet geçirme Öyküsü: 1.5 yaşında nöbetleri başlayan hasta, tarafımızdan dirençli epilepsi tanısı ile takipli. Özgeçmişi: Prenatal takibinde özellik yok.

Download Presentation

0 6/11/2014

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. 06/11/2014 ÇOCUK NÖROLOJİ BİLİM DALI OLGU SUNUMU Dr. Emek Uyur Yalçın

  2. Olgu 1 • 4 yaş 8/12 aylık erkek hasta • Şikayeti: Nöbet geçirme • Öyküsü: 1.5yaşında nöbetleri başlayan hasta, tarafımızdan dirençli epilepsi tanısı ile takipli. • Özgeçmişi: • Prenatal takibinde özellik yok. • Natal: Term AGA (3680 gram) olarak C/S ile doğmuş. • Postnatal : Doğar doğmaz ağlamış, siyanozu olmamış, hipoglisemi yaşamamış, YD sarılığı nedeni ile 2 gün FT almış. • Nöromotor gelişimi: • Baş tutma: 2 ay • Desteksiz oturma: 7 ay • Dil gelişimi: kelime: 15 ay cümle kurma: 3 yaş • Yürüme :15 ay • Soygeçmiş: • Akraba evliliği yok, babada FK ve kuzende epilepsi öyküsü mevcut.

  3. Olgu 1 • FM: Gövdede beş adet hipopigmente leke • EKO: Normal • Göz muayenesi: Normal • Üriner USG: Her iki böbrekte anjiyomiyolipomile uyumlu çok sayıda hiperekojenlezyonlar • Kranyal MRG: • Bilateralfrontal, oksipital, parietal ve temporal loblarda kortikal -subkortikal alanda ve derin beyaz cevherde kortikaltuberler ile uyumlu T2 hiperintenslezyonlar • Bilaterallateralventriküllerdesubependimal nodüllere ait T2 hiperintens kontrast tutan lezyonlar

  4. Olgu 1

  5. Olgu 1

  6. Patolojik Bulgular: • Vücutta hipopigmente lekeler (5 adet) • Dirençli epilepsi • Kognitif sorunlar, dil gelişiminde gerilik • Her iki böbrekte anjiyomiyolipomla uyumlu kitleler • Kranyal görüntülemede yaygın kortikal tuberler ve subependimal nodüller

  7. Ön tanı?

  8. İzlemde; • Takipte hastanın sol fokal tonik nöbetleri belirgin artış gösterdi (günde 30-40 kez). • Sol hemiparezi gelişti, kognitif sorunlar ortaya çıktı. • EEG’lerinde; yaygın organizasyon bozukluğu zemininde sağ fronto-temporal ve sol frontal bölgelerde oldukça aktif epileptiform anomali saptandı.

  9. Kranyal PET: • En belirgini sol frontal lobda olmak üzere her iki frontal, parietal ve temporal loblarda MRG'de tanımlanan T2 hiperintens lezyonlar ile uyumlu hipometabolik alanlar

  10. İktal SPECT: • MRG' de tanımlanan tuberlere uyan alanlarda hipoaktif görünüm izlendi. • Epileptik odak ile uyumlu bulgu saptanmadı.

  11. Aldığı tedavi: • VGB • VGB + KBZ • VGB + KBZ + LEV • VPA + LEV • OXKBZ* • VGB + LEV • VGB + KBZ + TPM • KLNZPM • KLBZM

  12. Olgu 1 • Almakta olduğu tedavi: • Karbamazepin • Levetirasetam • Sirolimus (1mg/m2/gün, 1 yıldır) • Bu tedavi altındaki nöbet sıklığı: 3-4 ayda bir (enfeksiyon sırasında) • Son EEG’si: Hafif ve yaygın organizasyon bozukluğu • Denver testi: Kişisel-sosyal: 4 yaş İnce motor: 4 yaş Dil: 3 yaş 6/12 ay Kaba motor:3 yaş 9/12 ay • Özel eğitim ve FTR desteği almaya devam ediyor.

