به نام خدا پزشکی از راه دور

1. جلسه سوم Store & forward (S & F) Telemedicine دوراپزشكي ذخيره و ارسال دکتر حمید کشوری دکتر مهرداد ایمانزاده به نام خداپزشکی از راه دور

2. Telemedicine(S&F) فرمي از Telemedicineاست كه در آن اطلاعات بين دو جایگاه دوراپزشکی در حالي تبادل مي‌شوند كه قبل از آن در اشکال گوناگون گزارش گيري و ذخيره شده‌اند البته گاهي اوقات ذخيره‌سازي اطلاعات بعد از تبادل اطلاعات صورت مي‌گيرد. نكته اساسي دربارة عملكرد اين نوع از Telemedicine اين است كه افرادي كه اطلاعات را ارسال مي‌نمايند و افرادي كه اطلاعات را دريافت مي‌كنند لازم نيست همزمان وارد عمل شوند بنابراين ملاحظة اطلاعات مي‌تواند در زماني بعد از زمان ارسال انجام شود. چنين سيستم‌هايي با عنوان سيستم‌هاي Prerecorded يا از پيش گزارش‌گيري شده و یا asynchronous یا غیر هم زمان نيز ناميده مي‌شوند. تشخيص و مديريت باليني، كاربرد‌هاي اصلی Telemedicine ذخيره و ارسال هستند. اما كنترل كيفيت و آموزش از راه دور نيز تا حد زيادي از طريق اين روش قابل اجرا است. بنابراين استفاده از اين روش در مواردي كه اقدامات پزشكي غيرفوريتي هستند ونیز در مواردي كه مي‌توان همة اطلاعات مورد نياز براي هدايت مشاور را بدون هرگونه دخالت از طرف او اخذ كرد روش قابل قبولي به حساب مي‌آيد

3. در اجراي Telemedicine از پيش گزارش‌گيري شده دو روش اصلي وجود دارد. روش اول كه در آن همه اطلاعات اخذ شده و سپس انتقال داده مي‌شوند. اين روش به ويژه براي آن گروه از فرآیند‌هاي پزشكي كه در عملكرد عادیشان هم هر چيزي به طور معمول گزارش مي‌شود مناسب است. اما عيب اين روش اين است كه با هر فرآیند ممكن است مقدار زيادي داده توليد شود كه عملاً ذخيره و ارسال آن مشكل و يا ناممكن باشد. روش دوم: كه در آن همة اطلاعات اخذ مي‌شوند اما فرستنده پس از بازبینی آن‌ها تنها مواردي را كه واقعاً‌ مورد نياز و يا با مسئله مرتبط هستند را ارسال مي‌نمايد. اين روش تحت عنوان روش نمونه‌برداري يا Sampling شناخته مي‌شود و از مزاياي آن نياز كمتر به فضاي ذخيره‌سازي و انتقال سريع‌تر اطلاعات است اما روش نمونه‌برداري اطلاعات داراي معايبي است چرا كه چنين رويكردي بر اين فرض استوار است كه فرستنده اطلاعات ازمهارت و آموزش لازم براي تصميم‌گيري دربارة اطلاعات برخوردار است و مي‌داند چه بخشي از اطلاعات مورد نياز است و چه بخشي از آن بايد كنار گذاشته شود. و همين جاست كه مسئله قابليت اعتماد و مسئوليت‌پذيري در سيستم مطرح مي‌شود چرا كه متخصص تحت مشاوره به تمامي اطلاعات خام اوليه دسترسي نخواهد داشت و اين مي‌تواند روي تصميم‌گيري او اثرگذار باشد.

4. حتی با فرض اينكه الزامات اوليه هم در دسترس باشند پيش از فكر كردن به Telemedicine زمان حقيقي باید روي پياده‌سازي Telemedicine نوع ذخيره و ارسال تمركز نمود. اين نوع Telemedicine پيچيدگي و مشكلات كمتري داشته نياز به سازماندهي ساده‌تري دارد. ضمن آن كه براي تمام موارد، نياز به تعامل همزمان ميان پرسنل بخش‌هاي مجزاي Telemedicine وجود ندارد. در برابر اين فوايد امكان اخذ نتيجه فوری و هم زمان از تعاملات يك رویداد Telemedicine ذخيره و ارسال وجود ندارد. همچنين اين نوع از Telemedicine بالقوه امكانات آموزش راه دور كمتري نسبت به نوع Telemedicine زمان حقيقي دارد.

