Infertilitet
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 165

Infertilitet PowerPoint PPT Presentation


  • 286 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Infertilitet. Sveriges Privatgynekologers Utbildning Italien 2011. Upplägg. Utredning Myom Polyper Ovulationsstimulering Distansstimulering IVF-klinikens arbete /Staffan Nilsson. Utredning - mål. I första hand - inte att ta reda på varför paret inte får barn

Download Presentation

Infertilitet

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Infertilitet

Infertilitet

Sveriges Privatgynekologers Utbildning Italien 2011

Gunnar Möllerström


Uppl gg

Upplägg

  • Utredning

  • Myom

  • Polyper

  • Ovulationsstimulering

  • Distansstimulering

  • IVF-klinikens arbete /Staffan Nilsson

Gunnar Möllerström


Utredning m l

Utredning - mål

  • I första hand - inte att ta reda på varför paret inte får barn

  • Utan ta reda på hur vi bäst kan försöka hjälpa paret att få barn.

  • Viktigt förklara detta för paret, annars återkommer alltid frågan, ”vad är det för fel på oss”

Gunnar Möllerström


Utredning

Utredning

  • Manlig faktor ?

  • Ovulerar kvinnan ?

  • Finns det en uppenbar anatomisk avvikelse ?

  • Avvikande endocrin åkomma ?

  • Ev. Tubarfaktor ?

  • Ovarialreserv ?

Gunnar Möllerström


Utredning1

Utredning

  • Ovarialreserv

  • TSH

  • BMI

Gunnar Möllerström


Ovarialreserv

Ovarialreserv

  • Definition: Antal kvarvarande primordialfolliklar i ovariet.

  • Går inte att mäta exakt.

  • Kan bara indirekt uppskattas.

Gunnar Möllerström


Antal primordial folliklar i relation till lder

  • Antaloocyter

    • Grav. v. 206-7 milj.

    • Födelse1-2 milj.

    • Menarche250 000

    • 37 år25 000

    • Menopaus100-1000

Antal Primordial folliklar i relation till ålder

Gunnar Möllerström


Infertilitet

Ovarialreserv

Gunnar Möllerström


Infertilitet

Vad bestämmer Ovarialreserven?

Ålder

Genetiska faktorer

LivsstilRökning

Nutrition ?

IntercurrentasjukdommarBehandlingKirurgi

Cytostatika

Strålning

Gunnar Möllerström


Ovarialreserv1

Ovarialreserv

  • Variationen i kvinnan reproduktiva förmåga

Gunnar Möllerström


Ovarialreserv2

Ovarialreserv

  • För de flesta kvinnor går det är ca 10 år från att de inte längre kan bli gravida till dess Menopaus inträder

Gunnar Möllerström


Infertilitet

Hur uppskatta Ovarialreserv

FSH

Menscykel längd

Antralfollikel räkning

AMH

Gunnar Möllerström


Infertilitet

FSH

  • Det äldsta och mest väldokumenterade måttet på Ovarialreserven

  • >12 nedsatt Ovarialreserv

  • Men även värden < 4,5 tycks vara negativt

  • Nackdel- stor variation månad till månad

  • Måste tas i rätt del av cykeln (dag 2-4)

Gunnar Möllerström


Utredning2

Utredning

  • Nu följer en del bilder som jag fått låna från MD Jan Holte på Carl von Linné kliniken i Uppsala

Gunnar Möllerström


Infertilitet

Basalt FSH

Brodin et al, Human Reprod 2009


Infertilitet

Basalt LH

Brodin et al, Human Reprod 2009


Infertilitet

Bäst: komb av basala FSH o LH

Brodin et al, Human Reprod 2009


Ovarialreserv menscykell ngd

Ovarialreserv menscykellängd

  • Normalcykel 28 dagar

  • Ju längre cykel desto bättre ovarialreserv

  • Ju kortare cykel desto sämre ovarialreserv

Gunnar Möllerström


Gravida 6271 ivf

Gravida, 6271 IVF

p <0.0001

p <0.0001

Brodin et al, Fertil Steril, 2007


Infertilitet

Chansen att lyckas:

  • Linjärt associerad med cykellängden

  • Graviditeter ökade med 12,5 % från steg till steg efter ålderskorr (Odds kvot)

  • Andel förlossningar nästan fördubblades vid cykellängd >34 dagar jämfört med <26 dagar!


Infertilitet

Korrelation cykellängd - antralfolliklar

R = 0.44; P < 0.0001


Antralfolliklar

Antralfolliklar

  • Antralfollikelräkning med vaginalt ultraljud

  • Inget konsensus hur räkna

  • De flesta tycks dock anse att alla folliklar över 2 mm skall inkluderas även ledande stor follikel ?

