Choroby dutiny stnej, hltana a pa er ka

1. Choroby dutiny ústnej, hltana a pažeráka Prednášky z otolaryngológie LFUK Bratislava 5. rocník všeobecné lekárstvo

2. Dutina ústnaanatomické poznámky Labia oris Basis oris Palatum durum et palatum mole Isthmus faucium, arcus palato-glossus Processus alveolaris maxillae et mandibulae Lingua

3. Dutina ústnaanatomické poznámky Krvné zásobenie A.carotis externa A.lingualis A.facialis A.pharyngea ascendens V.jugularis interna V.facialis V.lingualis Inervácia N.hypoglossus (motorická inervácia jazyka) N.lingualis (senzitívna a senzorická inervácia) N.glossopharyngeus (senzorická inervácia)

4. Hltananatomické poznámky Svalová trubica uložená pred krcnou chrbticou, siahajúca od dna lebky až po plynulý prechod do pažeráka Nosohltan (pars nasalis pharyngis) Ústna cast hltana (pars oralis pharyngis, orofarynx, mesopharynx) Hrtanová cast hltana (pars laryngea pharyngis, hypopharynx)

5. Nosohltananatomické poznámky Tonsilla pahryngica Ostium pharyngeum tubae auditivae Torus tubarius Tonsilla tubaria Choanae Respiracný epitel smerom nadol sa mení na dlaždicový

6. Ústna cast hltana anatomické poznámky Palatum molle et uvula Arcus palatoglossus (m.palatoglossus) Arcus palatopharyngeus Plica triangularis Fossa tonsillaris Tonsilla palatina Radix linguae Valleculae epiglotticae M.constrictor pharyngis Viacvrstvový dlaždicový epitel

7. Hrtanová cast hltana anatomické poznámky Aditus laryngis Epiglottis Plicae aryepiglotticae Recessus piriformes Oesophagus M.constrictor pharyngis inferior Viacvrstevný nerohovatejúci dlaždicový epitel

8. Hltací akt Ústna fáza Ovládatelná vôlou Pritlacením jazyk o mäkké podnebie sa dostane potrava do hltana Hltanová fáza Reflexná fáza Zatvoria sa otvory vedúce do hrtana a nosohltana Zdvihne sa mäkké podnebie a uzavrie nosohltan Hrtan sa zdvihne pod koren jazyka Príchlopka sa preklopí cez vchod do hrtana Uzavrie sa hlasivková štrbina Pažeráková fáza Peristaltická vlna

9. Waldeyerov lymfoepitelový systém hltana Tonsilla pharyngea, tonsillae tubariae tonsillae palatinae, tonsilla lingualis, plicae tubopharyngicae, ventriculus laryngis Spoznávanie patogénov Produkcia lymfocytov Príprava protilátok Vyplavovanie imunostimulovaných lymfocytov

10. AIDS a jeho prejavy v ústnej dutine a hltane Až 35-40% HIV infekcií sa prejaví v oblasti ORL orgánov Kaposiho sarkóm Haarova leukoplakia jazyka Lymphonoditída Casto recidivujúce zápaly horných dýchacích orgánov Mykotické infekcie Herpetické eflorescencie

11. Vegetationes adenoideaehypertrofia hltanovej mandle, adenoidné vegetácie Zväcšenie hltanovej madle spôsobí mechanickú obštrukciu v dôležitej oblasti upchatie choán - dýchanie cez ústa, stagnácia hlienu v nose, casté zápaly, chrápanie, rinofonický hlas (rhinophonia clausa) obštrukcné sleep apnoe upchatie hltanového ústia sluchovej trubice - zhoršenie sluchu, recidivujúce otitídy facies adenoidea zaostávanie duševného aj fyzického vývoja Postihuje malé deti

12. Vegetationes adenoideaehypertrofia hltanovej mandle, adenoidné vegetácie Diagnóza na základe klinických príznakov vyšetrením nosohltana facies adenoidea Liecba adenotómia v celkovej anestézii pod endoskopickou kontrolou - metóda volby adenotómia v neuroleptanalgézii v sede (naslepo)

13. AngínyTonsillitis acuta Angína je infekcná choroba a otolaryngológ väcšinou lieci len angíny s protrahovaným vývojom alebo komplikácie angín Samostatné angíny Angíny pri infekcných chorobách Angíny pri patologicky zmenenom krvnom obraze Ulceromembranózne angíny

