Infertilitet
Download
1 / 165

Infertilitet - PowerPoint PPT Presentation


  • 407 Views
  • Uploaded on

Infertilitet. Sveriges Privatgynekologers Utbildning Italien 2011. Upplägg. Utredning Myom Polyper Ovulationsstimulering Distansstimulering IVF-klinikens arbete /Staffan Nilsson. Utredning - mål. I första hand - inte att ta reda på varför paret inte får barn

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' Infertilitet' - tamyra


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
Infertilitet

Infertilitet

Sveriges Privatgynekologers Utbildning Italien 2011

Gunnar Möllerström


Uppl gg
Upplägg

  • Utredning

  • Myom

  • Polyper

  • Ovulationsstimulering

  • Distansstimulering

  • IVF-klinikens arbete /Staffan Nilsson

Gunnar Möllerström


Utredning m l
Utredning - mål

  • I första hand - inte att ta reda på varför paret inte får barn

  • Utan ta reda på hur vi bäst kan försöka hjälpa paret att få barn.

  • Viktigt förklara detta för paret, annars återkommer alltid frågan, ”vad är det för fel på oss”

Gunnar Möllerström


Utredning
Utredning

  • Manlig faktor ?

  • Ovulerar kvinnan ?

  • Finns det en uppenbar anatomisk avvikelse ?

  • Avvikande endocrin åkomma ?

  • Ev. Tubarfaktor ?

  • Ovarialreserv ?

Gunnar Möllerström


Utredning1
Utredning

  • Ovarialreserv

  • TSH

  • BMI

Gunnar Möllerström


Ovarialreserv
Ovarialreserv

  • Definition: Antal kvarvarande primordialfolliklar i ovariet.

  • Går inte att mäta exakt.

  • Kan bara indirekt uppskattas.

Gunnar Möllerström


Antal primordial folliklar i relation till lder

  • Antaloocyter

    • Grav. v. 20 6-7 milj.

    • Födelse 1-2 milj.

    • Menarche 250 000

    • 37 år 25 000

    • Menopaus 100-1000

Antal Primordial folliklar i relation till ålder

Gunnar Möllerström


Ovarialreserv

Gunnar Möllerström


Vad bestämmer Ovarialreserven?

Ålder

Genetiska faktorer

Livsstil Rökning

Nutrition ?

Intercurrentasjukdommar Behandling Kirurgi

Cytostatika

Strålning

Gunnar Möllerström


Ovarialreserv1
Ovarialreserv

  • Variationen i kvinnan reproduktiva förmåga

Gunnar Möllerström


Ovarialreserv2
Ovarialreserv

  • För de flesta kvinnor går det är ca 10 år från att de inte längre kan bli gravida till dess Menopaus inträder

Gunnar Möllerström


Hur uppskatta Ovarialreserv

FSH

Menscykel längd

Antralfollikel räkning

AMH

Gunnar Möllerström


FSH

  • Det äldsta och mest väldokumenterade måttet på Ovarialreserven

  • >12 nedsatt Ovarialreserv

  • Men även värden < 4,5 tycks vara negativt

  • Nackdel- stor variation månad till månad

  • Måste tas i rätt del av cykeln (dag 2-4)

Gunnar Möllerström


Utredning2
Utredning

  • Nu följer en del bilder som jag fått låna från MD Jan Holte på Carl von Linné kliniken i Uppsala

Gunnar Möllerström


Basalt FSH

Brodin et al, Human Reprod 2009


Basalt LH

Brodin et al, Human Reprod 2009


Bäst: komb av basala FSH o LH

Brodin et al, Human Reprod 2009


Ovarialreserv menscykell ngd
Ovarialreserv menscykellängd

  • Normalcykel 28 dagar

  • Ju längre cykel desto bättre ovarialreserv

  • Ju kortare cykel desto sämre ovarialreserv

Gunnar Möllerström


Gravida 6271 ivf
Gravida, 6271 IVF

p <0.0001

p <0.0001

Brodin et al, Fertil Steril, 2007


Chansen att lyckas:

  • Linjärt associerad med cykellängden

  • Graviditeter ökade med 12,5 % från steg till steg efter ålderskorr (Odds kvot)

  • Andel förlossningar nästan fördubblades vid cykellängd >34 dagar jämfört med <26 dagar!