Gunnar Möllerström


Antralfolliklar1

Antralfolliklar

  • Antalet kan grovt indelas i

  • Oligofollikulärt

  • Normalt

  • Multifollikulärt

  • PCO

Gunnar Möllerström


Antralfolliklar2

Antralfolliklar

  • Följande bilder har jag fått låna av

  • Dr Jan Holte, Carl von Linné kliniken i Uppsala

Gunnar Möllerström


M ngden antralfolliklar och ovarialvolym ett normalspektrum med fyra huvudtyper av ovarier

”Normalt”

5-9 AF/ovarium

Antal (antral) folliklar

Ovarialvolym

Mängden antralfolliklar och ovarialvolym - ett normalspektrum med fyra huvudtyper av ovarier

”Oligofollikulärt”

<5 AF/ovarium

”Multifollikulärt”

>9 AF/ovarium

Normalt stroma

PCO

>9 AF/synfält

Ökat stroma

Alt > 12 AF tot


Infertilitet

Graviditetsfrekvens 2214 ET -relation till antal antralfolliklar

Red bars

= corrected

for age

P<0.001

Holte et al, ESHRE 2005


Infertilitet

40

35

30

25

Other

20

Delivery / Ongoing (%)

PCO

15

10

5

0

<34

34 - 38

>38

OPU age

PCO-äggstockarna har bäst ovarialreserv

Ovarian type. P < 0.0001

Age P < 0.0001


Infertilitet

Korrelation antralfolliklar-AMH

van Rooij et al. 2002


Infertilitet

AMH

Anti Mülleriskt Hormon

Produceras hos kvinnan i ovariet av

Granulosacellerna i antralfollikeln

Gunnar Möllerström


Infertilitet

AMH

  • Hos manligt foster produceras stora mängder i sertolicellerna, vilket leder till att de müllerska gångarna tillbakabildas.

Gunnar Möllerström


Anti m llerian hormone tgf b superfamily mullerian duct regression in male embryos

Anti-Müllerian hormone(TGF-b Superfamily: Mullerian duct regression in male embryos)

Maximal expression occurs in preantral and small antral follicles(Laven et al., 2004; Weenen et al., 2004).

Expression disappears in maturing pe-ovulatory follicles (expression restricted to GCs of the cumulus(Weenenet al., 2004).

Circulating concentrations consistent across the menstrual cycle(Cook et al., 2000; La Marca et al., 2004; La Marca et al., 2006)


Infertilitet

AMH Ålder

Gunnar Möllerström


Infertilitet

AMH

Referensvärden

< 0,7 ng/ml nedsatt ovarialreserv

<5 pmol/L

( Omräkningsfaktor ca 7x )

Gunnar Möllerström


Infertilitet

AMH

Gunnar Möllerström


Niv n av amh hos olika patienter

Nivån av AMH hos olika patienter

Gunnar Möllerström


Infertilitet

AMH

  • Varierar AMH under menscykeln ?

  • Bilder lånad av

  • Leif Bungum, MD

  • Skåne University Hospital, Lunds University

  • Malmö

Gunnar Möllerström


Amh hos a unga 26 resp b ldre 39

AMH hos A-unga (26 åå) resp B- äldre (39 åå)

Pmol/l

Leif Bungum


Amh throughout the menstrual cycle related to the first amh measurements

AMH throughout the menstrual cycle related to the first AMH measurements

Leif Bugum


Infertilitet

AMH (pmol/L)

FSH (IU/L)

Time (hours)

Time (hours)

Leif Bungum


Amh action in the ovary

AMH action in the ovary

  • AMH inhibits follicle growth (transformation of primordial follicles)

    • Knock-out mice

      • More growing follicles vs. wild type

  • In vitro culture (human)

    • AMH inhibits

      • follicle growth initiated by FSH

      • Size of growing follicles

  • AMH adjusts the follicles senstivity to FSH

    • Morphologically indistinguishable follicles have different AMH expression

      • low conc. AMH – increased sensivity to FSH

      • Selection for ovulation?

Gunnar Möllerström


Amh as marker of ovarian aging

AMH as marker of ovarian aging

  • Are AMH indicative for the size of the growing follicle pool?

    • Ovarian aging is reflected in the size of the primordial follicle pool which can´t be measured

    • Number of primordial follicles is reflected by the size of the growing follicle pool

    • A strong correlation to antral follicle count

    • The strongest marker for prediction of menopause

    • Strong marker after childhood cancer

Gunnar Möllerström


Amh versus fsh

AMH versus FSH

  • Vilken kan vi lita på mest ?

Gunnar Möllerström


Infertilitet

Define Patient Population

5,236 Women from US fertility centers in over 30 states

Serum

Menstrual Cycle Day 2 through 4

4,906 Women with estradiol <84pg/ml

Benjamin Leader


Infertilitet

How Often We Disagree

IF FSH

Then AMH

<10 IU/L

Immulite

5

<0.8 ng/ml

1

Lots of Patients, Same Methodology

N=4,030 (82% of 4,906)

Benjamin Leader


Infertilitet

We Disagree

AMH

FSH

>0.8-1.0 ng/ml

15-20

>10 IU/L

1

Lots of Patients, Same Methodology

N=3,277 (67% of 4,906)

Benjamin Leader


Conclusions

Conclusions

Is the ideal fertility marker yet found?

More data has to be produced on fsh/ amh relations in order to detcet their strength/ weakness as fetility markers


Fsh and amh concentrations relative to category of ovarian response

FSH and AMH concentrations relative to category of ovarian response.

FSH

AMH

35

16

A

D

14

30

A

12

25

10

20

B

B

8

AMH (pmol/l)

FSH (IU/l)

15

6

C

10

4

B

5

2

A

0

0

Non

Poor

Normal

Excessive

Non

Poor

Normal

Excessive

Fleming 2009


Infertilitet

AMH

  • AMH är en bättre markör för kvantitet än kvalitet av oocyterna. Särskilt viktigt att beakta hos yngre kvinnor.

