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UMI 233 IRD / UM1. Quelles leçons peut on tirer des études « DART, STRATALL, PHPT » pour le suivi biologique CD4 et CV?. Eric Delaporte. UMI 233 « TransVIHMI ». L’approche de Santé Publique de l’OMS pour le passage à l’échelle ou « scaling up ». Les principes:
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UMI 233 IRD / UM1 Quelles leçons peut on tirer des études « DART, STRATALL, PHPT » pour le suivi biologique CD4 et CV? Eric Delaporte UMI 233 « TransVIHMI »
L’approche de Santé Publique de l’OMS pour le passage à l’échelle ou « scaling up » • Les principes: • Standardisation des traitements • Simplification du suivi • Surveillance des résistances au niveau de la population • Décentralisation et intégration • Traitement gratuit UMR 145 « VIH/Sida et Maladies associées »
Évolution des recommandations OMS pays à ressources limitées, suivi biologique 2002 2006 2010 CV tous les 6 mois si possible CV pour confirmer échec Seuil 5 000 copies CD4+/-CV - CD4 + CV +/- Seuil 10 000 copies
Evaluation des critères pour changerde traitement Etude de cohorte Afrique du Sud évaluant l’échec virologique : P. Mee et al AIDS 2008,22 : p.17-77 UMR 145 « VIH/Sida et Maladies associées »
ART Failure Timeline Virological Failure Immunological Failure Clinical Failure Resistance M184V NNRTI TAMs ?? • ART failure diagnosis UMR 145 « VIH/Sida et Maladies associées »
Routine versus clinically driven laboratory monitoring of HIV antiretroviral therapy in Africa (DART): a randomised non-inferiority trial • Interpretation ART can be delivered safely without routine laboratory monitoring for toxic effects, but differences in disease progression suggest a role for monitoring of CD4-cell count from the second year of ART to guide the switch to second-line treatment. UMR 145 « VIH/Sida et Maladies associées »
Utility of Routine Viral Load, CD4 Cell Count, and Clinical Monitoring among HIV-infected Adults in Uganda:A Randomized TrialCoutinho, et al. 15th CROI, 2008 UMR 145 « VIH/Sida et Maladies associées »
Stratall trial ANRS / ESTHERA randomised trial comparing the public-health approach to the standard approach for antiretroviral therapy in rural district hospitals in Cameroon UMI 233 « TransVIHMI »
Cameroon Central Africa 17.7 million inhabitants Overall HIV prevalence 5.5% Decentralised, integrated HIV care delivery in district hospitals Free ART Study sites UMI 233 « TransVIHMI »
Study design Follow-up 24 months Non-inferiority of CD4 increase if ∆≤25% ITT analyses • Randomisation • Adults, HIV-infected, naive of ART • Stage 3 or 4 (WHO classification) • Stage 2 and TLC ≤ 1200/mm3 CLIN Quarterly clinical monitoring alone LAB 6-monthly VL & CD4 + quarterly clinical monitoring Switch to 2nd-line ART if persistent WHO stage 3 or 4 AE Switch to 2nd-line ART if persistent VL >5000 copies/mL UMI 233 « TransVIHMI »
CD4 cell count increase 300 300 250 250 200 200 Mean increase in CD4 count (cells per µL) 150 Mean increase in CD4 count (cells per µL) 150 100 100 50 50 0 0 0 6 12 18 24 0 6 12 18 24 Months Months Last observation carried-forward Available data LAB LAB CLIN CLIN mean difference: -31 cells per µL (95% CI -63, +2) non-inferiority margin: -52 cells per µL (95% CI -58, -45) mean difference: -25 cells per µL (95% CI -64, +14) non-inferiority margin: -61 cells per µL (95% CI -68, -54) Non-inferiority of CLIN monitoring was not demonstrated UMI 233 « TransVIHMI »
ART change UMI 233 « TransVIHMI »
No difference in clinical progression 1.00 1.00 0.75 0.75 Probability of survival without WHO stage 3 or 4 event 0.50 Probability of survival 0.50 0.25 0.25 0.00 0.00 0 6 12 18 24 0 6 12 18 24 Months Months LAB LAB CLIN CLIN p=0.25 p=0.11 Probability of survival without WHO stage 3 or 4 event Probability of survival UMI 233 « TransVIHMI »
PHPT-3 : essai randomisé en Thaïlande comparant le suivi des CD4 ou de la CV Patients naïfs d’ARV CD4 de 50 à 250/mm3débutant un traitement ARV avec INNTI Randomisation Stratégie S-CV Switch sur CVSwitch si CV > 400 c/ml confirmée(bras de référence) Stratégie S-CD4 Switch sur CD4 Switch quand les CD4 baissent de 30 % par rapport à valeur maximale Suivi de 3 ans après la dernière inclusion Schéma de l’essaiessai de non-infériorité Répartition des patients S-CV n = 716 S-CD4 A l'inclusion n = 356 n = 360 Retrait 4 PDV 18 Décès 15 Retrait 13PDV 9 Décès 12 A 3 ans n = 319 n = 326 Retrait 1PDV 5 Décès 2 Retrait 0PDV 3 Décès 2 Fin d’étude 1 avril 2010 n = 311 n = 321 Taux de suivi 93,5 % 93,6 % Jourdain G, CROI 2011, Abs. 44 UMI 233 « TransVIHMI »
PHPT-3 : essai randomisé en Thaïlande comparant le suivi des CD4 ou de la CV Réponses virologique et immunologique à 3 ans Jourdain G, CROI 2011, Abs. 44 UMI 233 « TransVIHMI »
Discussion Le suivi biologique est un “plus”! Pour 3 études sur 4 L’étude thai montre qu’une bonne observance (soutien) apporte plus Mais son absence n’est pas catastrophique! UMI 233 « TransVIHMI »
Echec de seconde ligne 46% échec de 2nde ligne après 1ère ligne à M12! 1648 patients en 2nd ligne Taux d’échec (virologique, immunologique, ou clinique) 21/100 PY (95%CI 18-26) chez les patients sous seconde ligne ARV. Pujades- Rodriguez M et al, JAMA 2010 UMI 233 « TransVIHMI »
Comparaison des prix des combinaisons ARV en fonction des lignes de traitements
Discussion La “CV” une fois disponible : Tout reste à faire… - Plus de 70% des appareillages ne sont pas opérationnels dans certains pays - Délai entre prescription et résultats, quelle utilisation par le médecin? , etc…. Les recommendations de l’OMS pour la CV sont elles adaptées ?: Compléxité de son utilsation pour mesurer l’observance Le seuil de 5 000 copies UMI 233 « TransVIHMI »