5. ديدگاه‌هاي فني در Telemedicine ذخيره و ارسال در Telemedicine ذخيره و ارسال مراحل زير قابل تمايز هستند. • استخراج اطلاعات تشخيصي در محل استقرار بيمار • ذخيره اطلاعات كه مي‌تواند در هر يك از جایگاهها ی دوراپزشکی يا در هر دو صورت بگيرد. • تحويل آن‌ها به جایگاه استقرار متخصص از طريق يك ارتباط مناسب. • به نمايش درآمدن اطلاعات در جایگاه استقرار متخصص به دنبال تجزیه و تحلیل اطلاعات، فرآیند انتقال اطلاعات در Telemedicine ذخيره و ارسال مي‌تواند معكوس شده نتايج رویداد Telemedical به جایگاه استقرار بيمار برگردانده شود.

6. اخذ اطلاعات همانطور كه در بخش پيشين توضيح داده شد انواع گوناگوني از اطلاعات باليني مي‌توانند بين جايگاه‌هاي Telemedicine رد و بدل شوند. كه در اين ميان انواعي از آن‌ها براي بكارگيري در Telemedicine ذخيره و ارسال مناسب‌تر هستند. اما به طور كلي براي اطلاعاتي كه درمبدا به صورت ديجيتال توليد مي‌شوند. مثل راديوگرافي‌هاي ديجيتال، MRI، CT اسكن‌هاي ديجيتال و تصاوير به دست آمده از دوربين‌هاي ديجيتال هيچ نيازي به تبديل وجود ندارد. اما براي ديگر روشهای‌های اخذ اطلاعات پزشکی مثل راديوگرافي‌هاي سنتي- تصاوير دوربين‌هاي آنالوگ، سونوگرافي‌ها و ECGهاي گزارش شده روي كاغذ- ديجيتال كردن اطلاعات امری الزامي است.

7. مقولة فشرده سازي و ذخيره سازي اطلاعات براي برخي از كاربرد‌هاي Telemedicine ذخيره و ارسال، مقادير اطلاعات اغلب خيلي زياد هستند.از آن‌جايي كه مدت زمان انتقال اطلاعات وابسته به مقادير اطلاعات يا اندازه فايل انتقال داده شده است به كارگيري روش‌هايي براي كاهش مقادير اطلاعات در Telemedicine ذخيره و ارسال امری الزامي است. راه اصلي براي دستيابي به اين امر بكار بردن انواعي از الگوريتم‌هاي فشرده‌سازي است که به طور خلاصه اين روش‌ها به دو نوع دسته‌بندي مي‌شوند - روش فشرده‌سازي بدون از دست دادن اطلاعات و کیفیت يا روش بدون اتلاف (يعني كه اطلاعات كاملاً قابل بازيابي هستند) روش فشرده‌سازي پر اتلاف (يعني كه با از دست دادن اطلاعات همراه هستند بنابراين فايل‌هايي كه فشرده‌سازي و سپس رفع فشرده‌سازي مي‌شوند با فايل‌هاي اوليه تفاوت دارند.) براي تبادل گسترده اطلاعات ميان جايگاه‌هاي متعدد و مختلف لازم است استاندارد‌هايي در امر فشرده‌سازي و ذخيره‌سازي اطلاعات رعايت شوند و الا همكاري متقابل ميان جايگاه‌هاي مختلف و سيستم‌هاي Telemedicine متفاوت امكان‌پذير نخواهد شد.