  • AMH och antralfollikel räkning anses lika effektiva på att uppskatta ovarialreserv

Gunnar Möllerström


Infertilitet

Cykellängd

LH/FSH

Ovarialreserv

AMH

FSH

Alltså - ett kontinuerligt spektrum

Holte, in Biotechnology of Human Reproduction, 2003


Lathund f r skattning av ovarialreserv

Lathund för skattning av ovarialreserv

AMH-gränserna skattade, övriga gränser evidensbaserade, Holte & Brodin, 2010


Sammanfattning

Sammanfattning

  • Bedömning av ovarialreserv viktig i utredning av infertilitet

  • Hög förekomst av nedsatt ovarialreserv som orsak eller komplicerande faktor fr a över 35 år

  • Ovarialbedömning ska alltid göras - AFC-räkning

  • Exakt cykellängd enkel, men relativt grov indikator

  • Tag alltid LH om basalt FSH tas - bedöms tillsammans

  • AMH mycket lovande, ej cykelberoende, ej beroende av individuell bedömning, på väg bli viktigaste provet


Nu byter vi mne

Nu byter vi ämne

Gunnar Möllerström


Infertilitet

TSH

  • Är thyreoidea funktionen viktig att bedöma inför graviditet ?

  • Stora åsiktsskiljaktigheter i denna fråga.

Gunnar Möllerström


Infertilitet

TSH

  • Skall olika gränsvärden gälla för gravida jämfört med icke gravida ??

  • Skall TSH vara <2 eller är <3,5 ok ?

Gunnar Möllerström


Infertilitet

TSH

  • Obehandlad hypothyreos leder till ökad risk för sp.ab och i värsta fall kretinism hos barnen.

  • CNS-utvecklingen hos fostret är beroende av thyreoideahormon.

  • Under första trimestern är fostret helt beroende av moderns thyreoideahormon.

Gunnar Möllerström


Infertilitet

TSH

  • Den fysiologiska variationen av TSH under graviditet

Gunnar Möllerström


Tsh egen studie

TSH Egen studie

  • Vad ligger TSH på i en oselekterad grupp nygravida kvinnor ?

  • Hur vanligt är det att TSH är förhöjt ?

  • Ökar risken för missfall om TSH är förhöjt ?

Gunnar Möllerström


Tsh egen studie1

TSH Egen studie

  • Population – Alla nyinskrivna på vår MVC under två år. 850 st

  • Sent inskriva exkluderades (efter v 20), kvar blev 835 som vi tog TSH på.

  • 50% av proverna är tagna v 10-12, tidigaste v 4 senaste v 19

Gunnar Möllerström


Tsh egen studie2

TSH Egen studie

  • Ålder, paritet, ev fertilitetsbehandling, flerbörd, rökning, känd hypothyreos, evlevaxinbehandling.

  • Missfall, gravlängd

Gunnar Möllerström


Tsh egen studie resultat

TSH Egen studie - Resultat

  • Ålder 30,7 (16-50 åå)

  • Första barnet 40.7%

  • Rökning 4%

  • Infertilitesbehanling 14,7%

Gunnar Möllerström


Tsh egen studie resultat1

TSH Egen studie - Resultat

  • 17% av de infertilitetsbehandlade stod på Levaxin jfr 4,3 % av spontant gravida.

  • Av de som fick Levaxin insatt under graviditeten var det lika vanligt oberoende av spontan eller fertilitetsbehandlad graviditet

Gunnar Möllerström


Tsh egen studie resultat2

TSH Egen studie - Resultat

  • TSH medianvärde 1.2 (0,02-58)

  • 50 % hade mellan 0,7-1,8

  • 18,9% hade TSH >2,0

  • 4,9 % hade TSH >3,5

Gunnar Möllerström


Tsh egen studie resultat3

TSH Egen studie - Resultat

  • Ingen relation mellan ålder och TSH

  • Levaxinbehandlade var i genomsnitt 3 år äldre

  • <30 åå 3,4 % Levaxinbehandlade

  • >40 åå 29.6 % Levaxinbehandlade

Gunnar Möllerström


Tsh egen studie resultat4

TSH Egen studie - Resultat

  • 84% av de med TSH >2,0 var tidigare ej kända

  • 70% av de med TSH >3,5 var tidigare ej kända

  • 50 % av de som redan innan graviditeten stod på Levaxin hade TSH > 2,0 (medelv 2,42)

  • 60% av de med TSH > 2,0 sattes in på Levaxin. Alla med TSH >3,5 sattes in på behandling

Gunnar Möllerström


Tsh egen studie resultat5

TSH Egen studie - Resultat

  • Två extrem värden hittades . TSH 39 samt 58

  • Bägge okända innan grav. Insattes snabbt på Levaxin men bägge blev prematurförlösta

  • V30 1700 apgar7 resp V31 1840 apgar 10

Gunnar Möllerström


Tsh egen studie utfall

TSH Egen studie - Utfall

  • Missfall

  • Om TSH <2,02,23 % risk

  • Om TSH >2,05,73% risk (p<0,018)

  • Om TSH >2,0- <3,55,08% risk

  • Om TSH >3,5 7,69% risk(p<0,043)

Gunnar Möllerström


Tsh egen studie utfall1

TSH Egen studie - Utfall

  • Levaxinbehandling i sig gav ökad risk för missfall men ålderskorrigerat försvann det sambandet.

