CASO CLÍNICO

1. SÃO JOSÉ DOS PINHAIS, ABRIL DE 2011 CASO CLÍNICO ARIANE BORGONOVO Residente clínica médica

2. ANAMNESE • ID: R.S., 33 anos, masc., branco, solteiro, não trabalha, ex-auxiliar de pedreiro • QP/HDA: há 15 dias iniciou com mal estar geral, perda de apetite e fraqueza. Há 1 semana com náuseas e vômitos esporádicos, associado a colúriae icterícia. Nega episódios anteriores. Nega febre. Nega mudança de hábitos alimentares.

3. ANAMNESE • ISDA: • Neurológico: nega tonturas, cefaleia, alteração de marcha ou alterações visuais • Cardio Vascular: nega dor torácica, palpitação, edema • Gastro Intestinal: náuseas e vômitos alimentares, nega alteração de hábito intestinal. Alimentação inadequada e baixa ingesta hídrica. • Genito Urinário: urina de coloração escura, sem disúria, sem piúria. • Nega linfonodomegalias.

4. ANAMNESE • HMP: • Nega internações , transfusões ou cirurgias • Nega viagens prévias • Vacinação interrogada • Depressivo e ansioso • HMF: irmã com esquizofrenia e etilista • HS: • Etilista crônico diário há mais de 6 anos (?) (SIC) • Usuário de drogas ilícitas não injetáveis: cola e maconha (SIC)

5. Exame físico na admissão • BEG, LOC, glasgow 15, T ax: 36,7°C, sem sinais meningeos • Hipocorado, ictérico +++/4+ (conjuntival), acianótico, desidratado • AP/ AC: MV+ bilateral, sem RA ,rcr 2t BNF s/sopros • Abdome: globoso, RHA +, flácido, sem visceromegalias, sem sinais de irritação peritoneal • Mmii: sem edema, pulsos +, rarefação de fâneros

6. E AGORA? • ALGUMA HIPÓTESE? • LIBERA? INTERNA? • O QUE PEDIR?

7. EXAMES SOLICITADOS • HEMOGRAMA • SÓDIO • POTÁSSIO • UREIA • CREATININA • AMILASE • LIPASE • AST • ALT • BILIRRUBINAS • PARCIAL DE URINA • SOROLOGIAS PARA HEPATITES • SOROLOGIA PARA HIV • USG ABDOMINAL • RX TÓRAX

8. Exames na admissão

9. Exames após alguns dias

10. Exames após alguns dias

11. Exames após alguns dias • USG ABDOMEN TOTAL: • FÍGADO DE VOLUME DIMINUÍDO, CONTORNOS IRREGULARES, VASCULARIZAÇÃO REDUZIDA E TEXTURA HIPOECÓICA COM ALTERAÇÃO DIFUSA DE PARÊNQUIMA HEPÁTICO SEM IMAGEM FOCAL • Vesícula biliar com parede normal, sem evidência de litíase • Colédoco de calibre normal sem evidência de litíase • Pâncreas de contornos regulares e textura preservada • CAVIDADE ABDOMINAL COM MODERADA QUANTIDADE DE LÍQUIDO HIPOECÓICO SEM DEBRIS

12. EVOLUÇÃO • APÓS INTERNAÇÃO E SINTOMÁTICOS : • Melhora da fraqueza, N/V • Iniciou edema de mmii importante • Evoluiu para ascite volumosa • Aranhas vasculares e circulação colateral em tronco • Fez quadro de encefalopatia hepática

13. Hipóteses diagnósticas: • Hepatites virais e autoimune • Cirrose hepática • Pancreatite • Sínd colestática • Colelitíase • Leptospirose • Neoplasia vias biliares e pancreáticas

14. CIRROSE HEPÁTICA • Doença crônica - Necrose hepatocelular difusa – regeneração • Modificação da matriz com depósito de fibrina • Substituição do parênquima • Insuficiência hepática crônica