  13. Tuberoz Skleroz Kompleksi (TSK) • Bouneville hastalığı • Beyin, böbrek, kalp, göz, akciğer ve deri tutulumu ile seyreden multisistemiknörokutanöz bir genetik hastalıktır. • TSK, sırasıyla hamartin ve tuberinproteinlerini kodlayan TSC1ve TSC2genlerinde oluşan mutasyonlar nedeniyle ortaya çıkar. • Bu proteinler hücre büyümesini ve çeşitlenmesini kontrol eder, ayrıca tümör büyümesini engeller. • Görülme sıklığı: 1/5000-10000 • %80 de novo mutasyon, %20 OD kalıtım söz konusu. • Hastalığın şiddeti, aynı aile bireyleri arasında bile farklılık gösterebilmekte (somatik mozaisizm)

  14. TSK Tanı Kriterleri: • Major Kriterler: • Fasyalanjiyofibromlar veya alında fibröz plak • ‘Shagreenpatch’ (konnektif doku nevusu) • Üç veya daha fazla hipomelanotikmakül • Non-travmatikungual veya periungualfibrom • Lenfanjiyoleiyomiyolipom • Renalanjiyomiyolipom • Kardiyak rabdomiyom • Çoklu retinalnodülerhamartom • Glionöronalhamartom (kortikaltuber) • Subependimal nodül (SEN) • Subependimal dev hücreli astrositom (SEGA)

  15. TSK Tanı Kriterleri: • Minör Kriterler: • Konfeti cilt lezyonları (çoklu 1-2 mm çapında hipomelanotikmakül • Gingivalfibrom • Dentalenamelde ‘pitting’ • Hamartomatözrektal polip • Çoklu renal kist • Non-renalhamartomlar • Kemik kistleri • Retinalakromik yama • Serebral ak maddede radyalmigrasyon çizgisi

  16. Kesin tanı: 2 major kriter (kadınlarda sadece renal anjiyomiyolipom ve pulmoner lenfanjiyomiyomatozis) veya 1 major ve 2 minör kriter • Olası tanı: 1 major ve 1 minör kriter • Muhtemel tanı: Sadece 1 major veya 2 veya daha fazla minör kriter (major olmadan)

  17. TSK/mTOR (mammalian target of rapamisin) ilişkisi • TSC olgularının %90’ında epilepsi mevcut. • Bu olguların ise, 2/3’ünde dirençli epilepsi söz konusu. • Tüberoskleroz kompleksinde mental gelişim çoğunlukla olumsuz olarak etkilenmekte ve bilişsel gerilik %50-55 oranında bildirilmekte. • Otizm, TSK hastalarında %20-50 oranında görülmekte. • mTOR (mammaliantarget of rapamisin); hücre büyümesi, proliferasyonu ve hücrelerin hayatta kalmasında anahtar rol oynayan bir protein kinaz. • TSC1 ve TSC2 tümör supresör genlerdeki mutasyon, mTOR yolağında inhibisyonun ortadan kalkmasına ve hiper-aktivasyona neden olmakta.

  18. mTOR inhibitörleri (sirolimus, everolimus) • mTOR inhibitörleri ise; kayıp/eksik olan inhibitör sinyali sağlayarak, etki göstermektedir. • TSC olgularında nöbet kontrolünü sağlamada etkili (Wong, 2010; Krueger ve ark., 2013; Cardamone ve ark., 2014). • SEGA, anjiyomiyolipom boyutlarında küçülme sağlamakta(Bissler ve ark., 2013; Franz ve ark., 2013; Krueger ve ark., 2013; Miller ve ark.,2014) • Ancak etkisi kalıcı değil, kullanıldığı sürece etkili!

  19. Sirolimus: • Doz: Yükleme dozu yok, 1 mg/m²/gün • Hedef kan düzeyi: 4-10 ng/mL • Yan etki: Bulantı, kusma, diyare, gingivit, stomatit, dislipidemi, anemi, trombositopeni, nötropeni • Everolimus: • Doz: VYA≤1.2 m²:2.5 mg, VYA:1.3-2.1 m²: 5 mg, VYA 2.2 m2:7.5 mg • Hedef kan düzeyi: 5-15 ng/mL

  20. Öneriler: • İmmunosupresyon, lenfoma ve özellikle ciltte diğer malign oluşumların gelişim riskini artırabilir. • Bu nedenle sirolimus kullanan hastalar, güneş ışığı ve UV ışığına karşı korunmak için koruyucu kıyafetler giymeli ve yüksek koruma faktörü taşıyan güneş kremleri kullanmalıdırlar. • mTOR inhibitörleri ile tedaviye başlamadan önce, çocuklarda aşı programları gözden geçirilmeli ve eksik aşılar (özellikle canlı) tamamlanmalıdır.

  21. Olgu 2 • 11 yaşında erkek hasta • Şikayeti: Nöbet geçirme • Öyküsü: 1 yaşında nöbetleri başlayan hasta, tuberoz skleroz ve epilepsi tanısı farklı bir merkezden takipli. Valproat ile nöbet kontrolü sağlanmış olan hasta, artan fasyal anjiyofibromlar nedeni ile başvurdu. • Özgeçmişi: • Prenatal takibinde, gebeliğin 7. ayında rabdomyom saptanmış. • Natal: Term AGA (3250 gram) olarak C/S ile doğmuş. • Postnatal : Adaptasyon sorunu olmamış. • Nöromotor gelişim basamaklarını yaşına uygun olarak tamamlamış. • Soygeçmiş: • Akraba evliliği yok, ailede epilepsi ve benzer hastalık öyküsü yok.