  • Behandling av TSH >2,0 jfr med obehandlat gav ett Oddsratio (OR) på 3,64 % med 95% CI på 0,998-13,3 (gränssignifikant)

Gunnar Möllerström


Tsh egen studie utfall2

TSH Egen studie - Utfall

  • Ingen ökad risk för prematuritet kunde hittas i denna studie, men det saknas förlossnings resultat från de 200 sista patienterna.

Gunnar Möllerström


Tsh egen studie slutsats

TSH Egen studie - Slutsats

  • 17% av ”friska” nyinskrivna kvinnor på MVC har ett TSH >2,0. (4,3% TSH >3,5).

  • 50% av känd behandlad hypothyreos hade suboptimal behandling ( TSH > 2,0).

  • TSH >2,0 vid inskrivning på MVC ger en signifikant riskökning för missfall.

Gunnar Möllerström


Tsh egen studie diskussion

TSH Egen studie - Diskussion

  • Alla missfall som sker innan inskrivning på MVC är inte med i denna studie. Sannolikt har alltså majoriteten av graviditeter som slutar med missfall inte kommit med i denna studie.

Gunnar Möllerström


Tsh egen studie diskussion1

TSH Egen studie - Diskussion

  • Invändning – En patologisk graviditet har lägre HCG värden redan innan missfallet och får därmed lägre fysiologisk sänkning av TSH.

Gunnar Möllerström


Tsh egen studie diskussion2

TSH Egen studie - Diskussion

  • På en mindre grupp patienter finns TSH taget innan kvinnan blivit gravid ( framförallt infertilitetspatienter). De som då låg med TSH klart under 2,0 sjönk oftast ner under 1,0, medan de som låg >2,0 istället steg när de blev gravida.

  • Talar för att en suboptimalt fungerande thyreoidea inte orkar svar tillräckligt på den stimulering som HCG ger.

Gunnar Möllerström


Slut p tsh

Slut på TSH

Gunnar Möllerström


Infertilitet

BMI

  • Alltid känsligt att prata om vikten men hos över och underviktiga väg patienten.

  • Informera patienten om risker men vi skall inte diskriminera överviktiga.

Gunnar Möllerström


Infertilitet

Myom

Gunnar Möllerström


Infertilitet

Myom

Gunnar Möllerström


Infertilitet

Myom

  • Påverkar myom fertiliteten och resultatet av IVF ?

Gunnar Möllerström


Infertilitet

Myom

  • Lokalisationen av myomet är helt avgörande för betydelsen i fertilitetssammanhang

Gunnar Möllerström


Myom submuc sa

Myom - submucösa

Gunnar Möllerström


Myom submuc sa1

Myom - submucösa

Gunnar Möllerström


Myom submuc sa2

Myom - submucösa

Gunnar Möllerström


Myom intramurala

Myom-intramurala

Gunnar Möllerström


Myom intramurala1

Myom-intramurala

Gunnar Möllerström


Myom intramurala2

Myom-intramurala

  • Påverkar intramurala myom resultatet av IVF ?

Gunnar Möllerström


Myom intramurala3

Myom-intramurala

  • Påverkar storleken av myom resultatet av IVF ?

?

Gunnar Möllerström


Myom intramurala4

Myom-intramurala

  • Betyder cavitets engagemang något ?

Gunnar Möllerström


Myom intramurala5

Myom-intramurala

Gunnar Möllerström


Myom intramurala6

Myom-intramurala

Gunnar Möllerström


Myom intramurala7

Myom-intramurala

  • Men

Gunnar Möllerström


Myom intramurala8

Myom-intramurala

Gunnar Möllerström


Myom intramurala9

Myom-intramurala

Gunnar Möllerström


Myom intramurala10

Myom-intramurala

Konklusion:

Inget entydigt svar huruvida intramurala myom skall avlägsnas eller ej.

Individuell bedömning, ålder ovarialreserv, storlek på kirurgi mm

Gunnar Möllerström


Myom subser sa

Myom- subserösa

  • Påverkar ett subseröst myom fertiliteten eller resultatet av IVF ?

Gunnar Möllerström


Myom subser sa1

Myom- subserösa

Gunnar Möllerström


Myom subser sa2

Myom- subserösa

Gunnar Möllerström


Myom subser sa3

Myom- subserösa

Gunnar Möllerström


Myom intressant teori

Myom- intressant teori

  • Om ett intramuralt myom påverkar den så kallade junctionalzone delen av myometriet så leder det till påverkan på fertilitet och IVF resultatet .

Gunnar Möllerström


Myom intressant teori1

Myom- intressant teori

Gunnar Möllerström


Myom intressant teori2

Myom- intressant teori

Gunnar Möllerström


Myom sammanfattning

Myom- sammanfattning

  • Submukösa – Ta bort

  • Intramurala - ?

  • Subserösa – Låt vara

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering

Ovulationsstimulering

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering1

Ovulationsstimulering

  • Oförklarad infert ?

  • Anovulatoriskinfert

Till vem ?