14. Rozdelenie angín

15. Angína (tonsillitis acuta) Etiopatogenéza ß-hemolytické streptokoky, pneumokoky, haemophilus, stafylokoky nositel infekcie Príznaky bolest, pálenie v hrdle stažené prehltane teploty bolestivé otváranie úst zväcšené lymfatické uzliny na krku

16. Angína (tonsillitis acuta) Lokálny nález prekrvené, presiaknuté tonzily s bielymi capmi až povlakmi na povrchu, symetrický nález zväcšené, bolestivé lymfatické uzliny na krku Diagnóza príznaky, lokálny nález Diferenciálna diagnóza monocytárna angína, absces paratonzilárny, tumor mandle, špecifický. Liecba penicilín, cefalosporín, makrolid, linkosamidy

17. Angína pri infekcnej mononukleóze Príznaky horúcková choroba s výrazne zväcšenými uzlinami a bolestami hrdla Patogenéza Epstein-Barrovej vírus Diagnóza Klinická symptomatológia, lokálny nález a sérologická diagnóza (diff.KO, Paul-Bunnellova reakcia) Diferenciálna diagnóza pri netypickej, protrahovanej angíne a zväcšených uzlinách na krku lekár musí vždy mysliet na možnost mononukleózy Liecba symptomatická, antipyretiká, hepatoprotektíva sine ampicilín

18. Tonsillitis chronica Etiopatogenéza opakovane angíny v detstve viackrát do roka angíny v súcasnosti hromadenie patologického materiálu v kryptách tonzily parenchýme tonzily Príznaky od minimálnych príznakov až po škriabanie v hrdle, foetor ex ore, zväcšené lymfatické uzliny na krku fokálna infekcia

19. Tonsillitis chronica Diagnóza anamnéza lokálny nález povrch tonzíl obsah tonzíl pri expresii velkost a symetria tonzíl pohyblivost tonzíl v lôžku nález na lymfatických uzlinách krku miera podozrenia na fokálnu infekciu

20. Tonsillitis chronica Liecba Exacerbácie chronickej tonzilitídy sa liecia antibiotikami obdobne ako angína Príznaky chronickej faryngitídy sa kontrolujú lokálnou liecbou Chronickú tonzilitídu s opakovanými exacerbáciami a dôvodným podozrením na fokálnu infekciu možno vyriešit len tonzilektómiou

21. Tonsillitis chronica Samotná diagnóza tonsillitis chronica stanovená len na základe lokálneho nálezu nie je indikáciou na tonzilektómiu Antibiotická liecba nedokáže vyriešit problém chronickej tonzilitídy

22. Indikácie na tonzilektómiu Recidivujúce angíny (3-4x do roka) Paratonzilárny absces Dôvodné podozrenie na fokálnu infekciu pri chronickej tonzilitíde Hypertrofia mandlí spôsobujúca obštrukciu Nádor tonzily Foetor ex ore z patologickej tvorby detritu a capov Krvácanie z mandle Špecifický zápal v mandli

23. Fokálna inekcia Recidivujúce kožné choroby Zdlhavé zápaly a bolesti klbov Zápalové choroby nervov a ocí (iridocyklitída) Cievne zmeny zápalového pôvodu Reumatická horúcka Glomerulonefritída Endo-, myo-, perikarditída

24. Fokálna inekcia Pri týchto diagnózach treba zvážit tonzilektómiu ako defokizáciu. Ten istý nález na tonzilách môže byt pri urcitej závažnejšej diagnóze (endokarditída) už indikáciou na tonzilektómiu, kým pri inej menej závažnej diagnóze (kožné eflorescencie) tonzilektómiu nemusíme odporucit.

25. Komplikácie angínParatonzilárny absces Etipatogenéza prienik infekcie do paratonzilárneho priestoru horný, stredný a dolný absces podla lokalizácie abscesovej dutiny za tonzilou dolný absces hrozí kolaterálnym opuchom a stenózou vchodu do hrtana Príznaky vysoké teploty a schvátenost stažené otváranie úst až trizmus bolesti pri hltaní s hromadením slín vyklenutie tonzily a oblúka podmienené abscesovou dutinou

26. Komplikácie angínParatonzilárny absces Diagnóza anamnéza angíny (niekedy aj bez zjavnej angíny) celkový stav lokálny nález Liecba tonzilektómia za tepla (a chaud) v celkovej anestézii hned pri zistení diagnózy incízia, vypustenie abscesu, opakované dilatácie tonzilektómia s oneskorením (a froid) atb liecba