8. انتقال اطلاعات درTelemedicine اطلاعات پس از آن كه اخذ گرديدند و ذخيره شدند مي‌ بایست انتقال داده شوند. سرعت به انجام رساندن اين امر بستگي به مقادير اطلاعات و پهنای باند و توانمندیهای خطوط ارتباطی دارد كه مورد استفاده واقع مي‌شود روشهای اجراي انتقال اطلاعات سه مدل اساسي براي چگونگي اجراي انتقال اطلاعات در Telemedicine ذخيره و ارسال وجود دارد. • ارتباط مستقيم ميان جایگاهها • استفاده از Server مركزي بعنوان يك واسطه • استفاده از زيرساختار Server تعميم يافته

9. ارتباطات مستقيم درارتباطات مستقيم يك اتصال مستقيم و بي‌واسطه ميان جايگاه‌هایTelemedicine وجود دارداين امر ممكن است از طريق يك اتصال dial –on- demand كه از يك زير ساختار ارتباط راه دور موجود در منطقه استفاده مي‌كند صورت بپذیرد يا ممكن است از طريق ارتباطات اختصاص داده شده تأمين شود. • بكارگيري server مركزي بعنوان واسط يك راه عملي براي غلبه بر مهمترين محدوديت روش اتصال مستقيم ميان سايت‌ها استفاده از يك server به عنوان واسط مي‌باشد.در اين رويكرد فرستنده داده‌هاي پزشكي اخذ شده را با يك كانال ارتباطي خاص به server منتقل مي‌كند. سپس دريافت كننده مي‌تواند اطلاعات را در زمان معمول و مطلوب براي خودش از server دريافت كرده يا Download كند • بكارگيري زير ساختار Server تعميم يافته از يك ديدگاه كلي مفهوم تعميم، متصل نمودن چند Server است به گونه‌اي كه هر كدام از آن‌ها يك گروه از كاربران را براساس مكان جغرافيايي يا روابط سازماني پشتيباني نمايند بنابراين يك فرستنده اطلاعات مي‌تواند اطلاعات را به Server محلي كه خود به ديگر serverها متصل شده منتقل نمايد و از اين طريق مي‌تواند اطلاعات را به ديگر جايگاه‌ها كه ممكن است در حوزه مكاني فرستنده اطلاعات باشند يا نباشند ارسال نمايد.

10. انواع Telemedicine ذخيره و ارسال. براي گروه‌بندي انواع مختلف Telemedicine ذخيره و ارسال مي‌توان انواع اطلاعات انتقال يافته را معيار قرار داد. بنابراين مي‌توان Telemedicine ذخيره و ارسال را به انواع صوتی * audio داده و متن * data & text تصوير ثابت * still Image تصاوير متحرك (يعني ويدئويي) * moving Images (ie-video) تقسيم نمود. البته این تقسیم بندی مطلق نبوده امروزه اغلب سیستمهای دورا پزشکی ذخیره و ارسال از تجمیع وترکیب این موارد استفاده میکنند.

11. انتقال اصوات از پيش گزارش‌گيري شده اين نوع از فعاليت‌هاي Telemedicine اغلب شامل انتقال صدا‌هاي قبلي است. براي انجام چنين اقدامي يك گوشی پزشکی ديجيتال و یک كامپيوتر‌هاي خانگي معمولي كه به يك كارت صدا و يك شبكه ارتباطي مناسب مجهز شده باشند جوابگو خواهند بود. • انتقال داده و متن از پيش گزارش‌گيري شده در اين موارد داده را مي‌توان از طريق شبكه تلفن معمولي با يك دورنگار یا بوسيله ارتباطات اينترنتي، و يا حتي بوسيله تلفن‌هاي همراه انتقال داد. • ECG از راه دور ( Tele-ECG) از پیش گزارش گیری شده در الكتروكارديوگرافي از پيش گزارش‌گيري شده، اغلب يك دستگاه ECG داراي حافظه كه معمولاً در واحد‌هاي سیار يافت مي‌شود سيگنال‌هاي الكتروفيزيولوژيك را ثبت و ضبط میکند سپس داده‌هاي ديجيتال شده مذكور به ايستگاه كاري مربوطه يعني جايي كه سيگنال ارسال شده بتواند روي يك نمایشگر به نمايش در آيد يا از آن نسخه چاپی گرفته شود انتقال داده مي‌شوند. اما انتقال سادة اطلاعات از طريق دورنگار هم قابل قبول و مورد تأييد مي‌باشد