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering2

Ovulationsstimulering

Oförklarad infert

  • Tidigare vanligt att pröva pergotime i några omgångar

  • Men

  • Meta-analys: Ingen nytta alls

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering3

Ovulationsstimulering

Anovulatoriskinfert

  • Vanligaste patientgrupp – PCO

  • Ovanligare – WHO 1 infertdvs de med låga FSH och LH nivåer (hypotalamisk–hypo-fysär insufficiens) idiopatisk, ovanliga syndrom men även efter anorexi.

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering4

Ovulationsstimulering

Anovulatoriskinfert - diagnos

  • Menscykel regelb 28±2 dagar talar starkt för ovulatorisk cykel, Cykel >35 dagar talar för anovulation

  • S-Progesteronmidlutealfas >30 nmol/l talar för ovulation.

  • OBS enstaka anovulatoriska cykler förkommer hos helt frisk fertila kvinnor

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering5

Ovulationsstimulering

Anovulatoriskinfert - diagnos

  • LH stickor – relativt tillförlitliga men PCO pat med höga LH värden kan ge falsk signal

  • Ultraljud – Följa en cykel endometrieutveckling + follikeltillväxt

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering6

Ovulationsstimulering

Anovulatoriskinfert - behandling

  • Viktreduktion

  • Metformin

  • Pergotime

  • Låg dos FSH stimulering

  • (aromatashämmare)

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering7

Ovulationsstimulering

Anovulatoriskinfert - behandling

  • Viktreduktion – kan hos vissa PCO patienter vara väldigt effektivt framförallt vid BMI > 35, men även vid BMI 30-35 kan en ganska liten viktreduktion få patienten att börja ovulera.

  • HUR ??

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering8

Ovulationsstimulering

Anovulatoriskinfert - behandling

  • Metformin – poantid diabetes medicin. Sänker insulinresistensen, minskar androgenproduktionen i ovariet, ökar SHBG? Och viss viktreduktion. Leder efter viss tid till att ovulationen kan komma igång.

  • Kan kombineras med Pergotime

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering9

Ovulationsstimulering

Anovulatoriskinfert – behandling Metformin

  • MetforminversusPergotime ?

  • Stor studie New England Journal of Medicine clomifen överlägset bäst, men

  • Finsk studie; stor population PCO patienter i väntan på IVF behandling : 25 % blev gravida

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering10

Ovulationsstimulering

Anovulatoriskinfert – behandling Pergotime

  • Clomifen – Anti-östrogen som leder till en endogen FSH och LH stegring. Sannolikt genom blockera östrogen receptorer i hypofys- hypothalamus.

  • Negativ effekt på endometriet ?

  • Gamla studier visat ökad risk för sp ab ?

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering11

Ovulationsstimulering

Anovulatoriskinfert – behandling Pergotime

  • Hur många använder detta ?

  • Monitorerar ni ?

  • Vissa cykler eller alla ?

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering12

Ovulationsstimulering

Anovulatoriskinfert – behandling Pergotime - Kok bok

  • Om amennoregestagen i 10 dagar

  • Start med enkel dos = 50 mg/dag i 5 dagar från dag 3-5

  • Ultraljud dag 7-10, om ingen follikel < 10 mm ny kontroll 1v. Annars individuell planering

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering13

Ovulationsstimulering

Anovulatoriskinfert – behandling Pergotime - Kok bok

  • Om monofollikulär utveckling sker ofta ovulation vid större follikelstorlek än i spontan cykel ( >20-25 mm)

  • Om ≥ än tre folliklar >12mm coitus förbud

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering14

Ovulationsstimulering

Anovulatoriskinfert – behandling Pergotime - Kok bok

  • Om utebliven follikeltillväxt efter 3v, höj dosen nästa gång till 100 mg/dag. IÖ samma monitorering

  • Lönar det sig att ev höja till 150 mg/dag ?

  • Egen uppfattning - få patienter som svarar på 150 mg som inte svarat på 100 mg/dag.

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering15

Ovulationsstimulering

Anovulatoriskinfert – behandling Pergotime - Kok bok

  • Spontan ovulation eller HCG ?

  • Egen modell: får ovulera spontant i första hand men om tveksamt att de ovulerar (normal längd på lutealfasen 14-16 dagar, ev S-progesteron) så ger jag HCG.

  • Pregnyl 5000-10 000 IE eller Ovitrelle

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering16

Ovulationsstimulering

Anovulatoriskinfert – behandling Pergotime - Kok bok

  • Hur många cykler innan man går vidare ?

  • Individuell bedömning men studier visar att efter 3 cykler sjunker resultaten.

  • Ca 25 % blir gravida på tre försök, om ovulation inträder.

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering17

Ovulationsstimulering

Anovulatoriskinfert – behandling Pergotime - Kok bok

  • Skall man göra HSSG innan ?

  • Nej- om inte anamnes eller uljud inger misstanke om tubarskada.

  • Efter 3 försök eller om man går vidare med lågdos FSH bör tubor utredas.

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering18

Ovulationsstimulering

Anovulatoriskinfert – behandling Pergotime - Kok bok

  • Skall manlig faktor först ha uteslutits ?

  • Ja – Om klar manlig faktor föreligger ( Swim-upp < 1 milj) gör IVF/ICSI istället.

  • Kombinera med AIH (make insemination) ?

