KULAK BURUN BOĞAZ GİRİŞİMLERİNDE ANESTEZİ

1. KULAK BURUN BOĞAZ GİRİŞİMLERİNDE ANESTEZİ Dr. Füsun EroğluSDÜ Tıp FakültesiAnesteziyoloji ve Reanimasyon AD http://hastaneciyiz.blogspot.com

2. DİĞER AMELİYATLARDAN AYIRAN BAZI ÖZELLİKLERİ • Hava yolunun cerrahla paylaşılması ve anestezistin hava yolundan uzak kalması • Hava yolu obstrüksiyonunun varlığı, • Cerrahinin otaya çıkardığı kan, pü ve doku parçalarının solunum yoluna aspirasyonunun önlenmesi.

3. DİĞER AMELİYATLARDAN AYIRAN BAZI ÖZELLİKLERİ • Baş ve boyundaki büyük girişimlerin gerektirdiği tedaviler. • Solunum yolu irritabilitesi, • Çocuk hastalar: anatomik, fizyolojik, farmakolojik ve psikolojik farklılıklar, mevsimsel ÜSY enfeksiyonu eğilimi) • Yaşlı hastalar: anatomik özellikler maske yerleştirmesi ve bu yolla ventilasyonu güçleştirebilir.

4. DİĞER AMELİYATLARDAN AYIRAN BAZI ÖZELLİKLERİ • Birçok girişimin ayaktan yapılması, • Mikroşirürjinin gereksinimleri: daha çok kulak ve larenkste yapılan girişimlerde kullanılan bir tekniktir.

5. DİĞER AMELİYATLARDAN AYIRAN BAZI ÖZELLİKLERİ • A: İnhalasyonanes./kas gevşetici/ince bir tüple entübasyon • B: Entübasyon yapmaksızın spontan solunum korunarak nöroleptanstezi • C: Derin inhalasyon anestezisi/insüflasyon

6. DİĞER AMELİYATLARDAN AYIRAN BAZI ÖZELLİKLERİ ADRENALİN KULLANIMI: Kanamayı azaltmak ve temiz bir cerrahi alan sağlamak için lokal olarak adrenalin kullanmak gerekebilir. Halotan ile birlikte aritmiye neden olabilir. Enfluran ile bu sakınca daha azdır. Yoğunluk ve miktar sınırlanarak adrenalin kullanılmasına izin verilebilir.

7. Adrenalin İnfiltrasyonu • 1/100 000 veya 1/200 000 solüsyonlar • 10 dak içinde 100 µg (1/100 000 sol 10 ml, 1/200 000 20 ml) • 300 µg/saat aşılmamalı • Çocuklarda: 2 µg/kg 10 dak ara ile iki kez tekrarlanabilir

8. Adrenalinin kontrendike olduğu hastalıklar • Hipertansiyon, tireotoksikoz, koroner arter hastalığı veya elektrolit dengesizliği • Antihipertansif, MAO inhibitörü, TAD ve diüretik alan topikal uygulama daha güvenlidir: uygulama yerindeki lokal VC sistemik absorbsiyonu geciktirdiği kabul edilmektedir. • Kontrollü hipotansiyon

9. ANESTEZİ UYGULAMASI • Genel veya lokal • Yapılacak girişim • Hastanın yaşı ve genel durumu, • Kooperasyonun gerekliliği • Sağlanan koşullar • Personel ve teknik olanaklar • Kanamanın olup olmayacağı dikkate alınarak kararlaştırılır

10. Anestezi uygulaması ve kullanılacak aygıtlar • Anestezinin hasta başından uzaklaşmasına olanak verecek devreler: Bain devresi • Tüpün ağız hizasında kesilmesi • Kıvrık konnektör • Özel olarak şekillendirilmiş tüpler • Tespit çok iyi olmalı • Nazal / oral entübasyona göre devrenin tesbiti, makinanın yerleştirilmesi • Çeşitli tipte laringoskoplar

11. PREMEDİKASYON • Opoidlerden kaçınılmalıdır: Koruyucu refleksleri deprese ettikleri için ve bulantı-kusmayı arttırdığı için • Ağrılı durumlarda ve büyük boyun op. önce kullanılabilir • Diazepam (10 mg) 1,5- 2 saat önce oral • Lorazepam (2- 4 mg oral)

12. Anestezi yöntemi Halojenli inhalasyon ajanları: ventriküler aritmiler Azot protoksit: Kapalı boşluklara diffüze olarak, basıncı arttırmasının en önemli olduğu alanlardan biridir. Orta iç kulak içindeki basıncı arttırır.