12. EEG از راه دور ( Tele EEG) از پیش گزارش گیری شده الكتروانسفالوگرام (EEG) نمايانگر فعاليت الكتريكي مغز بوده و شامل كانال‌هاي متعدد (تا حدود 32 كانال) از وضعيت امواج مغزي است. طول زمان يك گزارش‌گيري EEGروتين از 15 تا 60 دقيقه متغير است .زماني كه ديجيتال شدن سيگنال‌ها انجام شود نتايج EEG تبديل به فايلهاي بزرگي مي‌شوند كه انتقال آن با استفاده از يك مودم Kbit/s 57.6 روی شبكه تلفن عمومي به زماني بيش از 50 دقيقه نياز دارد. • نوروفيزيولوژي از راه دور ( Teleneurophysiology) ازپیش گزارش گیری شده نوروفيزيولوژي باليني يك مطالعه فيزيولوژيكال تخصصي سيستم عصبي مركزي و محيطي مي‌باشد.سيستم عصبي مركزي با تست‌هايي مثل EEG و Visual evoked potential و سيستم عصبي محيطي با تست‌هايي مثل الكتروميوگرافي يا EMG و مطالعات هدايت عصبي (NCV) مورد بررسي واقع مي‌شود.امروزه داده توليد شده به وسيله اين تست‌ها به شكل فزاينده‌اي در فرم ديجيتال ارائه مي‌شوند. در حال حاضر تعدادي شبكه‌هاي منطقه‌اي در رابطه با نوروفيزيولوژي باليني تأسيس شده‌اند.

13. چشم‌پزشكي راه دور ( Teleophthalmology) از پیش گزارش گیری شده افتالمولوژي عبارتست از مطالعه بيماري‌هاي چشم و كاسة چشم انتقال از پيش گزارش‌گيري شده متن و داده در افتالموژي عمدتاً براي مقاصد تشخیص الکتریکی (electro diagnostic) به كار گرفته مي‌شود. براي مثال سيستم پردازشگر تجزیه تحلیل ‌كننده خودكار نوروفيزيولوژيكال تسهيلاتي براي تست‌هايي مانند الكترورتينوگرافي- الكترواوكولوگرافي و pattern-reversal visual evoked potential ارائه مي‌دهد.كه در انتقال این تستهاي تشخیص الکتریکی مي‌توان از Telemedicine ذخيره و ارسال استفاده نمود. • مامايي از راه دور ( (Teleobstetricsاز پیش گزارش گیری شده مانيتورينگ انقباضات رحمي به عنوان وسيله‌اي براي پيش‌بيني حاملگي‌هاي در خطر زايمان زودرس در اواخر 1970 مطرح گرديد. در لهستان پایش خانگي Telemedicalاين فعل و انفعالات ، همراه با انتقال اطلاعات آن‌ها به كامپيوتر ماماها از طريق خط تلفن خانگي نشان داده كه مي‌توان ميزان تولد‌هاي زودرس را از طريق پایش راه دور بارداري‌ها به نصف كاهش داد.