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering19

Ovulationsstimulering

Anovulatoriskinfert – behandling Pergotime

  • Beror en majoritet av flerbördena idag på pergotime stimuleringar och inte IVF behandlingar ??

  • Oavsett om detta är sant så är det inte legeartis att idag pergotime stimulera patienter utan ultraljudsmonitorering.

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering20

Ovulationsstimulering

Anovulatoriskinfert – behandling Pergotime

  • Är det större risk för sp ab efter pergotime stimulering ?

  • Gamla studier påvisade signifikant ökad risk, men ingen korrigering var gjord för BMI.

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering21

Ovulationsstimulering

Anovulatoriskinfert – behandling Lågdos FSH stimulering

  • Hur många av er använder detta ?

  • Varför inte ??

  • Svårt ?

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering22

Ovulationsstimulering

Anovulatoriskinfert – behandling Lågdos FSH stimulering

  • Om patienten ovulerar på Pergotime finns ingen anledning att gå vidare till FSH

  • FSH finns än så länge bara i injektions form. Patienten måste lära sig att ta injektioner.

  • Kräver kunskap, intresse, kontinuitet, tålamod och en flexibel tidbok

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering23

Ovulationsstimulering

Anovulatoriskinfert – behandling Lågdos FSH stimulering

  • Patientgrupp

  • Clomifen resistenta PCO patienter med BMI > 35

  • WHO-1 anovulation : Måste ha LH också och bör ha BMI > 18

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering24

Ovulationsstimulering

Anovulatoriskinfert – behandling Lågdos FSH stimulering - Preparat

  • Puregon - Rekombinant humant FSH.

  • Gonal-F - Rekombinant humant FSH.

  • Menopur – Högrenat urinderiverat FSH +HCG

  • Fostimon- Högrenat urinderiverat FSH (surare)

  • Bravelle - Högrenat urinderiverat FSH

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering25

Ovulationsstimulering

Anovulatoriskinfert – behandling Lågdos FSH stimulering - Preparat

  • Puregon Kostnad /IE = 4,00 kr.

  • Gonal-F Kostnad /IE = 4,00 kr.

  • Menopur Kostnad /IE = 2,94 kr.

  • Fostimon Kostnad /IE = 2,44 kr.

  • Bravelle Kostnad /IE = 2,61 kr.

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering26

Ovulationsstimulering

Anovulatoriskinfert – behandling Lågdos FSH stimulering - Preparat

  • För ovulationsinduktion

  • Pregnyl 5000 -10 000 IE Ej färdig spruta, blandas av patienten själv. Billigare 150:-

  • Ovitrelle 0,5 ml färdigblandad spruta, 342:-

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering27

Ovulationsstimulering

Anovulatoriskinfert – behandling Lågdos FSH stimulering - kokbok

  • För att bestämma startdos ; antralfolliklar, AMH, FSH/LH kvot, Ålder , BMI

  • Välinformerad patient, införstådd med att om det blir för många folliklar= coitusförbud som måste följas. Tålamod.

  • Inte effektivare än pergotimedvs ca 25 % lyckas på tre försök.

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering28

Ovulationsstimulering

Anovulatoriskinfert – behandling Lågdos FSH stimulering - kokbok

  • Vanlig startdos 50 IE, ev 75 IE om äldre eller inte så uttalad PCO

  • Evgestagen för mensinduktion

  • Startcykeldag 2-4 Första ultraljudet dag 7-10

  • Om ingen follikel över 10 mm, fortsätt samma dos 1v till innan doshöjning .

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering29

Ovulationsstimulering

Anovulatoriskinfert – behandling Lågdos FSH stimulering - kokbok

  • Om follikeltillväxt = ≥ 10 mm nytt ultraljud inom 2-3 dagar.

  • Vid svar växer en follikel 1-2 mm/dag

  • Ovulations induktion vid follikel på 18 mm

  • Max två folliklar > 12mm vid ovulation, annars bryt och börja om

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering30

Ovulationsstimulering

Anovulatoriskinfert – behandling Lågdos FSH stimulering - kokbok

  • Om behov av doshöjning gå i små steg, 8-25 IE i taget och ligg kvar på doshöjningen minst en vecka.

  • ”Tröskelvärde” – Över detta börjar tillväxt

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering31

Ovulationsstimulering

Anovulatoriskinfert – behandling Lågdos FSH stimulering - kokbok

  • Svårigheter:

  • Variation hos samma individ mellan olika cykler. Variation av styrkan på FSH preparaten (minst 10 %), Variation i kompliance.

  • Ultraljudsmässigt; Svårt att se ovarier hos överviktiga

  • Helgdagar

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering32

Ovulationsstimulering

Anovulatoriskinfert – behandling Lågdos FSH stimulering - kokbok

  • Lutealfasstöd ??

  • Nej patienten är ju inte nedreglerad och skall från den ovulerade follikeln själv kunna göra tillräckligt med progestron, men

  • Om lutealfasen blir för kort så ger jag i undantagsfall detta (Vag Progesteron Mic)

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering33

Ovulationsstimulering

Anovulatoriskinfert – behandling Lågdos FSH stimulering -

  • Om intresserad våga pröva.

