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Ronaldo A. Kairalla Grupo de Doenças Intersticiais

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Ronaldo A. Kairalla Grupo de Doenças Intersticiais Divisão de Pneumologia do Instituto do Coração ( InCor ) Hospital das Clínicas da FMUSP Núcleo Avançado de Tórax – Hospital Sírio Libanês. Comorbidades e Fibrose Pulmonar Idiopática.

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Presentation Transcript
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Ronaldo A. Kairalla

Grupo de DoençasIntersticiais

Divisão de Pneumologia do Instituto do Coração (InCor)

Hospital das Clínicasda FMUSP

NúcleoAvançado de Tórax – Hospital SírioLibanês

Comorbidades e

Fibrose Pulmonar Idiopática

XIV Curso Nacional de Atualização em Pneumologia - SBPT 2013

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Definição de FPI

“Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) is defined as a specific form of chronic, progressive fibrosing interstitial pneumonia of unknown cause, occurring primarily in older adults, and limited to thelungs.”

Fibrose Pulmonar Idiopática

Comorbidades

ATS/ERS/JRS/ALAT IPF Statement. Am J RespirCrit Care Med, 2011

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Sintomas da FPI são limitados ao pulmão

Existe alguma relação da FPI com outras doenças?

Faz parte de uma síndrome sistêmica??

Podemos interferir na evolução da FPI atuando nessas doenças?

Fibrose Pulmonar Idiopática

Comorbidades

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Cardíaca - Possíveis explicações

Fatores etiológicos comuns

Resposta fibrogênica a diferentes estímulos

Ligação causal entre as doenças

Fibrose Pulmonar Idiopática

Comorbidades

Kizeret al. ArchIntMed, 2004

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Fibrose Pulmonar Idiopática

Comorbidades - Cardíaca

  • Doença Isquêmica - CATE
    • Candidatos a transplante – 630
    • Divididos em
      • Fibróticos não Granuloma – 112 (76 FPI)
      • FibróticosGranuloma
      • Não Fibróticos

Kizeret al. ArchIntMed, 2004

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Fibrose Pulmonar Idiopática

Comorbidades - Cardíaca

  • Doença Isquêmica - CATE

Kizeret al. ArchIntMed, 2004

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Fibrose Pulmonar Idiopática

Comorbidades - Cardíaca

  • Doença Isquêmica – CATE
    • Fibróticos não Gran – correlação positiva

Kizeret al. ArchIntMed, 2004

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Fibrose Pulmonar Idiopática

Comorbidades - Cardíaca

  • Doença Isquêmica
    • Estatina causa DIP?
    • 50 pacientes com FPI x 100 controles
    • Estatina – OR 1.13, CI 0.30-4.24, NS
    • ICO - OR 5.37, CI 1.52-19.0, p < 0.01

Ponnuswamyet al. RespirMed, 2009

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Fibrose Pulmonar Idiopática

Comorbidades - Cardíaca

  • 50 pacientes com FPI x 100 controles
    • Beta bloq – efeito protetor??

Ponnuswamyet al. RespirMed, 2009

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Fibrose Pulmonar Idiopática

Comorbidades - Cardíaca

  • Doença Isquêmica - CATE
    • Candidatos a transplante
        • 73 FPI x 56 DPOC
    • FPI – ICO mais frequente
    • Presença de ICO interfere na sobrevida

Nathanet al. RespirMed, 2010

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Fibrose Pulmonar Idiopática

Comorbidades - Cardíaca

  • Doença Isquêmica – CATE

Nathanet al. RespirMed, 2010

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Fibrose Pulmonar Idiopática

Comorbidades - Cardíaca

  • Doença Isquêmica – CATE
  • Sobrevida na FPI Probabilidade de sobrevida ajustada para ICO, sexo, idade, CVF e DCO

Nathanet al. RespirMed, 2010

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Fibrose Pulmonar Idiopática

Comorbidades - Cardíaca

  • Doença Cardiovascular – Estudo populacional
    • 920 FPI x 3593 Controles
    • FPI – ICO mais frequente
    • FPI – TVP mais frequente
      • Controlados para sexo, idade e tabagismo

Hubbardet al. Am J RespirCrit Care Med, 2008

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Fibrose Pulmonar Idiopática

Comorbidades - Cardíaca

  • Doença Cardiovascular – Estudo populacional

Incidencia cumulativa da primeira crise coronariana aguda

Hubbardet al. Am J RespirCrit Care Med, 2008

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Fibrose Pulmonar Idiopática

Comorbidades

  • Distúrbios Respiratórios do Sono
    • Ativação adrenérgica
    • Aumento na pressão das VVAA
    • Qualidade de vida
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Fibrose Pulmonar Idiopática

Comorbidades - Sono

  • Primeiro estudo
  • 18 FPI – Polissonografia
    • 11 SAH
    • 7 ronco + Hiperrestencia VA
  • Correlação com PFP e IMC

Mermingkiset al. Lung, 2007.

