Download
1 / 101
1.04k likes | 1.21k Views
מורכבות תביעות הביטוח עו"ד חיים קליר. www.kalir.co.il. לעיון בסוגיות נוספות הנכם מוזמנים לבקר באתר. מול מי המבוטח מתמודד. בקרות מקרה הביטוח. המבוטח נאלץ להתמודד קודם כל עם האסון שנפל עליו: מוות מחלה ונכות אובדן או נזק לרכוש המבוטח נתון בטראומה ומותש נפשית.
E N D
מורכבות תביעות הביטוח עו"ד חיים קליר www.kalir.co.il לעיון בסוגיות נוספות הנכם מוזמנים לבקר באתר
בקרות מקרה הביטוח • המבוטח נאלץ להתמודד קודם כל עם האסון שנפל עליו: • מוות • מחלה ונכות • אובדן אונזק לרכוש • המבוטח נתון בטראומה ומותש נפשית
המבוטח מקווה שהפוליסה תסייע לו באסונו אלא שאז מתברר כי עליו להתמודד: • עם התדיינויות מתישות הנמשכות שנים • עם קשיי הוכחה, במיוחד כשהמבוטח נפטר • עם הכתמת שמו הטוב • עם חריגים שצצים מהאותיות הקטנות של הפוליסה ... וכיוצא באלה אינסוף טענות
חברת ביטוח = "סוכנות חברתית" כך מכנה בית המשפט העליון את חברות הביטוח
רישיון מבטח • המדינה העניקה לחברות הביטוח רישיון לניהול משאב של הציבור: ניהול פיזור סיכונים ואחריות לכספי האזרחים המיועדים לעיתות מצוקה • הרישיון מקנה כוח כלכלי ויתרונות עסקיים רבי עצמה • הוא מונע כניסת מתחרים לשוק במיוחד מתחרים רבי עצמה מחו"ל
מפת שוק הביטוח 5 קבוצות ביטוח (קונגלומראטים): כלל, הראל, מגדל, הפניקס , מנורה 6 חברות קטנות:איילון, אליהו, הכשרת הישוב, שירביט , ביטוח חקלאי, שומרה, ביטוח ישיר, AIG. כ- 20 מגה סוכנויות השייכות לחברות הביטוח
ריכוזיות 5 תאגידי ביטוח מרכזים: • 96.3% מהפעילות בתחום ביטוח החיים • 66.9% מהפעילות בתחום הביטוח הכללי
רווחים בשנת 2008 חברות הביטוח • גבו פרמיות 38,166,000,000₪ • שילמו תביעות 19,402,000,000 ₪ • נותרו בקופה 18,764,000,000 ₪
עצמה כלכלית • תיק הנכסים שמנהלות חברות הביטוח עומד על 207,000,000,000 ₪ • התיק מהווה יותר מ- 10% מהשווי של כלל נכסי הציבור • מבלי לקחת בחשבון את קרנות הפנסיה וקופות גמל שהן רכשו כל הנתונים לקוחים מהדו"ח הרשמי של הממונה על שוק ההון לשנת 2008
סכנה לזכויות האדם הגישה הרווחת בעולם:גוף שמרכז בידיו כוח כלכלי מסוכן לזכויות האדם לא פחות מהשלטון • גוף כזה משפיע על חיי היום יום של הפרט • גוף כזה משפיע על הליך קבלת ההחלטות ברשות המחוקקת והמבצעת
העליון בבג"צ השמאים: • השוק החופשי מאפשר למשק הפרטי לצבור כוח כלכלי העלול להשחית. • הלקח המר של המדינה המתירנית במאה התשע עשרה: תחת סיסמת חופש חוזים רחב כמעט ללא מעורבות של המדינה התפתחו עושק ועוול, ניצול, עוני ופיגור עמוק ורחב. • דווקא בתנאים של שוק חופשי נדרשת המדינה להגן על חלשים.
מי שומר עלינו מפני תאגידי הביטוח • המפקח על הביטוח חסר כלים להתמודד עם חברות הביטוח • בתי המשפט בהליכים אזרחיים הבעיה בתי המשפט טוחנים דק אבל לאט ובתחום הביטוח המהירות קריטית
כפייה לרכוש ביטוחים בחברות ביטוח • ישנם תחומים שבהם המדינה כופה על האזרח לרכוש ביטוחים ממבטח פרטי: תאונות דרכים, ספורט, בתי ספר • בתחומים אחרים, כמו בתחום המשכנתאות, נכפה למעשה ביטוח הדירות וביטוח החיים, על הלווים
עידוד לרכוש ביטוחים בחברת הביטוח הפרטית • הביטוחים הפרטיים משלימים את הסדרי הביטוח הממלכתי בתחום הביטחון הסוציאלי • לרוכשי תוכניות ביטוח מסוימות, במיוחד בתחום יחסי עובד ומעביד ניתנות הטבות מס
למרות כל אלה חברות הביטוח מתנהגות כמו גופים עסקייםשכל מעייניהם בעשיית...