27. Komplikácie angínParafaryngická flegmóna, parafaryngický absces Etiopatogenéza nahromadenie infekcie v parafaryngickom priestore (laterálne od m.constrictor pharyngis) Príznaky Teploty, bolesti, trizmus, vynútená poloha hlavy, bolestivý opuch na krku Diagnóza klinická symptomatológia a zobrazovacie techniky (UZ a CT) Liecba chirurgická (incízia, drenáž), podporená atb liecbou

28. Komplikácie angínSeptická angína Etiopatogenéza baktérie a toxíny sa pri angíne vyplavujú do krvného obehu a spôsobujú sepsu Príznaky zhoršenie príznakov angíny a septické teploty Diagnóza na základe klinickej symptomatológie a septikémie Liecba tonzilektómia a atb liecba

29. Komplikácie angínSepsa po angíne Etiopatogenéza po odoznení angíny pretrváva zápal v lymfatickej uzline, cieve a vo v.jugularis interna Vo véne vzniká tromboflebitída, z ktorej sa vyplavujú baktérie a toxíny, vzniká sepsa Príznaky po krátkom priaznivom období po prekonaní angíny vzniká septický stav Diagnóza klinická symptomatológia, opuch na krku, UZ vyšetrenie v.j.i. Liecba chirurgická resekcia zápalového ložiska (v.j.i.)

30. Processus styloideus elongatus Etiopatogenéza osifikácia úponu m.stylohyoideus tlak hrotu na senzitívne nervy Príznaky pocit cudzieho telesa, bolesti z tlaku Diagnóza pri necharakteristickej symptomatológii lekár myslí na túto dg palpácia hrotu styloidu za tonzilou alebo v lôžku po TE klasické rtg vyšetrenie Liecba chirurgická resekcia casti styloidu

31. Zenkerov divertikel Pulzný divertikul (výdut) na zadnej stene prechodu hypofaryngu do pažeráka Etiopatogenéza Anatomicky oslabená svalová stena umožní vydutie sliznice hltana tlakom prehltnutej tuhšej potravy Príznaky postihuje starších mužov v 6.-8. decéniu hromadenie potravy vo vaku divertikula regurgitácia a foetor ex ore zhoršenie kvality hltacieho aktu kachektizácia

32. Zenkerov divertikel Diagnóza klinická symptomatológia rtg ezofagografia ezofagoskopia Liecba endoskopická resekcia prahu divertikula laserom chirurgická resekcia divertikula zvonka a sutura pažeráka

33. Juvenilný angiofibróm Výskyt chlapci vo veku 12-18 rokov spontánna involúcia v neskoršom veku? nádor involuje v angiomatóznej zložke, fibrózna pravdepodobne ostáva Etiopatogenéza benígny mezenchýmový nádor vyrastajúci z periostu klinovej kosti zacína rást v nosohltane, neskôr vrastá do okolitých štruktúr a intrakránia

34. Juvenilný angiofibróm Príznaky porucha dýchania cez nos, krvácanie z nosa, opakované rinosinusitídy a zápaly stredného ucha, oslabený sluch, deformácia tváre, neurologická symptomatológia Diagnóza klinická symptomatológia predná rinoskopia, rinoendoskopia zobrazovacie metódy (CT, MRI, DSA) histologizácia predoperacná sa nerobí Liecba chirurgická resekcia, podväz alebo endovaskulárna obliterácia prívodných ciev

35. Karcinóm nosohltana Výskyt Zriedkavý nádor, asi 3% zhubných nádorov ORL Muži bývajú asi 2x castejšie postihnutí ako ženy Geografická závislost Etiopatogenéza Epidermoidný karcinóm nejasnej etiológie Nediferencovaný karcinóm (vírusová etiológia) Zamestnanci drevárskeho priemyslu Kým karcinómy hrtana, oro- a hypofaryngu majú spolocné vlastnosti týkajúce sa výskytu v urcitej skupine obyvatelstva, patogenézy, histologického nálezu a klinického vývoja, karcinóm nosohltana sa od nich zásadne líši

36. Karcinóm nosohltanaPríznaky Karcinóm nosohltana dlo rastie bez príznakov, podla toho, ktoré príznaky sa zistia ako prvé, rozlišujeme Ušný typ obturácia sluchovej trubice, porucha sluchu, podtlak a transsudát v strednom uchu, B, C typ krivky pri tympanometrickom vyšetrení Nosový typ upchatý nos, krvácanie z nosa, foetor z nosa Nervový typ infiltrácia bázy lebky, postihnutie IV. hlavového nervu Lymfonodulárny typ mestastáza do krcných uzlín ako prvý klinický príznak