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Fibrose Pulmonar Idiopática

Comorbidades - Sono

  • 50 FPI consecutivos
    • Idade média 64,9 anos
    • AOS – 88%
      • Leve - 10 (20%)
      • Moderada/Grave - 34 (68%)
    • Sensibilidade dos questionários:
      • ESE – 75%, esp 15%
      • AS-SDQ – 88%, esp 50%
    • Correlação discreta com IMC - (r 0.30; p 0.05)

Lancaster et al. Chest, 2009.

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Fibrose Pulmonar Idiopática

Comorbidades - Sono

  • 50 FPI consecutivos

Lancaster et al. Chest, 2009.

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Fibrose Pulmonar Idiopática

Comorbidades - Sono

  • 34 FPI consecutivos
    • Sonolencia 20%, ronco 38%, insonia 44%
    • Redução na eficiencia 64,9±14,5% e do REM 10,1±4,8%
    • Aumento do Estagio 1 - 15,1±7,7%
    • Microdespertares 19,9±12,2/h
    • IAH 9.4±8.2/h
      • 0–5 - 14 (41%),
      • 5–15 - 15 (44%),
      • ≥15/h 5 (15%)

Mermingkiset al. SleepBreath, 2010.

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Fibrose Pulmonar Idiopática

Comorbidades - Sono

  • 34 FPI polissonografia
  • Correlações:
    • CPT com IAH REM
    • (p=0.03, r=−0.38)
    • Tendencia com IMC
    • (p=0.07, r=0.33)

Mermingkiset al. SleepBreath, 2010.

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Fibrose Pulmonar Idiopática

Comorbidades - Sono

  • Tratamento da AOS
    • Não há estudos significativos
    • Dificuldades
      • Padrão respiratório da FPI
      • Tosse noturna
      • Uso de corticóide
      • Depressão e distúrbios do humor
      • Presença de RGE

Mermingkiset al. SleepBreath, 2010.

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Fibrose Pulmonar Idiopática

Comorbidades

  • Diabetes
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Fibrose Pulmonar Idiopática

Comorbidades - Diabetes

  • 3 estudos principais
    • Japão – 66 FPI
    • Inglaterra – 920 FPI
    • México – 97 FPI
  • Resultados semelhantes correlacionando DM e FPI
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Fibrose Pulmonar Idiopática

Comorbidades - Diabetes

  • Japão – 52 FPI

Enomotoet al. Chest, 2003.

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Fibrose Pulmonar Idiopática

Comorbidades - Diabetes

  • Inglaterra
  • 920 FPI

Gribbinet al. RespirMed, 2009

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Fibrose Pulmonar Idiopática

Comorbidades - Diabetes

  • Inglaterra
  • 920 FPI

Gribbinet al. RespirMed, 2009

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Fibrose Pulmonar Idiopática

Comorbidades - Diabetes

  • México – 97 FPI

Figueroa et al. RespirMed, 2010

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Fibrose Pulmonar Idiopática

Comorbidades

  • Refluxo Gastroesofágico
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Fibrose Pulmonar Idiopática

Comorbidades - RGE

  • RGE é frequente em FPI
  • Existe relação do RGE com a patogênese da FPI?
  • Epifenômeno associado à restrição pulmonar?
  • Relação entre RGE (broncoaspiração) e fibrose centrolobular (broncocêntrica) é aceita.
  • Tratamento do RGE interfere na evolução da FPI?

Fahimet al. PulmMed, 2011

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Fibrose Pulmonar Idiopática

Comorbidades - RGE

Fahimet al. PulmMed, 2011

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Fibrose Pulmonar Idiopática

Comorbidades - RGE

  • RGE é frequente em FPI

Fahimet al. PulmMed, 2011

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Fibrose Pulmonar Idiopática

Comorbidades - Diabetes

  • Inglaterra
  • 920 FPI

Gribbinet al. RespirMed, 2009

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Fibrose Pulmonar Idiopática

Comorbidades - Diabetes

  • Inglaterra
  • 920 FPI

Gribbinet al. RespirMed, 2009

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Fibrose Pulmonar Idiopática

Comorbidades - RGE

  • Impacto do tratamento
  • Estudo retrospectivo – 2 centros (SF, Mayo)
  • 204 pacientes
    • Presença de sintomas de RGE 34%
    • História de RGE 45%
    • Uso de medicações para RGE 47%
    • Tratamento cirúrgico do RGE 5%