מנצלות את כוחו הנחות של המבוטח לרשותו של המבוטח אין יועצים, שמאים, חוקרים, מומחים, ייעוץ משפטי צמוד חברת הביטוח מפתחת מנגנונים עתירי כוח אדם מקצועי לטפול בתביעות
מנצלות את העדר חופש הבחירה של המבוטח בפועל פוליסות הביטוח זהות למבוטח אין השפעה על תוכנו של חוזה הביטוח וגם לא חופש הבחירה בין פוליסות בחוזי הביטוח לתקופות ארוכות-למבוטח אין אפשרות אפקטיבית לפרוש
מנצלות את ההבדלים בין השקפות השופטים
לדחוף להדריך לעזור ללגלג להתבונן להציק
צעדים ראשונים לאחר קרות אסון: תאונה,מחלה
זהירות: התיישנות מקוצרת תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא שלוש שנים לאחר שקרה מקרה הביטוח.
המועד האחרון • המועד האחרון להגשת תביעת ביטוח לבית המשפט הוא 3 שנים לאחר קרות מקרה הביטוח. • תביעת ביטוח שלא הוגשה לבית המשפט תוך 3 שנים מתיישנת והמבוטח לא יוכל לממש את זכויותיו.
רק דרך אחת לעצור את מרוץ התיישנות הסכמה מפורשת ובכתב להאריך את תקופת ההתיישנות
פעולות אלה אינן מאריכות את תקופת ההתיישנות • הגשת תביעה או דרישה למבטח • ניהול משא ומתן עם המבטח • טיפול בתביעה על ידי סוכן הביטוח
הצעת חברת הביטוח להמתין לקביעת שיעור הנכות בביטוח הלאומי • העובדה שהנכות מתגבשת רק זמן רב לאחר התאונה • העובדה שהנכות הצמיתה • מתבררת רק זמן רב לאחר • תחילת כאבי הגב
העדר ידיעה על קיום הפוליסה • תשלום עבור כיסוי אחד לא מאריך את תקופת ההתיישנות לגבי כיסוי אחר באותה פוליסה • הצעת פשרה
התיישנות בעילות תביעה לא ביטוחיות • בית המשפט: תקופת ההתיישנות המקוצרת חלה אך ורק על תביעה לתשלום תגמולי ביטוח. • אין היא חלה, על תביעות מכוח הדין הכללי, כגון הפרת חובת תום-הלב במשא ומתן, הפרת חובת הזהירות, עילות חוזיות או נזיקיות הנובעות מהפרת חוזה הביטוח, או מרשלנות מקצועית של המבטח (לדוגמא הוצאת פוליסה שאינה מתאימה לצורכי המבוטח), הפרת חובת הנאמנות וכו'. ההתיישנות על עילות תביעה אלה שבע שנים.
הוא הדין ביחס לתביעות המבטח נגד המבוטח לתשלום פרמיה או להשבת תגמולי ביטוח, ולתביעות בין מבטחים בגין ביטוח כפל. יש דעות בפסיקה כי תביעת המבטח להשתתפות עצמית ותביעות בגין ביטוח כפל מתיישנות תוך שלוש שנים.
חובת ההודעה המיידית • למבטח או לסוכן מייד כשהדבר אפשרי • אפשר בעל פה • רצוי בכתב (לשמור העתק עם אישור מסירה)
הסנקציה על אי מתן הודעה מיידית • אובדן חלק מתגמולי הביטוח - אם המבטח יצליח להוכיח, כי נגרם לו נזק ממשי. • אובדן כול תגמולי הביטוח – אם המבטח יצליח להוכיח שהמבוטח פעל בכוונת מרמה, אפילו למבטח לא נגרם כל נזק.
תביעה בכתב למבטח • באה בנוסף להודעה המיידית • בתביעה בכתב, יש לתאר בתמצית את הנזק, ואת הזכויות אותן מבקש המבוטח לממש. • יש לשמור את הזכות לתקן את התביעה לאחר גיבושה. • אין צורך וגם לא רצוי, לפרט את סכום הפיצוי הסופי.
החוק לא קובע מועד להגשת התביעה בכתב. למבוטח אינטרס להגיש אותה בהקדם: • המבטח חייב להתחיל בבדיקת התביעה, רק לאחר שהוגשה לו תביעה בכתב. • מועד תשלום תגמולי הביטוח - רק 30 יום לאחר סיום בדיקת התביעה. • הריבית מתחילה לרוץ רק שלושים יום לאחר הגשת התביעה בכתב למבטח.
שיתוף פעולה עם המבטח • המבוטח חייב לשתף פעולה עם המבטח באיסוף המידע והמסמכים. • מבוטח אשר ללא סיבה מוצדקת, אינו משתף פעולה עלול לאבד חלק מתגמולי הביטוח, בהתאם לנזק שנגרם למבטח. אולם המבטח חייב לשכנע כי אכן נגרם לו נזק ממשי
הנחיית המפקח על הביטוח • כאשר המבוטח לא נתן כל הודעה למבטח אודות מקרה הביטוח, על המבטח להודיע למבוטח על דרישת הצד השלישי בדואר רשום. • במידה ולא התקבלה התנגדות המבוטח תוך 30 ימים, על המבטח לשלם את תגמולי הביטוח לצד השלישי.