13. EKSTÜBASYON • Genel ilkelere göre yapılır. • Solunum yolu üzerinde yapılan girişimlerde dokular ödemli, travmatize ve duyarlıdırlar. Ödem ve larenkstekisekresyon ve kanın neden olduğu laringospazm, öksürük ve apne kolaylıkla obtruksiyona neden olabilir.i

14. EKSTÜBASYON • İyi bir aspirasyondan sonra ya anestezi derin iken yada hasta iyice uyandıktan sonra ekstübasyon yapılır.iki yoluda sakıncaları olabilir. • 1-1,5 mg/kg lidokain verilmesi spazm olasılığını azaltır. • Travmatik ödem: 0,1-0,2 mg/kg deksametozon

15. DİREKT LARİNGOSKOPİ VE BRONKOSKOPİ • Hastada akut veya kronik bir hava yolu obstrüksiyonu vardır. • Preoperatif değerlendirmede obstrüksiyonun derecesi önemlidir. • Hava yolunun çok daraldığı akut veya kronik obstrüksiyonla işlem geciktirilmeli, hy ileri derecede daralmadığı, kronik obstr. ise hastanın tıbbi sorunları çözülünceye kadar beklenmelidir.

16. DİREKT LARİNGOSKOPİ VE BRONKOSKOPİ • Hy kontrol altına alınmalı ve işlem boyunca sürdürülmesi gerekir. • Dişler, yumuşak dokular ve trakeobronşial ağaca travmayı önlemek için tam bir gevşeme sağlanmalıdır.

17. PREMEDİKASYON • Solunum sıkıntısı: Solunumu deprese eden ilaçlar verilmemelidir. • Vagal etkiyi ve sekresyonları azaltmak için atropin veya skopolamin kullanılabilir.

18. İNDÜKSİYON • Çocuk: inhalasyon • Erişkin: İV yol • Sekresyonları arttırması, üst solunum yollarını duyarlı hale getirmesi ve psikomimetik etkileri nedeniyle ketamin tercih edilmez.

19. Yabancı cisim aspirasyonu • < 5 şiddetli hava açlığı ve ciddi obstr • Ciddi belirtilerinin olmayışı aldatabilmekte, asemptomatik bir hastada anestezi verilmesinden hemen sonra obstr gelişebilmektedir. • Hava yolundaki yc çıkarılması: rijit bronkoskopi

20. Yabancı cisim aspirasyonu • İndüksiyon: erişkinlerde iv çocuklarda inhalasyon • Hiperventilasyondan kaçınılmalı: yc ilerlememesi için • Apnetikoksijenasyon: kas gevşetici verildikten sonra trekea içine yerleştirilen sonda

21. Yabancı cisim • Ana bronşların birinde: çıkarılmadan önce diğer ana bronş incelenmeli ve sekr temizlenmelidir • İki ana bronşta da yc varsa: birindeki hemen çıkartılarak, tek akciğer havalandırılır. • Trakeayı tamamen tıkayan bir yc, ana bronşlardan birine iterek tek akciğerin havalanmasını sağlamak gerekebilir. • Hyobstr çok ciddi: LA

22. AKUT EPİGLOTTİT • Hızlı • Epiglot + supraglottik bölge • Ödem, enflamasyon ve sekresyon artısı • Hastalar bitkin, dehitrate, asidotik,ve hiperkapniktir, oturur ve öne doğru eğilmiş durumda rahat ederler.

23. AKUT EPİGLOTTİT • Entübasyon trakeostomi ? • Entübasyon: komplikasyon daha az, hastanede yatış süresinin daha kısa • Çocuk koopere ise uyanık laringoskopi ve bronkoskopi yapılıp, bronkoskopun yan kolunda oksijen ve halotan başlanır. Atropin ve ardından siksünilkolin verilerek tam gevşeme sağlanır, trakeostomi bronkoskop üzerinden yapılır. • Diğer bir yolda inhalasyon indüksiyonu yapıp, kas gevşetici verilmeden entübasyon yapılmasıdır.

24. LARİNGEAL PAPİLLOM • Çocuklarda sık • Fonasyonu bozan, solunum yolu obstr • Eksizyon: forseps veya lazer • Çocuk: inhalasyon • Erişkin: iv • Daha ufak bir tüple entübe edilir • Lazer kullanılacaksa gerekli önlemler alınır. • Obstr çok ileri derece ise anesteziden önce papillom kısmen çıkartılarak hava yolu sağlanmalıdır.

25. TONSİLLEKTOMİ VE POSTTONSİLLEKTOMİ KANAMALARI • Çocuk: inhalasyon • Tüpün yumuşaması, dil basacağı altında daralması/tıkanması • Kan kaybı: önemli miktarda ve mideye drenaj • Girişim sonunda: Kanama kontrolü, aspirasyon ve oksidasyondan sonra ekstübasyon yapılır.