Antralfolliklar
Antralfolliklar

  • Antralfollikelräkning med vaginalt ultraljud

  • Inget konsensus hur räkna

  • De flesta tycks dock anse att alla folliklar över 2 mm skall inkluderas även ledande stor follikel ?

Gunnar Möllerström


Antralfolliklar1
Antralfolliklar

  • Antalet kan grovt indelas i

  • Oligofollikulärt

  • Normalt

  • Multifollikulärt

  • PCO

Gunnar Möllerström


Antralfolliklar2
Antralfolliklar

  • Följande bilder har jag fått låna av

  • Dr Jan Holte, Carl von Linné kliniken i Uppsala

Gunnar Möllerström


M ngden antralfolliklar och ovarialvolym ett normalspektrum med fyra huvudtyper av ovarier

”Normalt”

5-9 AF/ovarium

Antal (antral) folliklar

Ovarialvolym

Mängden antralfolliklar och ovarialvolym - ett normalspektrum med fyra huvudtyper av ovarier

”Oligofollikulärt”

<5 AF/ovarium

”Multifollikulärt”

>9 AF/ovarium

Normalt stroma

PCO

>9 AF/synfält

Ökat stroma

Alt > 12 AF tot


Graviditetsfrekvens 2214 ET -relation till antal antralfolliklar

Red bars

= corrected

for age

P<0.001

Holte et al, ESHRE 2005


40

35

30

25

Other

20

Delivery / Ongoing (%)

PCO

15

10

5

0

<34

34 - 38

>38

OPU age

PCO-äggstockarna har bäst ovarialreserv

Ovarian type. P < 0.0001

Age P < 0.0001


Korrelation antralfolliklar-AMH

van Rooij et al. 2002


AMH

Anti Mülleriskt Hormon

Produceras hos kvinnan i ovariet av

Granulosacellerna i antralfollikeln

Gunnar Möllerström


AMH

  • Hos manligt foster produceras stora mängder i sertolicellerna, vilket leder till att de müllerska gångarna tillbakabildas.

Gunnar Möllerström


Anti m llerian hormone tgf b superfamily mullerian duct regression in male embryos
Anti-Müllerian hormone(TGF-b Superfamily: Mullerian duct regression in male embryos)

Maximal expression occurs in preantral and small antral follicles(Laven et al., 2004; Weenen et al., 2004).

Expression disappears in maturing pe-ovulatory follicles (expression restricted to GCs of the cumulus(Weenenet al., 2004).

Circulating concentrations consistent across the menstrual cycle(Cook et al., 2000; La Marca et al., 2004; La Marca et al., 2006)


AMH Ålder

Gunnar Möllerström


AMH

Referensvärden

< 0,7 ng/ml nedsatt ovarialreserv

<5 pmol/L

( Omräkningsfaktor ca 7x )

Gunnar Möllerström


AMH

Gunnar Möllerström


Niv n av amh hos olika patienter
Nivån av AMH hos olika patienter

Gunnar Möllerström


AMH

  • Varierar AMH under menscykeln ?

  • Bilder lånad av

  • Leif Bungum, MD

  • Skåne University Hospital, Lunds University

  • Malmö

Gunnar Möllerström


Amh hos a unga 26 resp b ldre 39
AMH hos A-unga (26 åå) resp B- äldre (39 åå)

Pmol/l

Leif Bungum



AMH (pmol/L) measurements

FSH (IU/L)

Time (hours)

Time (hours)

Leif Bungum


Amh action in the ovary
AMH action in the ovary measurements

  • AMH inhibits follicle growth (transformation of primordial follicles)

    • Knock-out mice

      • More growing follicles vs. wild type

  • In vitro culture (human)

    • AMH inhibits

      • follicle growth initiated by FSH

      • Size of growing follicles

  • AMH adjusts the follicles senstivity to FSH

    • Morphologically indistinguishable follicles have different AMH expression

      • low conc. AMH – increased sensivity to FSH

      • Selection for ovulation?