  22. Olgu 2 • FM: Fasyalanjiyofibromlar, ‘shagreenpatch’ • EKO: Normal • Üriner USG: Her iki böbrekte anjiyomyolipom ile uyumlu çok sayıda hiperekojenlezyonlar • Göz muayenesi: Normal • Kranyal MRG: • Bilateralyaygın kortikaltüberler • Bilateralbazıları kalsifiyesubependimal nodüller; (solda izlenen subependimal nodül kontrast tutmakta) • EEG: Normal

  23. Olgu 2

  24. Olgu 2

  25. Patolojik bulgular: • Prenatal dönemde saptanmış olan kardiyak rabdomyom • Fasyal anjiyofibromlar, ‘shagreen patch’ lekesi • Her iki böbrekte anjiyomiyolipomlar • Kranyal görüntülemede kortikal tuberler ve subependimal nodüller • Epilepsi varlığı

  26. Aldığı tedavi: • Sodyum valproat (3.5 yıldır nöbetsiz) • Topikal sirolimus (6 ay) • 5. sınıfa gidiyor, okul başarısı iyi.

  27. Fasyal anjiyofibromlar; yüz görünümünde yarattığı disfigürasyon nedeni ile olgularda psikolojik sorunlara yol açmakta. • Sistemik tedavinin olası yan etkilerinden arınmış bir tedavi ihtiyacı Topikal sirolimus • Sirolimus; VEGF salınımını azaltarak, anjiyogenezi ve kollajen liflerin proliferasyonunu inhibe ediyor.

  28. Topikal sirolimus, TSC olgularında fasyal anjiyofibromlar için güvenli ve etkili bir tedavi seçeneği (DeKlotz et al, 2011; Koenig et al, 2012; Wheless and Almoazen, 2013; Tanaka et al; 2013) • Toleransı iyi, cilt irritasyonu dışında lokal ve sistemik yan etkisi yok.

  29. P.E. Dill et al. Pediatric Neurology.51 (2014) 109-113

  30. Everolimus sirolimusa göre ek bir hidroksi grup taşımakta; • Suda çözünebilirliği daha fazla, • Cilt penetrasyonu daha iyi, • Yarılanma ömrü daha kısa (sistemik kullanımda özellikle önemli!) • Dermatolojik bir preparat için daha uygun. • Kombine tedavi yaklaşımı (cerrahi ve/veya lazer tedaviye ek olarak)

  31. 10 yaşında kız hasta • 9 aylıkken infantil spazmları başlamış, tuberoskleroz tanısı almış. • EKO: rabdomyom • Üriner USG: Normal • Kranyal MRG: Multiple kortikal tuberler, subependimal nodüller • Nöbetleri kontrol altında iken, 9 yaşında artan fasyal anjiyofibromlar nedeni ile lazer tedavisi için yönlendirilmiş. • Sistemik tedavi açısından kriterleri karşılamadığından onay alınamadığı için topikal kullanma kararı alınmış.

  32. Petrolatum (vaseline) içinde %0.4’lük konsantrasyonda everolimus merhemi • Günde 1 kez, gece yatmadan önce topikal kullanım • Karıncalanma ve güneşe maruziyet dışında iyi tolere edilmiş. • İlk 2 haftanın sonunda lezyonlar tekrar ortaya çıkınca, günde 2 kez uygulamaya geçilmiş. • Kan everolimus düzeyi 3 ayda bir bakılmış, sonuç kanda tespit edilemeyecek düzeyde bulunmuş.

  33. Özetle; • TSK; multidisipliner yaklaşım ve düzenli takip gerektiren bir hastalık grubu (Ç. Kardiyoloji Ç. Nefroloji, Ç. Nöroloji, Ç. Onkoloji, Göz, Ç. Psikiyatrisi, Dermatoloji) • TSK olgularında; epilepsi, kognitif problemler, otizm, öğrenme güçlükleri yüksek oranda görülmekte. • SEGA (dolayısıyla hidrosefali) ve diğer malignite (böbrek, beyin ve yumuşak doku) gelişimi açısından olguların izlemi önemli. • Sirolimus gibi mTOR inhibitörleri tedavide umut vaad etmekle birlikte, uzun dönem yan etkileri bilinmiyor.

  34. Güzel bir gün dileğiyle…

More Related