14. انتقال تصاوير ثابت از پيش گزارش‌گيري شده Transfer of prerecorded still Images وسيع‌ترين كاربرد Telemedicine از پيش گزارش‌گيري شده در Teleradiology است.نواع گوناگون و متعددي از تصاوير راديولوژيكال از جمله CT-scan و MRT مي‌توانند از اين طريق انتقال داده شوند كه در اين ميان Telemamography از مواردي است كه نياز به انتقال تصاوير با وضوح خيلي بالا دارد. • آسيب‌شناسي از راه دور Telepathology ذخیره و ارسال گسترش Telepathology ذخيره و ارسال به دليل مشكلات جدي پيرامون مسئله نمونه‌گيري از تصاوير قبل از ارسال به متخصصين با ركود مواجه شده بود. اما مطالعاتي كه اتوسط (AFIP) نشان داد كه Telepathology ذخيره و ارسال در مقايسه با تشخيص مستقيم نمونه‌ها با ميكروسكوپ از 97% صحت تشخيصي برخوردار است. اسلايد مجازي يا اسلايد ديجيتال فنآوری جديدي است كه امكان تهيه تصوير ميكروسكوپي و كامل ديجيتالي از اسلايد‌هاي پاتولوژي را امكان‌پذير كرده علاوه بر اين روش ، فن‌آوري انتقال كامل data set، بر اساس اندازه و با ترجيح شبانه و نيز تكنولوژي ميكروسكوپهای روباتیک کنترل از راه دور كه كاربر به وسيله آن مي‌تواند فيلد تصويري مورد نياز خود را از راه دور انتخاب كرده ارسال آن را درخواست نمايد همگی راهکارهایی هستند كه به رفع مشكلات Telepathology ذخيره ارسال و توسعه آن ياري رسانده‌اند.

15. درماتولوژي از راه دور( Teledermatology) ذخیره و ارسال Teledermatologyذخيره و ارسال دست‌اندركار اخذ يك يا چند تصويراز ضايعه‌اي جلدي و ارسال آن‌ها به همراه ديگر اطلاعات باليني مربوطه ،به يك متخصص پوست مي‌باشد كه درنهايت اين تصاوير و اطلاعات توسط پزشک متخصص ملاحظه و تفسير شده و نظر كارشناسي توسط او ارائه مي‌شود.اين تصاوير ممكن است تصاوير ثابت يا تصاوير متحرك ويدئويي باشند. اصلي‌ترين كاربرد Teledermatology ذخيره و ارسال ارائه مشاوره راه دور ميان سطح مراقبت سلامت اوليه و سطح مراقبت سلامت ثانويه مي‌باشد. • انتقال تصاوير متحرك از پيش ‌گزارش‌گيري شده نمونه‌هاي انتقال تصاوير متحرك از پيش گزارش‌گيري شده در مقايسه با انتقال تصاوير ثابت بسيار كمتر مشاهده شده كه علت اندازه بزرگتر فايل‌هاي مربوط به تصاوير متحرك مي‌باشد. برخي از اين نمونه‌ها شامل پروژه انتقال تصاوير ويدئويي اولتراسون داخل عروقي و پروژه نمايش بهبود نتيجه كنترل آسم در كودكان به وسيله انتقال تصاوير ويدئويي معاينات peak flow meter بيماران بوده است.

16. Telemedicine ذخيره و ارسال با استفاده از e-mail با اينكه استفاده از اينترنت در Telemedicine با اشكالات خاص خود همراه است اما قابليت دسترسي گسترده و كم هزينه بودن آن باعث شده دست‌اندركاران Telemedicine مشتاق به ارزيابي كارآمد بودن آن در اين حوزه باشند. به طور كلي Telemedicine ذخيره و ارسال براي ارتباطات پزشك- بيمار از طريق e-mail به قصد دستيابي به مقاصد تشخيصي و درماني روش مطلوبي به شمار مي‌آيد. البته اين كاربرد آهسته‌تر از آنچه كه انتظار مي‌رفت در حال توسعه مي‌باشد كه دليل آن تا حدي ترس پزشكان از تحميل شدن بار كاري بيش از حد به وسيله مراسلات الكترونيكي مي‌باشد. مشكل ديگر مسئله امنيت و محرمانگي اطلاعات بيمار در اینترنت است. سيستم Telemedicine ذخيره ارسالي ، كه e-mail را مورد استفاده قرار مي‌دهد ممكن است براي توليد پيغام‌هاي ارجاعي اقدام به نصب نرم‌افزار‌هاي تخصصي همانند نرم‌افزار Telemed mail روي كامپيوتر‌هاي مركزارجاع‌كننده خود نمايد. اين اقدام باعث مي‌شود كه همة اطلاعات مرتبط ، محتويات مشابه داشته باشند. اما مشكل آن الزام نصب نرم‌افزار خاص بر روي كامپيوتر‌هاي ارجاع‌ كننده است.