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Tromboembolismo Venoso AMA 2014

Tromboembolismo Venoso AMA 2014. Dr. Dardo Riveros Sección Hematología Departamento de Medicina Interna. Tromboembolismo Venoso (TEV): Una Sola Enfermedad. TEP clínico. TVP ilio-femoral. TEP fatal. TVP distal. TEP silente. TEV. Factores de riesgo transitorios Cirugía y trauma mayor

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Tromboembolismo Venoso AMA 2014

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Presentation Transcript

  1. Tromboembolismo Venoso AMA 2014 Dr. Dardo Riveros Sección Hematología Departamento de Medicina Interna

  2. Tromboembolismo Venoso (TEV): Una Sola Enfermedad TEP clínico TVP ilio-femoral TEP fatal TVP distal TEP silente

  3. TEV • Factores de riesgo transitorios • Cirugía y trauma mayor • Embarazo y puerperio • Anticonceptivos orales / terapia de reemplazo hormonal • Inmovilización prolongada

  4. TEV • Factores de riesgo persistentes • Congénitos: - déficit de antitrombina, proteína C o S - factor V Leiden - Protrombina G20210A • Adquiridos: - edad - neoplasias - anticuerpos antifosfolípidos - tromboembolismo previo

  5. TEV • Factores de riesgo persistentes • Combinados: - hiperhomocistinemia - aumento de F VIII, F IX, FXI, TAFI - resistencia a PCA (sin factor V Leiden) - disfribrinogenemia y aumento de fibrinógeno

  6. Modelo clínico para determinar la sospecha de TVP Condición clínica Puntaje -Antecedente de TVP 1 - Cáncer activo 1 • Parálisis, paresia o yeso en MMII 1 • Inmovilización reciente > 3 días o cirugía mayor en las últimas 12 semanas 1 • Tumefacción / dolor a lo largo trayecto venoso 1 • Pierna entera edematizada 1 • Pantorrilla edematizada (> 3cm) 1 • Edema con godet en pierna comprometida 1 • Dilatación venosa no varicosa 1 • Diagnóstico alternativo - 2 • 2 o > : TVP probable • 0, 1 o 2 : TVP poco probable Wells PS. N Engl J Med 2003

  7. Diagnósticos diferenciales de TVP • Celulitis • Quiste de Baker • Desgarro muscular • Fractura • Hematoma • Linfedema

  8. Metodología diagnóstica para TVP TVP Poco Probable Dímero -D* Doppler NEGATIVO POSITIVO Confirma Excluye * Test de dímero-D: negativo excluye TVP

  9. Metodología diagnóstica para TVP TVP Probable Doppler NEGATIVO POSITIVO Doppler seriado Confirma

  10. Metodología diagnóstica para TEP Regla de decisión clínica dicotomizada Variable Puntaje Signos clínicos y síntomas de TVP 3.0 Baja probabilidad de diagnóstico alternativo 3.0 Frecuencia cardíaca mayor de 100/min 1.5 Inmovilización > de 3 días o cirugía en las 4 semanas previas 1.5 TEV previo 1.5 Hemoptisis 1.0 Neoplasia en tratamiento 1.0 TEP poco probable: hasta 4 puntos (2-9% de riesgo) TEP probable : > 4 puntos (28-52% de riesgo) Wells PS. Thromb Haemost.2000

  11. Reglas de Decisión Clínica Con finalidad práctica, tanto el score de Wells como el de Geneva se simplificaron adjudicando 1 punto a cada variable. Fueron comparables entre sí y no perdieron valor predictivo. Douma RA. Ann Intern Med 2011

  12. TEP: enfermos sin inestabilidad hemodinámica TEP Poco Probable (Wells o Geneva) Dímero - D >500 ug/L <500 ug/L Excluye (0,1 % de TEV a 3 meses) Angio TAC -DM Pos. Neg. Confirma Excluye

  13. TEP: enfermos sin inestabilidad hemodinámica TEP Probable ( primera opción) Angio TAC-DM (o Cent. V/Q ) Negativa Positiva Confirma Doppler Negativo Positivo Angiografía