37. Karcinóm nosohltanaDiagnóza Klinická symptomatológia Vyšetrenia predná a zadná rinoskopia rinoendoskopia tympanometria a audiometria CT nosa a prínosových dutín, krku UZ krku Excízia s histologickým vyšetrením

38. Karcinóm nosohltanaLiecba Rádioterapia Chemoterpia Chirurgická liecba väcšinou sa chirurgicky riešia recidívy alebo perzistencie nádoru nosohltana po nechirurgickej liecbe chirurgická liecba vyžaduje znalost princípov chirurgie laterálnej bázy lebky perzistencia metastázy na krku po RAT vyžaduje blokovú krcnú disekciu

39. Karcinóm ústnej casti hltana Najcastejší malígny nádor hltana s postupne sa zvyšujúcou incidenciou Castejšie postihujú mužov ako ženy (8:2) vo veku 40-70 rokov Epidermoidný karcinóm, anaplastický karcinóm, adenokarcinóm, malígny lymfóm Najcastejším miestom výskytu: podnebné mandle koren jazyka bocná stena, zadná stena, valekuly, mäkké podnebie

40. Karcinóm ústnej casti hltanaEtiopatogenéza Zhubné nádory orofaryngu postihujú alkoholikov (koncentrovaný alkohol) a fajciarov Zlá hygiena ústnej dutiny a kariézny chrup Nedostatocná výživa Nízka spolocenská úroven Neskorá diagnóza, pretože pacienti nedbajú ani na alarmujúce vcasné príznaky Nádory skoro metastazujú do krcných lymfatických uzlín Vzdialené metastázy (plúca, kosti, pecen) nie sú výnimocné

41. Karcinóm ústnej casti hltanaPríznaky Pálenie, škriabanie, pocit cudzieho telesa v hrdle Bolest vyžarujúca do uší Stažené hlanie Hemoptoe Zväcšené lymfatické uzliny na krku Kachektizácia Exofytický tumor orofaryngu prístupný priamemu pohladu

42. Karcinóm ústnej casti hltanaDiagnóza Klinická symptomatológia Celkový stav pacienta a príslušnost k danej komunite ORL vyšetrenie s identifikáciou tumoru vyšetrenie hltana endoskopické vyšetrenie v celkovej anestézii Probatórna excízia a histologická verifikácia CT vyšetrenie hltana a krku, UZ krku Vyšetrenie na vzdialené metastázy

43. Karcinóm ústnej casti hltanaLiecba Chirurgická liecba Resekcia nádoru z vonkajšieho prístupu Transorálna resekcia vhodných malých nádorov Bloková krcná disekcia Rádioterapia Chemoterapia Dispenzarizácia

44. Pažerák - OesophagusKlinická anatómia Svalová trubica asi 25cm dlhá Vchod do pažeráka je asi 15 cm od zuboradia Tri fyziologické úžiny I.úžina - Killianov zvierac, vchod do pažeráka II.úžina - kríženie pažeráka s aortou, 25cm od zuboradia III.úžina - kardia 40 cm od zuboradia Stavba steny pažeráka Sliznica - viacvrstevný nerohovatejúci dlaždicový epitel Vonkajšia svalová vrstva (pozdlžne vlákna) Vnútorná svalová vrstva (koncentrické, cirkulárne vlákna)

45. Poleptanie pažeráka Kontaktom steny pažeráka s kyselinou alebo lúhom vzniká poleptanie pažeráka Náhodné alebo úmyselné (v suicidálnom pokuse) vypitie žieraviny Miera poškodenia podla množstva a koncentrácie žieraviny Okrem lokálneho poškodenie treba mat na pamäti aj celkové poškodenie a toxický stav

46. Poleptanie pažerákaPatogenéza Kyseliny HCl, H2SO4, HNO3 koagulacná nekróza (viac povrchová) Zásady (lúhy) NaOH, KOH, amoniak, formalín kolikvacná nekróza (postihuje celú stenu) castejšie býva perforácia a z toho: mediastinitída peritonitída a pleuritída tracheo-ezofageálna fistula

47. Poleptanie pažerákaPríznaky Závisia od množstva a koncentrácie žieraviny Popálenie dutiny ústnej a hltana Opuch slizníc Intoxikácia šok, hematúria, poruchy ABR, zlyhanie obliciek Príznaky z poškodenia steny pažeráka

