全民健保業務說明
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全民健保業務說明. 行政院衛生署中央健康保險局. 大 綱. 全民健康保險之基本精神 全民健康保險成果與面臨問題 二代健保改革核心價值 全民健康保險法修法重點 現行承保作業重點提醒. 人人有保. 全民健康保險之基本精神. 不論貧富都可參加,平等獲得醫療服務,以集體力量分擔醫療風險 全民健康保險開辦前,有近一半人口(以老、幼為主)沒有任何醫療保險之保障 目前納保率已超過 99% ,達成全民有保之首要目標,不再發生因病而貧、因貧而無法就醫之情形. 全民健康保險成果與面臨問題. 開辦之前 10 年. 開辦之後 10 年. 標準化死亡率減少 12%.

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Presentation Transcript


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全民健保業務說明

行政院衛生署中央健康保險局


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大 綱

  • 全民健康保險之基本精神

  • 全民健康保險成果與面臨問題

  • 二代健保改革核心價值

  • 全民健康保險法修法重點

  • 現行承保作業重點提醒


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人人有保

全民健康保險之基本精神

  • 不論貧富都可參加,平等獲得醫療服務,以集體力量分擔醫療風險

  • 全民健康保險開辦前,有近一半人口(以老、幼為主)沒有任何醫療保險之保障

  • 目前納保率已超過99%,達成全民有保之首要目標,不再發生因病而貧、因貧而無法就醫之情形


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全民健康保險成果與面臨問題


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開辦之前10年

開辦之後10年

標準化死亡率減少12%

標準化死亡率減少18%

平均零歲餘命增加

(男1.0/女1.9)歲

平均零歲餘命增加

(男1.9/女2.1)歲

國民醫療保健支出

增加280%

國民醫療保健支出

增加71%

實施健保前後10年比較以最經濟的費用創造全民的福祉

註:標準化死亡率,指依性別、年齡別等校正後之死亡率

平均零歲餘命,指零歲以後平均尚可期待生存之年數


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健保醫療資源利用情形

  • 重大傷病人口占3.4%,使用醫療費用 26.9%。

  • 65歲以上人口占10.7%,使用醫療費用 34.5%。

單位:新台幣

資料日期:98年


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全民健保面臨問題

一、醫療品質之提升

  • 醫療品質資訊公開

  • 醫療品質確保機制

    二、財務危機

  • 醫療支出大於保費收入

  • 財務問體缺乏解決共識

  • 保費負擔公平性

    三、欠缺合理資源配置機制


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二代健保改革之核心價值

品質

效率

支付制度

資訊揭露

以品質為導向

公開品質資訊

與財務報告

民眾

簡化作業

醫界

健保局

財源籌措

整併監理費協二會

補充保險費

採就源扣繳方式

Accountability

擴大費基

計收補充保險費

公平

衛生署

權責相符、擴大參與

收支連動

舉辦公民活動

增加付費者代表


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全民健康保險法修法重點


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提升政府之財務責任~明定政府應負保險經費之下限~

扣除法定收入之保險經費

被保險人分擔

雇主分擔

政府補助款及政府為雇主之負擔總經費

政府雇主

≧36%

政府分擔

例如:菸品健康捐、

公益彩券、滯納金

其他法定收入


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提升政府之財務責任~政府承擔修法前之財務短絀~

二代健保修法案實施前所累計之財務短絀,由政府分年編列預算填補。


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建立財務收支連動機制~整併組織,調控收支~

主管機關

衛生福利部

健保會

整併

統合收支面

建立收支連動機制

爭審會

監理會

費協會

審議

保險爭議事項

監理保險業務

(側重收入面)

醫療費用協定與分

配(側重支出面)


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落實人人有保

~保險對象分類~


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從嚴規定久居海外者(或民眾)之投保條件~投保資格~


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擴大保險費費基、強化量能負擔精神

~保險費費基~


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~保險對象保險費~

擴大保險費費基、強化量能負擔精神


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擴大保險費費基、強化量能負擔精神

~保險對象補充保險費收繳方式~

就源扣繳

扣費義務人(指所得稅法所定之扣繳義務人)於給付保險對象應負擔補充保險費之各項所得時,按補充保險費率扣取,並於給付日之次月底前,向保險人繳納。


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擴大保險費費基、強化量能負擔精神

~免扣取補充保險費之範圍~

  • 單次給付金額逾新臺幣一千萬元之部分

  • 單次給付金額未達一定金額者

  • 獎金:全年未超過4個月的投保金額之部分

  • 第二類被保險人之薪資所得

  • 依第二十條規定以執行業務所得為投保金額者之執行業務收入

  • 已列入投保金額計算保險費之股利所得


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擴大保險費費基、強化量能負擔精神

保險對象有免扣取補充保險費之事由,應於受領給付前,主動告知扣費義務人,得免扣取補充保險費。


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保險對象保險費計算案例

註1:假設二代健保一般保險費費率為4.91%、補充保險費費率為2%。

註2:假設計收補充保險費之所得大於1,000萬元以上,2千元以下,不予計收補充保險費。

註3:第3類保險對象之投保金額自100年4月1日起調整為21,900元。


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擴大保險費費基、強化量能負擔精神

~投保單位(雇主)負擔~

註:0.7為平均眷口數


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擴大保險費費基、強化量能負擔精神

~投保單位之保險費計算方式~

保險單位(雇主):第1類第1目至第3目~二代健保保險費

一般保險費

一般費率

投保薪資 x 60% x 4.91% x (1+平均眷口數)