  14. TEP: enfermos sin inestabilidad hemodinámica TEP Probable ( segunda opción) Angio TAC-DM (o Cent. V/Q ) Negativa (1,5% TEV a 3 meses 0,5% TEP fatal) Positiva Confirma Excluye* * Doppler no mejora los resultados Moores LK. Ann Intern Med 2004 Righini M. Lancet 2008

  15. TEP: enfermos con inestabilidad hemodinámica Angio-TAC h disponible? NO SI Ecocardiograma Pos. Neg. Neg. Pos. Confirma Otra causa Otra causa

  16. TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO • TEV sospechado: HNF 5.000 U (ev) o HBPM 1 mg /kg (sc) • TEV confirmado: - ACHEP HNF (ev) HBPM (sc)* - inicia DICU día +3 ó 4# - suspende ACHEP con RIN 2-3 * Sólo para trombosis venosa no complicada y clear. creat. > 30 # la duración del tratamiento con DICUes de 3- 12 meses o de acuerdo a existencia o no de los factores pro- trombóticos

  17. Trombolisis vs HNF (I) • Enfermos hemodinámicamente estables, pero con hipertensión pulmonar o disfunción del ventrículo derecho. • Alteplase-HNF fue superior a placebo-HNF en reducir el deterioro y la necesidad de trombolisis secundaria, aunque no disminuyó la mortalidad Konstantinides S. NEJM 2002

  18. Trombolisis vs HNF (II) • - Un meta-análisis demostró que la trombolisis endovenosa redujo la mortalidad y el TEP recurrente entre los enfermos hemodinámicamente inestables cuando se la comparó con la HNF (9,4% vs 19%) • - Contraindicaciones: HTA no controlada, hemorragia cerebral y trauma o cirugía mayor en las 3 semanas previas. Wan S. Circulation 2004

  19. TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO Situaciones especiales • Trombolisis • TEP masivo o sub- masivo con falla hemodinámica • TEP con falla de VD ( por ecocardiograma o marcadores sistémicos) (?) Fármacos * • Estreptoquinasa: 250.000U ev en 30 min y luego 100.000 U / hora por 24 hs • Uroquinasa: 4.400 U / kg ev en 10 min y luego 4.400 U / Kg / hora por 12 horas -Alteplase: 10 mg en bolo ev y 90 mg en infusión de 2 horas *No hay estudios comparativos, se prefieren infusiones breves y se asocian a HNF

  20. TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO Situaciones especiales • Interrupción de circulación en vena cava inferior • Falla de tratamiento bajo heparinización • Contraindicación absoluta de anticoagulación

  21. TEV: Tratamiento según riesgo de muerte Riesgo alto(shock-hipotensión + disfunción VD) -Trombolisis + HNF o trombectomía Riesgo int.(normotensión, con/sin disfunción VD con/sin injuria miocárdica) -HNF o HBPM o PENTA (vigilar función VD) Riesgo bajo(normotensión, sin disfunción VD sin injuria miocárdica) - HBPM o PENTA (ambulatorio?)

  22. XII Nuevos inhibidores orales anti Xa Rivaroxaban Apixaban Betrixaban Edoxaban YM150 XI IX VII VIII X Xa Nuevos inhibidores orales anti lla Dabigatran V II lla Fibrinógeno Fibrina

  23. Nuevos Anticoagulantes en Argentina 2012 (dabigatran y rivaroxaban) Indicación para tratamiento del TEV en casos de necesidad terapéutica prolongada Se prefieren las HBPM (en pacientes con cáncer) o los dicumarínicos (en pacientes sin cáncer) en lugar de los nuevos anticoagulantes, hasta que se tengan más datos referidos especialmente a seguridad. Recomendaciones ACCP. Chest 2012 Schulman S. NEJM 2013

  24. Aspirina Luego del Tratamiento Anticogulante Indicación para tratamiento del TEV en casos de necesidad terapéutica prolongada Luego de la anticoagulación la aspirina redujo la recurrencia de TEV, comparada con placebo (aunque el efecto no fue significativo). También redujo en forma significativa la aparición de eventos cardiovasculares. Brighton TA. NEJM 2012 Beccatini C. NEJM 2012

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