48. Poleptanie pažerákaDiagnóza Anamnéza najviac prispeje k diagnóze Lokálny nález v dutine ústnej a hltane Celkový stav pacienta Klinické vyšetrenia rtg ezofagoskopia ( v indikácii ezofagoskopie sú rozdielne názory vzhladom na riziko poranenia oslabenej steny pažeráka)

49. Poleptanie pažerákaLiecba Vo vcasnej fáze (do 2 hodín) zriedenie koncentrácie výplachmi, alebo neutralizácia mliekom, citrónovou štavou, octom Pr i podozrení na perforáciu sa nepodáva nic per os Intenzívna starostlivost na JIS Vcasná ezofagoskopia Zavedenie nasogastrickej sondy Protizápalové lieky Hydrokortizon

50. Stenóza pažeráka ako následok poleptanie pažeráka Jazvením pažeráka po poleptaní sa vyvinie stenóza pažeráka Adaptácia na stenózu prispôsobením diety Liecba dilatácie stenózy bužiami alebo balónom chirurgická resekcia stenotického pažeráka a náhrada

51. Cudzie telesá v pažeráku Deti ako náhodné prehltnutie väcších telies (mince, hracky a pod) Dospelí s normálnym pažerákom zapadnutie zubnej protézy zhltnutie velkého kusa mäsa najmä u pacientov s úplnou zubnou náhradou, ktorá kryje podnebie psychiatrickí pacienti a väzni pri sebapoškodzovaní Dospelí so stenotickým pažerákom dietna chyba, uviaznutie sústa nad stenózou

52. Cudzie telesá v pažerákuPatogenéza Uviaznutie cudzieho telesa najcastejšie v I.úžine, alebo v dalších úžinách Reflexný spazmus steny pažeráka okolo cudzieho telesa Úplný stop pasáže, hromadenie slín Bolest z tlaku vyžarujúca do hrudníka Ostré cudzie teleso môže spôsobit spontánnu perforáciu pažeráka

53. Cudzie telesá v pažerákuDiagnóza Anamnéza Klinická symptomatológia a nález stázy slín Rtg vyšetrenie na kontrastné cudzie teleso Rtg hrudníka na znaky mediastinitídy Rtg pasáž pažerákom Diagnostická a zároven liecebná ezofagoskopia v celkovej anestézii

54. Cudzie telesá v pažerákuLiecba Rtg dokumentáciu treba robit tesne pred ezofagoskopiou kontrastné cudzie teleso sa môže posunút a pri výkone už nemusí byt v pažeráku znaky mediastinitídy sa môžu objavit krátko pred výkonom (pri dôvodnom podozrení treba stanovit, ci pred výkonom už nebola perforácia pažeráka) Ezofagoskopia je urgentný výkon, ale znesie odklad natolko, aby pacient bol kompletne vyšetrený a pripravený na výkon v celkovej anestézii Pri podozrení na poranenie steny pažeráka musíme prijat opatrenia akoby došlo k perforácii pažeráka

55. Iatrogénne poškodenie steny pažeráka Po výkone pacient nesmie prijímat nic per os, až do vylúcenia alebo zhojenia perforácie Pacienta bezprostredne po podozrení na poranenie steny pažeráka odošleme na ezofagografiu Polohovaním pri grafii treba pátrat po úniku kontrastnej látky Pri dôkaze perforácie pacient vyžaduje bezprostredne chirurgické konzílium Najvážnejšou chybou pri iatrogénnom poranení pažeráka je casový odklad vyšetrení

56. Achalázia pažeráka Porucha motorickej aktivity stien pažeráka Chýba relaxácie sfinktera v kardii pažeráka Vzniká idiopatické rozšírenie pažeráka, megaezofagus Diagnóza sa stanoví ezofagografiou Liecba - konzervatívna alebo chirurgická dilatácia kardie

57. Zhubné nádory pažeráka Epidermoidný karcinóm, adenkarcinóm Etiopatogenéza: chronické dráždenie: alkohol, korenisté jedlá, horúce jedlá, refluxprerastanie nádorov z okolia Príznaky: vždy neskoré: dysfágia, bolest, hemoptoe, kachektizácia, dysfónia pri obne hlasivky Diagnóza: ezofagografia, ezofagoskopia Liecba: chirurgická, ak je nádor operabilný, konzervatívna, paliatívna