Gunnar Möllerström


Amh as marker of ovarian aging
AMH as marker of ovarian aging measurements

  • Are AMH indicative for the size of the growing follicle pool?

    • Ovarian aging is reflected in the size of the primordial follicle pool which can´t be measured

    • Number of primordial follicles is reflected by the size of the growing follicle pool

    • A strong correlation to antral follicle count

    • The strongest marker for prediction of menopause

    • Strong marker after childhood cancer

Gunnar Möllerström


Amh versus fsh
AMH measurementsversus FSH

  • Vilken kan vi lita på mest ?

Gunnar Möllerström


Define Patient Population measurements

5,236 Women from US fertility centers in over 30 states

Serum

Menstrual Cycle Day 2 through 4

4,906 Women with estradiol <84pg/ml

Benjamin Leader


How Often We Disagree measurements

IF FSH

Then AMH

<10 IU/L

Immulite

5

<0.8 ng/ml

1

Lots of Patients, Same Methodology

N=4,030 (82% of 4,906)

Benjamin Leader


We Disagree measurements

AMH

FSH

>0.8-1.0 ng/ml

15-20

>10 IU/L

1

Lots of Patients, Same Methodology

N=3,277 (67% of 4,906)

Benjamin Leader


Conclusions

Conclusions measurements

Is the ideal fertility marker yet found?

More data has to be produced on fsh/ amh relations in order to detcet their strength/ weakness as fetility markers


Fsh and amh concentrations relative to category of ovarian response
FSH and AMH concentrations relative to measurementscategory of ovarian response.

FSH

AMH

35

16

A

D

14

30

A

12

25

10

20

B

B

8

AMH (pmol/l)

FSH (IU/l)

15

6

C

10

4

B

5

2

A

0

0

Non

Poor

Normal

Excessive

Non

Poor

Normal

Excessive

Fleming 2009


AMH measurements

  • AMH är en bättre markör för kvantitet än kvalitet av oocyterna. Särskilt viktigt att beakta hos yngre kvinnor.

  • AMH och antralfollikel räkning anses lika effektiva på att uppskatta ovarialreserv

Gunnar Möllerström


Cykellängd measurements

LH/FSH

Ovarialreserv

AMH

FSH

Alltså - ett kontinuerligt spektrum

Holte, in Biotechnology of Human Reproduction, 2003


Lathund f r skattning av ovarialreserv
Lathund för skattning av ovarialreserv measurements

AMH-gränserna skattade, övriga gränser evidensbaserade, Holte & Brodin, 2010


Sammanfattning
Sammanfattning measurements

  • Bedömning av ovarialreserv viktig i utredning av infertilitet

  • Hög förekomst av nedsatt ovarialreserv som orsak eller komplicerande faktor fr a över 35 år

  • Ovarialbedömning ska alltid göras - AFC-räkning

  • Exakt cykellängd enkel, men relativt grov indikator

  • Tag alltid LH om basalt FSH tas - bedöms tillsammans

  • AMH mycket lovande, ej cykelberoende, ej beroende av individuell bedömning, på väg bli viktigaste provet


Nu byter vi mne
Nu byter vi ämne measurements

Gunnar Möllerström


TSH measurements

  • Är thyreoidea funktionen viktig att bedöma inför graviditet ?

  • Stora åsiktsskiljaktigheter i denna fråga.

Gunnar Möllerström


TSH measurements

  • Skall olika gränsvärden gälla för gravida jämfört med icke gravida ??