15. CIRROSE HEPÁTICA • Macronodular • Micronodular • Compensada • Descompensada

16. CIRROSE HEPÁTICA • Perda progressiva hepatócitos: • Fase inicial: endócrinos e hemodinânicos • alteração hiperestrogenismo e hipoandrogenismo • Redução do vol circulante efetivo, retenção Na e H2O, alto débito cardíaco • Fase tardia: encefalopatia, hipoalbuminemia, coagulopatia

17. CIRROSE HEPÁTICA • DATASUS 2002: 7,89 óbitos por 100 mil hab • Mortalidade de 30-50% após 1 ano se descompensação • Maioria dos transplantes de fígado • Hepatites pelo vírus C e B • Doença alcoolica do fígado • Medicação • Autoimune • Dça metabólica, vascular

18. CIRROSE HEPÁTICA • Insuficiência hepática por: • Diminuição hepatócitos • Menor síntese proteica • Distúrbios metabolismo carboidratos e lipídios • Distúrbios da transformação aminoácidos, hormônios • Diminuição agentes destruição de MO do intestino

19. CIRROSE HEPÁTICA- Quadro Clínico • Depende da causa e das manifestações • Compensado: fadiga, astenia, perda de peso • Descompensada: • Complicações da insuf hepática e/ ou da hipertensão porta

20. CIRROSE HEPÁTICA- Quadro Clínico • Descompensada: • Aumento de volume abdominal • Peritonite bacteriana espontânea • Hematêmese, melena • Encefalopatia hepática • Dispneia, ortopneia pela ascite • Hidrotórax e oligúria pela sínd hepatorenal

21. CIRROSE HEPÁTICA- Quadro Clínico • Exame físico: (estigmas periféricos de CH) • Eritema palmar • Ginecomastia • Aranhas vasculares • Perda de massa muscular • Equimoses e petéquias • Redução hepatimetria • Circulação colateral periumbilical

22. CIRROSE HEPÁTICA- Quadro Clínico

23. ATENÇÃO PARA: • Consumo de álcool • Uso crônico de medicações • HMF • Transfusão sangue, hemoderivados, órgãos • Hemodiálise • Uso de drogas EV • Cocaína • Tatuagem e piercieng • Vida sexual promíscua e DSTs

24. CIRROSE HEPÁTICA – diagnóstico • Clínico • Laboratorial • Imagem – USG (91% e 94%) • EDA • Biópsia • Doença Crônica Parenquimatosa do Fígado (DCPF) • Hepatopatia crônica em fase cirrótica

25. CIRROSE HEPÁTICA – tratamento • Tratar causa • Tratar sintomas • Prevenir complicações e descompensação • Suporte nutricional • Avaliar transplante • Cessar álcool

26. CIRROSE HEPÁTICA – tratamento • Específicos : hepatites virais, autoimunes, dça de Wilson • Prurido: colestiramina, ácido ursodeoxicólico, AH • Edema: restrição de sal e diuréticos • Evitar álcool, BZD, obstipação intestinal, tóxicos • Varizes de esôfago: beta bloqueador • Dieta hipoproteica e hipossódica

27. CIRROSE HEPÁTICA – tratamento • Profilaxia primária para PBE: • ascite com baixa proteína e BT sérica > 2,5mg/dL. • SMT +TMP • Norflox 400/dia • Tratamento : • Ascite • EH • HDVaricosa • PBE • SíndHepatorenal

28. BIBLIOGRAFIA • Clínica médica, vol 4. Doenças do aparelho digestivo, nutrição e doenças nutricionais. Barueri, SP, Manole, 2009 2. Emergências Clínicas: abordagem prática/HerlonSaraiva Martins...(et al. ), 4° ed. ampl. e rev. – Barueri, SP: Manole, 2009 3. Casos clínicos em medicina interna / Eugene C. Toy; Porto Alegre: Artmed, 2006