雇主分擔比率

補充保險費

X 2%

(雇主支付薪資總額-受雇員工投保金額總額)


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擴大保險費費基、強化量能負擔精神

~補充保險費率之調整~

  • 新制實施第一年,補充保險費之法定費率為2% (全民健康保險法第33條)

  • 自第二年起,補充保險費率應依本保險保險費率之成長率調整,其調整後之比率,由主管機關逐年公告

  • 補充保險費率於本保險之保險費率達上限(2.45%)時,即不再增加


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~加重罰鍰~

節制資源使用,減少不當醫療

  • 訂定不予特約之條件及違約處理之相關辦法

  • 對詐領保險給付及醫療費用者,加重處罰

    • 將現行依詐領金額處以二倍罰鍰之額度,提高為二至二十倍。

    • 得視違規情節輕重,對違規特約院所,於一定期間不予特約或永不特約。


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~未依規定之就醫,不予保險給付~

節制資源使用,減少不當醫療

  • 對於多次重複就醫、過度使用醫療資源之保險對象,將進行輔導與就醫協助,但情況緊急時不在此限。

就醫輔導

指保險對象有重複就醫、多次就醫或不當醫療利用情形時,針對保險對象進行就醫行為瞭解、適當醫療衛教、就醫安排及協助。


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保障弱勢群體權益

~暫行停止保險給付條件從嚴認定~

不予暫行停止保險給付(控卡)之狀況

  • 經濟困難者

  • 遭受家庭暴力受保護者

  • 非有經濟能力但拒不繳納保險費者,

  • 於未繳清保險費或滯納金前

暫行停止保險給付(控卡)

民眾有錢不繳時,始能暫行停止保險給付。


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~減輕弱勢群體就醫負擔~

保障弱勢群體權益

1.門診及住院部分負擔同現制,但居家照護部分負擔從10%調降為5%。

2.重大傷病、分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔;另新增於醫療資源缺乏地區就醫,得減免部分負擔。


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  • 現行承保作業重點提醒


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~停復保~

  • 現行承保作業重點提醒

(衛生署於97.5.7發佈新聞稿公告,自97.5.7以後出國之保險對象,回歸法源辦理。)

已辦理出國停保的保險對象:返國不論停留期間長短,一定要復保

在台設有戶籍的保險對象返國後,不論停留期間長短,依規定須以返國當天為復保日辦理復保。倘再次出國如要選擇停保,請記得出國前再提出申請。以免因漏(未)辦理停復、保,產生事後被追溯自辦理停保之當次返國日復保,並補繳保險費的情形。

已選擇申請停保的保險對象,該次出國未滿6個月即返國者,因不符合停保規定,健保局將註銷其停保註記,並追繳自停保日至返國日期間的保險費。


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~中斷投保~

  • 現行承保作業重點提醒

◎員工到職前投保紀錄有中斷情形,請轉知員工辦理

◎避免員工有中斷投保情形

*請轉知離職員工,與依附之眷屬於無工作期間應以適當身分加

保,如無工作且無其他眷屬可依附,則須至戶籍所在地的鄉鎮

市(區)公所辦理投保手續。

*新到職員工及其無職業眷屬應以到職日為轉入日期

*員工到職加保手續完成後,眷屬始單獨補辦加保者,其轉入日

應填員工之到職日期或與前一單位之轉出日期銜接。


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~中斷投保~

  • 現行承保作業重點提醒

◎中斷投保補救措施

*員工在職中眷屬加保未銜接,產生中斷計費,請單位辦

理申復並填寫中斷專用表(Y表)寄送本業務組辦理,改以

員工之眷屬分計費。

*本局針對單位申報眷屬加保資料,比對未在保日期,逕

以適當日期辦理加保日期銜接。


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相關資訊查詢管道

  • 網路

    • 修法重點、說明、QA、專文、保險費負擔案例等介紹

      • 行政院衛生署首頁「二代健保」專區

        http://www.doh.gov.tw/

    • 立法院審議過程

      • 立法院國會圖書館

        http://npl.ly.gov.tw/do/www/homePage

    • 相關法律查詢

      • 全國法規資料庫

        http://law.moj.gov.tw/

  • 電子郵件信箱

    • 衛生署署長信箱

      http://www.doh.gov.tw/CHT2006/epaper/mail.htm

    • 健保局局長信箱http://opinion.nhi.gov.tw/iftpa/PA01T02.php?menu=17&menu_id=663&WD_ID=663

  • 專線詢問電話

    • 健保諮詢服務專線 0800-030598 


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相關資訊查詢管道

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