  • Skall TSH vara <2 eller är <3,5 ok ?

Gunnar Möllerström


TSH measurements

  • Obehandlad hypothyreos leder till ökad risk för sp.ab och i värsta fall kretinism hos barnen.

  • CNS-utvecklingen hos fostret är beroende av thyreoideahormon.

  • Under första trimestern är fostret helt beroende av moderns thyreoideahormon.

Gunnar Möllerström


TSH measurements

  • Den fysiologiska variationen av TSH under graviditet

Gunnar Möllerström


Tsh egen studie
TSH Egen studie measurements

  • Vad ligger TSH på i en oselekterad grupp nygravida kvinnor ?

  • Hur vanligt är det att TSH är förhöjt ?

  • Ökar risken för missfall om TSH är förhöjt ?

Gunnar Möllerström


Tsh egen studie1
TSH Egen studie measurements

  • Population – Alla nyinskrivna på vår MVC under två år. 850 st

  • Sent inskriva exkluderades (efter v 20), kvar blev 835 som vi tog TSH på.

  • 50% av proverna är tagna v 10-12, tidigaste v 4 senaste v 19

Gunnar Möllerström


Tsh egen studie2
TSH Egen studie measurements

  • Ålder, paritet, ev fertilitetsbehandling, flerbörd, rökning, känd hypothyreos, evlevaxinbehandling.

  • Missfall, gravlängd

Gunnar Möllerström


Tsh egen studie resultat
TSH Egen studie - Resultat measurements

  • Ålder 30,7 (16-50 åå)

  • Första barnet 40.7%

  • Rökning 4%

  • Infertilitesbehanling 14,7%

Gunnar Möllerström


Tsh egen studie resultat1
TSH Egen studie - Resultat measurements

  • 17% av de infertilitetsbehandlade stod på Levaxin jfr 4,3 % av spontant gravida.

  • Av de som fick Levaxin insatt under graviditeten var det lika vanligt oberoende av spontan eller fertilitetsbehandlad graviditet

Gunnar Möllerström


Tsh egen studie resultat2
TSH Egen studie - Resultat measurements

  • TSH medianvärde 1.2 (0,02-58)

  • 50 % hade mellan 0,7-1,8

  • 18,9% hade TSH >2,0

  • 4,9 % hade TSH >3,5

Gunnar Möllerström


Tsh egen studie resultat3
TSH Egen studie - Resultat measurements

  • Ingen relation mellan ålder och TSH

  • Levaxinbehandlade var i genomsnitt 3 år äldre

  • <30 åå 3,4 % Levaxinbehandlade

  • >40 åå 29.6 % Levaxinbehandlade

Gunnar Möllerström


Tsh egen studie resultat4
TSH Egen studie - Resultat measurements

  • 84% av de med TSH >2,0 var tidigare ej kända

  • 70% av de med TSH >3,5 var tidigare ej kända

  • 50 % av de som redan innan graviditeten stod på Levaxin hade TSH > 2,0 (medelv 2,42)

  • 60% av de med TSH > 2,0 sattes in på Levaxin. Alla med TSH >3,5 sattes in på behandling

Gunnar Möllerström


Tsh egen studie resultat5
TSH Egen studie - Resultat measurements

  • Två extrem värden hittades . TSH 39 samt 58

  • Bägge okända innan grav. Insattes snabbt på Levaxin men bägge blev prematurförlösta

  • V30 1700 apgar7 resp V31 1840 apgar 10

Gunnar Möllerström


Tsh egen studie utfall
TSH Egen studie - Utfall measurements

  • Missfall

  • Om TSH <2,0 2,23 % risk

  • Om TSH >2,0 5,73% risk (p<0,018)

  • Om TSH >2,0- <3,5 5,08% risk

  • Om TSH >3,5 7,69% risk (p<0,043)

Gunnar Möllerström


Tsh egen studie utfall1
TSH Egen studie - Utfall measurements

  • Levaxinbehandling i sig gav ökad risk för missfall men ålderskorrigerat försvann det sambandet.