לימוד ממקורות חיצוניים • הנפגע הצליח לאתר רק את מבטח הרכב הפוגע. • המבוטח - הנהג המתחמק לא הודיע למבטח שלו על התאונה. • בית המשפט: ניתן ללמוד על נסיבות התאונה מתוך עדותו של שוטר שרכבו נפגע באותה תאונה.
חוסר אפשרות לממש ביטוח משנה • מבוטח בביטוח אחריות, לא הבין מייד כשהוגשה נגדו תביעה, כי הפוליסה מכסה תביעות המוגשות בתקופת הפוליסה, הגם שהאירוע קרה לפני תקופת הביטוח. • בית המשפט פטר את המבטח מכל תשלום. • האיחור הרב בהודעת המבוטח מנע מהמבטח את האפשרות להיפרע ממבטחי המשנה אשר בינתיים פשטו את הרגל.
הכשלת המבטח בכוונת מרמה • מבוטח המכשיל את המבטח עלול לאבד את החלק מתגמולי הביטוח שהמבטח ניזוק בו עקב ההכשלה. • אם השופט קובע כי ההכשלה נעשתה בכוונת מרמה, עלול המבוטח לאבד את כל תגמולי הביטוח.
המלצה: לבדוק כל אמירה וכל מסמך המבוטח חייב להימנע מכל התנהגות העלולה להתפרש כמוּנעת מתוך כוונת מרמה. אסור בתכלית האיסור לכלול בתביעת הביטוח עובדות כוזבות, כמו פריטים שלא נגנבו. אסור להעלים מהמבטח מידע רלבנטי.
בדיקת פוליגרף מוסכמת קבעה כי ששה תכשיטים, שערכם כמחצית מסכום התביעה, לא נגנבו מבית המבוטח בעת הפריצה בית המשפט: כמות התכשיטים אשר הוספה לתביעה בכזב מלמדת שאין מדובר בטעות בשוגג, או בפליטת קולמוס, אלא בכוונת מרמה מובהקת. תביעת המבוטח נדחתה כליל. גם החלק המתייחס לתכשיטים שנגנבו.
לבדוק את המידע הנמסר למבטח • מספר ימים לפני הפריצה, העבירו עובדי המבוטח כמות רבה של סחורה למחסן. • מנהל המבוטחת הצהיר גם על סחורה זו כגנובה. • בית המשפט העליון: מדובר בכוונת מרמה. המבוטח היה מודע לכך שהוא מוסר למבטחו עובדות בלתי נכונות, והתכוון להוציא כספים שלא כדין על יסוד העובדות הבלתי נכונות.
טוב שהמבוטח יצא מנקודת הנחה כי • חברות הביטוח יוצאות מנקודת הנחה כי עמישראל רמאי • לכן החוקר מונחה מראש, בין במפורש בין במשתמע, למצוא חומר שיסייע בידן לדחות את תביעת המבוטח
מרגע הגשת התביעה המבוטח חייב לקחת בחשבון • כל שיאמר ויעשה יתועד ויוצג בבית המשפט • יקליטו את השיחות עמו • יעקבו אחריו • יחקרו את בני משפחתו, שכניו, ואפילו ילדיו • אמירה שאין לה משמעות בעיניו עלולה להכריע את גורל המשפט
דברים שיש לדרוש בטרם חקירה • חשוב להתייעץ עם עורך דין לפני החקירה • לעיתים רצוי שהחקירה תיעשה בנוכחות עורך דין מטעם המבוטח • לבקש מהחוקר רישיון חוקר • לדרוש הסכמה מראש ובכתב כי העתק של תמליל החקירה וכן של כל הודעה בכתב מטעם המבוטח, יימסרו לידי המבוטח.
חוקיות השימוש בפוליגרף • מכשיר הפוליגרף עורר מאז הופעתו ויכוחים סוערים. • בצרפת, מבטח המציע למבוטח לעבור בדיקת פוליגרף, צפוי להעמדה לדין פלילי. • בתי המשפט ביפן עושים בפוליגרף שימוש נרחב.
בימי קדם, עשו החוקרים שימוש במבחן החרב המלובנת. • ההנחה הייתה, כי כאשר אדם משקר, לשונו מתייבשת מרוב חרדה. • החוקר היה מניח חרב מלובנת על לשונו של הנחקר. • אם החרב נדבקה ללשון סימן שהנחקר נכנס לחרדה. • המסקנה - הנחקר משקר.
מכשיר הפוליגרף מהווה תחליף לחרב המלובנת. • ממציאיו יצאו מנקודת הנחה כי התגובות הפיסיולוגיות בגוף משתנות בעת אמירת שקר. • אולם תקינות הבדיקה תלויה בכל כך הרבה גורמים, שגם בודקי הפוליגרף נאלצים להודות במרווח טעות של כחמישה עשר אחוז.