26. TONSİLLEKTOMİ VE POSTTONSİLLEKTOMİ KANAMALARI • Ekstübasyon: Laringeal spazmın önlenmesi için işlemden 3-5 dak önce 1,5 mg/kg lidokain • Ekstübasyondan sonra: Tonsil pozisyonu (yarı yüzü koyun hafif baş aşağı ve boyun ekstansiyonda)

27. Posttonsillektomi kanamaları • Postoperatif 2-3 saat veya 5-7 günlerde • ÜSYE, aspirin ve kanama diyatezi • Entübasyon güçlüğü: çocuk, hy küçük, submukozal kanama, dil kökünde kanama ve ödem • Dolu mide: fark edilmeden büyük miktarda kan yutabilirler • Anestezik maddelerin sürmekte olan etkisi • Hipovolemik

28. Post-tonsillektomi kanamaları • iv sıvı/tranfüzyon • Kan basıncının yükselmesinin kanamayı arttırır • Tonsil pozisyonu • Hafif baş aşağı pozisyonu • Şeffaf maske, güçlü bir aspiratör ve tüpler hazırlanır. • Preoksijenizasyon, inhalasyon indüksiyonu • na başlanır. • Hava yolu güvenliği sağlandıktan sonra hasta ve masanın pozisyonu düzeltilir. • NG sonda • Cerrahi işlem • Uyanık entübasyon gerekebilir • Karotid arterler üzerine bası • Trakeostomi

29. KRANİYO-FASİAL GİRİŞİMLER • Kafa kaidesi, orbita, yüzün üst kısmı • Yarık damak, tavşan dudağı gibi anomaliler hy sorunu ve entübasyon güçlüğü • Kraniositonozintrakranyal basınç yüksekliği • Malingtm geniş eksizyon gerektirebilir • Kranio-fasial travmalarda en önemli sorun hy • Deformite: ventilasyon ve entübasyon güçlüğü, tekrarlayan acenf, yandaş anomaliler, beslenme boz • Kan hazırlanmalı • Ağır premedikasyondan kaçınılmalı

30. KRANİYO-FASİAL GİRİŞİMLER • Tüpün çıkması en önemli sorundur • Tüp kesilebilir, tıkanabilir veya yanlışlıkla dokular içine tespit edilebilir. • Tüpün trekea içine mümkün olduğunca itilmesi, dudak kenarı veya burun kenarında dikişle tutturulması bu tehlikeyi azaltacaktır.

31. Maksilla-Fasial Travma (MFT) • Ağız ve solunum yollarında kan, diş ve kemik parçaları, ödem • Larenks, servikalvertebra veya kafatası kırıkları; diğer vertebra kırıkları • Büyük miktarda kanama, anemi, şok • Midede gıda veya yutulmuş kan • Servikalvertebra kırığı varsa krikotirotomi-trakeotomi yoksa nazal-oral entübasyon ya da trakeotomi

32. Larinjektomi, boyun diseksiyonu ve faringolarinjektomi • Radyoterapinin etkileri, beslenme bozukluğu, anemi, elektrolit dengesizliği, dehidratasyon ve depresyon • Larinjektomi; entübasyon, girişim sonuna doğru trakeostomi veya girişimden hemen önce lokal/GA altında trekeostomi, • Karotid sinüs sendromu: bradikardi hipotansiyon • Cerrahi uyarı kesilir, geçmezse atropin

33. Baş-boyun travması • Boyun nötral pozisyonda ve baş destekli • Kapalı yaralarda ödem, amfizem ve hematom • Hemen hava yolu sağlanmalı • Hemostaz • Hava embolisi: hafif baş aşağı pozisyon • Delici yaralarda ac hasarı: IPPV ile tansiyon pnömotoraks, cilt altı amfizemi

34. Orta Kulak Ameliyatlarında Anestezi • Lokal veya genel anestezi • TİVA: Propofol ve remifentanil gibi yeni kısa etkili anestezikler kombine • Midazolam • Azot proptoksit ! • Hava embolisi olasılığı • Kanama kontrolü: Kontrollü hipotansiyon Lokal VC

35. Azot proptoksit • Orta kulak ve paranazal sinüsler vücudun hava kaviteleridir ve bu kaviteler genişleyemezler. Bu bölgelerde normalde azot bulunur. Azot protoksit inhale edildiğinde kanla bu bölgeye taşınır ve solübitesi azottan 35 kez daha fazla olduğu için kolaylıkla boşluk içine difüze olur. • Konsantrasyonu % 50 ile sınırlamalı ve membran greftinin yerleştirilmesinden 15 dk önce kapatmalıdır.

36. Kontrollü Hipotansiyon • Pozisyon, ventilasyonunkontrolu, VD (sodyum nitroprusid, nitrogliserin), beta blokerler (propranolol, esmolol), ganglion blokerleri (trimetafan) ve yüksek doz inhanestezikleri (halotan, izofluran) • refleks taşikardi, rebound hipertansiyon, taşiflaksi, siyanidintoksikasyonu, myokard depresyonu, derlenmenin gecikmesi

37. Kulak ameliyatlarında fasial sinir paralizisi insidansı % 0,6 - 3 oranındadır • Uyarılmış fasial EMG • Baş torsiyonundan ve aşırı boyun ekstansiyonundan kaçınılmalıdır. • Brakial pleksus veya servikal yaralanmalar olabilir. • Kan akımında düşme • Baş 10 -15 derece yukarı