  • Kontakt med van kollega för råd mm

  • För att få egen erfarenhet- gör inte för få stimuleringar

Gunnar Möllerström


Infertilitet1

Infertilitet

  • Sveriges Privatgynekologers Utbildning Italien 2011

Gunnar Möllerström


Distansstimulering

Distansstimulering

  • Syfte: En service till paret som kan sköta förbehandlingen på hemma plan

  • Konsekvens: IVF kliniken får fler ”färdiga” patienter, vilket gör att de kan behandla fler patienter

  • Tidigare flera IVF kliniker skeptiska. Idag använder de flesta klinker distanshjälp

Gunnar Möllerström


Distansstimulering1

Distansstimulering

  • Monitorering : Enbart sköta ultraljudskontrollen. IVF kliniken sköter planering ordinationerna och bestämmer tid mm för kontroller.

  • Stimuleringsansvarig : Sköter själv planering, information, ordination och ultraljudskontrollen, i samråd med IVF kliniken

Gunnar Möllerström


Distansstimulering2

Distansstimulering

  • Första besöket: Viktigt besök. 1 h. Går igenom hela proceduren. Förklarar tidigt varför vi idag oftast bara sätter ett ägg och försöker utifrån de data vi har uppskatta parets chans. Recept men lär bara ut sprutteknik (uska) om de skall börja med inj innan återbesök. Bestämmer PUV (pickupp vecka) med den IVF klinik paret skall till.

Gunnar Möllerström


Distansstimulering3

Distansstimulering

  • Vad är chansen att lyckas idag i Sverige ?

  • Beror som tidigare nämnts på kvinnans ålder, ovarialreserven och den embryokvalitet som äggen uppvisar.

  • Genomsnitts paret som gör en IVF och återfår ett embryo har ca 40 % chans till graviditet. Missfallsrisken som dock inte är större eller mindre gör att genomsnittligen 30% föder barn

Gunnar Möllerström


Distansstimulering4

Distansstimulering

Principer

  • Överstimulering av ovarierna med hjälp av exogent tillfört FSH, med målet att fler folliklar tillväxer. Samtidigt som man hindrar hypofysens att för tidigt sända ut ovulationssignal (LH signalen).

  • Agonist : långt protokoll

  • Antagonist : kort protokoll

Gunnar Möllerström


Distansstimulering5

Distansstimulering

Principer-agonist

  • GnrH analog som initialt ökar FSH LH insöndringen (flair upp) men efter 4-5 d sjunker FSH/LH insöndringen och ett reversibelt menopaustillstånd har uppnåtts.

  • Patienter blir då nedreglerad och har låga östrogen nivåer.

  • Endometriet tunt, Inga folliklar i ovariet över 10mm , Ö2 <100 pmol/L

Gunnar Möllerström


Distansstimulering6

Distansstimulering

Principer-agonist-preparat

  • Synarela nässpray 200 mikrogram/dos. 2x2

  • Suprecur nässpray 150 mikrogram/dos. 3x2

  • Startdag cykeldag 21, Dag 1 kan också användas men lite större risk för cystbildning

Gunnar Möllerström


Distansstimulering7

Distansstimulering

Principer-agonist

  • Symptom: Alla vanliga klimakterie-symptom förekommer. Vallningar svettningar sömnstörning irritabilitet HV mm. Vissa känner dock inget alls.

  • Mens skall i princip komma men ibland uteblir den trots att patienten blivit nedreglerad

Gunnar Möllerström


Distansstimulering8

Distansstimulering

Principer-agonist

  • Nedregleringskontroll efter ca 2 ½ - 3v. Görs på många ställen i form av telefonkontakt och då endast ultraljud om anamnesen antyder att patienten inte är nedreglerad.

  • Personligen gör jag oftast en ultraljudskontroll + Serum-Ö2.

  • Om inte nedreglerad- Fortsätt spray ev dosjustering.

  • Om cysta, ev punktion

Gunnar Möllerström


Distansstimulering9

Distansstimulering

Principer-agonist

  • Starta med FSH injektioner. 1 gång/dag, gärna em eller kväll. Samma tid varje dag.

  • Dos ? Mycket stor individuell variation. Från 75IE till 450IE/dag.

  • Vad bestämmer dosen ? Ålder, Ovarialreserv, BMI mm.

  • Grov indelning: Low-Normo-Highresponders.

Gunnar Möllerström


Distansstimulering10

Distansstimulering

Principer-agonist

  • Lowresponder – Lågt AMH <0.7 , få antralfolliklar, högre ålder, högt BMI. Starta på ≥ 300 IE/dag

  • Normal responder – AMH 1-2, 7-15 antralfolliklar, <38 åå, normalviktig. Starta på 150-200 IE

  • High responder – AMH > 3, >20 antralfolliklar, ung patient, normal-lågviktig. Starta på 75-100 IE. PCO

Gunnar Möllerström


Distansstimulering11

Distansstimulering

Principer-agonist

  • Kontroller – Ultraljud + ev Ö2 dag 6-8, sedan individuell bedömning.

  • Oftast räcker 10-14 dagars stimulering.

  • Ovulationsinduktion (HCG) vid follikel >17mm. Bestäms i samråd med IVF kliniken så att de kan ta emot patienten för äggplock (Pick-upp, PU) ca 36 timmar senare.

Gunnar Möllerström


Distansstimulering12

Distansstimulering

Principer-antagonist

  • Startar stimuleringen med enbart FSH 1g/dag från menscykeldag 1-4.

