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Diarrhée en Réanimation chez le non-immunodéprimé

Diarrhée en Réanimation chez le non-immunodéprimé. DESC Réanimation médicale Février 2008 F.VOILLET. Introduction. Définition: > 300 g /j de selles ou > 2 selles liquides/j depuis moins de 3 semaines

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Diarrhée en Réanimation chez le non-immunodéprimé

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Presentation Transcript

  1. Diarrhée en Réanimation chez le non-immunodéprimé DESC Réanimation médicale Février 2008 F.VOILLET

  2. Introduction • Définition: > 300 g /j de selles ou > 2 selles liquides/j depuis moins de 3 semaines • Pathologie fréquente • 2 types: • Communautaire • Nosocomiale

  3. Physiopathologie • Diarrhée bactérienne • Invasion muqueuse et/ou production de cytotoxine • Production d’entérotoxine ou adhésion entérocytaire • Diarrhée virale • Anomalie morphologique de la muqueuse duodéno-jéjunale • Diarrhée parasitaire • Entamoeba histolytica: cytotoxine sur paroi colique • Giardia lamblia: lésion microvillositaire/atrophie

  4. Diarrhées communautaires • Présentation clinique

  5. Diarrhées communautaires • Signes de gravité • Terrain (âge, insuffisance rénale préexistante, IEC….) • Complications digestives: • Perforation digestive • Colectasie • Rectorragie • Sepsis sévère/ choc septique

  6. Diarrhées communautaires • Démarche diagnostique • Caractère isolé ou non (TIAC), voyage en pays tropical, prise d’ATB • Aspect clinique • Hémocultures, examen bactériologique des selles (ED,coproculture) et parasitologie des selles surtout si sd dysentérique • Endoscopie (biopsie, prélèvement bactériologique)

  7. Diarrhées communautairesnon infectieuses • Médicamenteuses • Allergiques • Toxiques (organo-phosphorés, métaux lourds (arsenic, plomb, mercure…) ) • Maladies inflammatoires chroniques intestinales • Endocinienne…

  8. Diarrhées acquises en réanimation • Fréquence:  1/3 • Nutrition entérale • facteurs de risque: • infection non contrôlée • dénutrition préexistante • hypoalbuminémie (< 26 g/l) • NP exclusive préalable • facteurs liés aux modalités de passage • Débit non régulé ou trop rapide • Administration postpylorique • Faute d’asepsie lors de la manipulation des poches • Bleichner and coll Intensive Care Med 1997 May;23(5):517-23

  9. Diarrhées acquises en réanimation • Médicamenteuses • Excipients (sorbitol, lactulose…) • Antibiotiques • Large spectre • Administration orale • Colchicine,Quinidine, Statines… • Anti-acides ou anti-H2 Kelly and coll Crit Care Med 1983. 11(1):7-9

  10. Diarrhées acquises en réanimation • Infectieuses • Clostridium difficile • Klebsiella Oxytoca • Pseudomonas • Staphylocoque aureus, … • Candida

  11. Infection à Clostridium difficile • 15 à 20% des diarrhées sous ATB • Bacille Gram + sporulant • Production d’entérotoxine A et B • Nécessité de perturbation de la flore colique normale dans la pathogénie • Kelly and coll N Engl J Med 1994. 330(4):257-62

  12. Infection à Clostridium difficile • Facteurs de risque: • âge avancé • hospitalisation antérieure/ durée de séjour prolongée • ATB (Clindamycine+++,C2G,C3G…) • laxatif • IPP • chimiothérapie anticancéreuse • insuffisance rénale • chirurgie viscérale • Gerding and coll Infect Control Hosp Epidemiol 1995. 16:459-77 • Al-Tureihi and coll J Am Med Dir Assoc 2005, 6:105-8

  13. Infection à Clostridium difficile • Présentation clinique • Portage asymptomatique • Diarrhée, Douleurs abdominales, ténesme • Fièvre, déshydratation • Choc septique/sepsis perforation colique mégacolon toxique

  14. Infection à Clostridium difficile • Diagnostic • Recherche de toxine A et B dans les selles (ELISA) • Effet cytotoxique sur culture cellulaire • Endoscopique • Rectosigmoïdoscopie • Coloscopie +++

  15. Infection à Clostridium difficile • Traitement • Arrêt de l’ATB responsable • Isolement +++ • Métronidazole per os 250 mg x 4/j 908 cas sur 10 ans, 70% traité par MDZ: 1% intolérance, 2% d’échec • Vancomycine per os (125 mg x 4/j) en seconde intention • Rechutes fréquentes (15% à 35%) à traiter par métronidazole • Olson and coll Infect Control Hosp Epidiol 1994;15(6):371-81 • Teasley and coll Lancet 1983;2(8358):1043-6

  16. En pratique Eliminer une diarrhée « symptôme » (complication postopératoire, abcès péritonéal, fécalome…) Contrôler la prescription Coproculture correcte de la nutrition entérale Recherche de C Difficile(pompe,pas d’agents osmolaires,hygiène)(ELISA, culture cellulaire) dans les 3ers jr d’hospitalisation Diarrhée persistante ou devenant hémorragique ou devenant glaireuse Coloscopie

  17. En conclusion • Diagnostic des diarrhées communautaires sur anamnèse et examens paracliniques • Recherche de toxines de Clostridium difficile des malades sous ATB • Respect des règles de mise en place d’alimentation entérale

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