Lee et al. Am J RespirCritCareMed, 2012

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Fibrose Pulmonar Idiopática

Comorbidades - RGE

  • Impacto do tratamento

Lee et al. Am J RespirCritCareMed, 2012

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Fibrose Pulmonar Idiopática

Comorbidades

  • Coagulopatias
  • 2 hipóteses
    • A presença de TEV predispõe a FPI-
      • Microtrombembolismo evoluindo para fibrose
    • A presença de FPI predispõe a TEV
      • FPI estado pró-coagulante favorecendo TEV
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Fibrose Pulmonar Idiopática

Comorbidades - Coagulopatia

  • Estudo populacional na Dinamarca
  • 7,4 milhões de indivíduos
  • Incidencia de PII > na presença de:
    • Tromboembolismo venoso - 1.8 (95% CI, 1.7–1.9)
    • Embolia Pulmonar - 2.4 (95% CI, 2.3–2.6)
    • TVP - 1.3 (95% CI, 1.2–1.4)

Sodeet al. Am J RespirCritCareMed, 2010

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Fibrose Pulmonar Idiopática

Comorbidades - Coagulopatia

  • Estudo populacional na Dinamarca

Sode et al. Am J Respir Crit Care Med, 2010

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Fibrose Pulmonar Idiopática

Comorbidades - Coagulopatia

  • Estudo populacional na Dinamarca

Sode et al. Am J Respir Crit Care Med, 2010

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Fibrose Pulmonar Idiopática

Comorbidades - Coagulopatia

  • Estudo de registro óbitos nos EUA
  • 46.450.489milhões de indivíduos – 218.991 FPI
  • Tromboembolismo venoso:
    • FPI - 3,815 (1.74%)
      • 34% > população geral
      • 44% > DPOC
      • 54% > Cancer de pulmão

Sprungeret al. EurRespirJ, 2012

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Fibrose Pulmonar Idiopática

Comorbidades - Coagulopatia

  • Causa principal do óbito

Sprungeret al. EurRespirJ, 2012

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Fibrose Pulmonar Idiopática

Comorbidades - Coagulopatia

  • Impacto do tratamento:
  • 2 estudos
    • Kuboetal, 2005
    • Nothetal, 2012
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Fibrose Pulmonar Idiopática

Comorbidades - Coagulopatia

  • Anti-coagulação
  • Estudo prospectivo
  • 56 pacientes
  • 33 anticoagulação
    • Varfarinaambulatorial
    • Heparinabaixo peso internado
  • 23 placebo
  • ↓mortalidade
  • ↓mortalidade na exacerbação

Kubo et al. Chest. 2007.

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Fibrose Pulmonar Idiopática

Comorbidades - Coagulopatia

  • Anti-coagulação
  • Pequena casuística
  • Metodologia pouco clara
  • Não há consenso para seu uso de rotina
  • Necessita novos estudos

Kubo et al. Chest. 2007.

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Fibrose Pulmonar Idiopática

Comorbidades - Coagulopatia

  • Varfarina e FPI

Nothet al. Am J RespirCritCareMed, 2012

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Fibrose Pulmonar Idiopática

Comorbidades - Coagulopatia

  • Varfarina e FPI – estudo interrompido por ↑ mortalidade

Mortalidade

Mortalidade + Internação

Nothet al. Am J RespirCritCareMed, 2012

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Fibrose Pulmonar Idiopática

Comorbidades - Coagulopatia

  • Varfarin e FPI
  • Críticas:
    • Efeitopró-coagulante
    • Melhor com heparina? (Kubo)

Nothet al. Am J RespirCritCareMed, 2012

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Fibrose Pulmonar Idiopática

Comorbidades

  • Qual a possível ligação entre: coronariopatia, DM, AOS, coagulopatia e RGE com a FPI???
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Fibrose Pulmonar Idiopática

Comorbidades

  • Qual a possível ligação entre: coronariopatia, DM, AOS, coagulopatia e RGE com a FPI???
  • Teoria microvascular na patogenia da FPI
  • Lesão inicial endotelial – secundária no epitélio
  • RGE: stress oxidativo
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Apesar de não haver tratamento específico

Podemos Tratar esses pacientes

Pesquisa intensa das comorbidades

Tratamento específico das comorbidades

Cuidados com a condição física

Cuidados com a qualidade de vida

Fibrose Pulmonar Idiopática

Comorbidades – Não Farmacológico

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