  • Från sprutdag 5 lägger man till GnrH antagonist som direkt hämmar hypofysen LH /FSH insöndring.

Gunnar Möllerström


Distansstimulering13

Distansstimulering

Principer-antagonist

  • Preparat:

  • Orgalutranförfylld spruta, Injektionsvätska, lösning  0,25 mg/0,5 ml (304:-/ dag)

  • CetrotidePulver och vätska till injektionsvätska, lösning  0,25 mg (315:-/dag)

Gunnar Möllerström


Distansstimulering14

Distansstimulering

Principer-antagonist

  • Kontroller – Ultraljud + ev Ö2 dag 6-8, sedan individuell bedömning.

  • Oftast räcker 8-12 dagars stimulering.

  • Ovulationsinduktion (HCG) vid follikel =17mm. Bestäms i samråd med IVF kliniken så att de kan ta emot patienten för äggplock (Pick-upp, PU) ca 36 timmar senare.

Gunnar Möllerström


Korta och l nga protokollet

hCG

Individuell

dosering av

FSH

1

1

2

2

3

3

4

4

5

5

6

6

7

7

8

8

9

9

10

10

hCG

Individuell

dosering av

FSH

Flare-up

Hypofys nedreglering

Direktgonadotropin

suppressjon

LH

Tid

Korta och långa protokollet

Långt GnRH

agonistprotokoll

Kort GnRH

antagonistprotokoll


Distansstimulering15

Distansstimulering

Agonist-antagonist:

för och nackdelar

  • Agonist: tar längre tid , mer biverkningar vid nedreglering, lättare logistik, fler oocyter, större risk OHSS

  • Antagonist: kortare tid, mindre biverkningar , färre oocyter, mindre risk OHSS

Gunnar Möllerström


Distansstimulering16

Distansstimulering

Agonist-antagonist

  • Hur väljer man mellan de bägge metoderna ?

  • Individualisera och anpassa även till den klinik man arbetar med då olika traditioner medför olika resultat ?

Gunnar Möllerström


Distansstimulering17

Distansstimulering

Agonist-antagonist

  • Är metoderna lika effektiva ??

  • Första meta analyserna visade fördel för agonisten, men flera senare studier visar ingen skillnad ?

  • Learningcurve?

Gunnar Möllerström


Uppdaterad meta analys 2011

Uppdaterad meta-analys 2011

Al-Inany H et al, Cochrane Library, 2011:5


Sammanfattning av resultat

Sammanfattning av resultat

Anpassat från Al-Inany H et al, Cochrane Library, 2011:5


Distansstimulering18

Distansstimulering

Risker

  • OHSS: OvarianHyper-Stimulation Syndrom = överstimulering. Kan uppkomma vid för höga östrogen nivåer och kan leda till Acites, pleura vätska, mm. Potentiellt livshotande tillstånd.

  • Uppkommer efter att HCG ges eller senare vid ev graviditet.

  • Undvikes genom att monitorera patienten noggrant, S-Ö2, Coasting, eller helt enkelt bryta stimuleringen och då inte ge HCG

Gunnar Möllerström


Distansstimulering19

Distansstimulering

Risker

  • DVT: liksom alla tillstånd med Höga Ö2 nivåer.

  • Vid tidigare DVT eller hereditet evfragmin.

  • Ovarial torsion: ovanligt men kräver snabb åtg

  • Blödning efter punktion: Sällan allvarligt oftast expektans

Gunnar Möllerström


Distansstimulering20

Distansstimulering

Risker-framtiden

  • Ökad risk för hormonberoende tumörer senare i livet ?

  • Nej troligen inte . Stor svensk och även Dansk studie ; ingen ökad risk för bröst, ovarialendometrie eller coloncancer.

Gunnar Möllerström


Distansstimulering21

Distansstimulering

Risker-barnen

  • Får vi lika friska barn med IVF ?

  • Nästan. Den stora risken har varit flerbörd.

  • Innan vi i Sverige övergick till SET (singel embryo transfer) var ca 40 % av de lyckade IVF behandlingarna duplex.

  • Idag ligger Alla svenska IVF kliniker < 7% duplex, Vissa < 2 %

Gunnar Möllerström


Distansstimulering22

Distansstimulering

Risker-barnen

  • Vid singelgraviditeter är likheten mellan IVF barn och barn efter spontan graviditet stor, men

  • Det finns en liten ökad risk för missbildningar

  • Dock ingen idag som tror att det beror på själva IVF metoden , utan på selektionen av de kvinnor som genomgår behandling, ( Biologiskt äldre )

Gunnar Möllerström


Distansstimulering23

Distansstimulering

Risker-barnen

  • Vid äggdonation föreligger det dock fortfarande ökade risker både under graviditet för modern liksom för barnen.

Gunnar Möllerström


Distansstimulering24

Distansstimulering

Kontroverser

  • Är urinderiverat FSH lika bra eller bättre ?? än rekombinant framställt FSH ?

Gunnar Möllerström


Rekombinant eller urinderiverat

Rekombinant eller urinderiverat?

  • Lehert P et al Reprod Biol and Endocrinol. 2010, 8:112

  • van Wely M et al Cochrane Library 2011:2


Infertilitet

Slut för mig

Nu kommer Staffan

Gunnar Möllerström


  • Login