  • Behandling av TSH >2,0 jfr med obehandlat gav ett Oddsratio (OR) på 3,64 % med 95% CI på 0,998-13,3 (gränssignifikant)

Gunnar Möllerström


Tsh egen studie utfall2
TSH Egen studie - Utfall measurements

  • Ingen ökad risk för prematuritet kunde hittas i denna studie, men det saknas förlossnings resultat från de 200 sista patienterna.

Gunnar Möllerström


Tsh egen studie slutsats
TSH Egen studie - Slutsats measurements

  • 17% av ”friska” nyinskrivna kvinnor på MVC har ett TSH >2,0. (4,3% TSH >3,5).

  • 50% av känd behandlad hypothyreos hade suboptimal behandling ( TSH > 2,0).

  • TSH >2,0 vid inskrivning på MVC ger en signifikant riskökning för missfall.

Gunnar Möllerström


Tsh egen studie diskussion
TSH Egen studie - Diskussion measurements

  • Alla missfall som sker innan inskrivning på MVC är inte med i denna studie. Sannolikt har alltså majoriteten av graviditeter som slutar med missfall inte kommit med i denna studie.

Gunnar Möllerström


Tsh egen studie diskussion1
TSH Egen studie - Diskussion measurements

  • Invändning – En patologisk graviditet har lägre HCG värden redan innan missfallet och får därmed lägre fysiologisk sänkning av TSH.

Gunnar Möllerström


Tsh egen studie diskussion2
TSH Egen studie - Diskussion measurements

  • På en mindre grupp patienter finns TSH taget innan kvinnan blivit gravid ( framförallt infertilitetspatienter). De som då låg med TSH klart under 2,0 sjönk oftast ner under 1,0, medan de som låg >2,0 istället steg när de blev gravida.

  • Talar för att en suboptimalt fungerande thyreoidea inte orkar svar tillräckligt på den stimulering som HCG ger.

Gunnar Möllerström


Slut p tsh
Slut på TSH measurements

Gunnar Möllerström


BMI measurements

  • Alltid känsligt att prata om vikten men hos över och underviktiga väg patienten.

  • Informera patienten om risker men vi skall inte diskriminera överviktiga.

Gunnar Möllerström


Myom measurements

Gunnar Möllerström


Myom measurements

Gunnar Möllerström


Myom measurements

  • Påverkar myom fertiliteten och resultatet av IVF ?

Gunnar Möllerström


Myom measurements

  • Lokalisationen av myomet är helt avgörande för betydelsen i fertilitetssammanhang

Gunnar Möllerström


Myom submuc sa
Myom - measurementssubmucösa

Gunnar Möllerström


Myom submuc sa1
Myom - measurementssubmucösa

Gunnar Möllerström


Myom submuc sa2
Myom - measurementssubmucösa

Gunnar Möllerström


Myom intramurala
Myom-intramurala measurements

Gunnar Möllerström


Myom intramurala1
Myom-intramurala measurements

Gunnar Möllerström


Myom intramurala2
Myom-intramurala measurements

  • Påverkar intramurala myom resultatet av IVF ?

Gunnar Möllerström


Myom intramurala3
Myom-intramurala measurements

  • Påverkar storleken av myom resultatet av IVF ?

?

Gunnar Möllerström


Myom intramurala4
Myom-intramurala measurements

  • Betyder cavitets engagemang något ?

Gunnar Möllerström


Myom intramurala5
Myom-intramurala measurements

Gunnar Möllerström


Myom intramurala6
Myom-intramurala measurements

Gunnar Möllerström


Myom intramurala7
Myom-intramurala measurements

  • Men

Gunnar Möllerström


Myom intramurala8
Myom-intramurala measurements

Gunnar Möllerström


Myom intramurala9
Myom-intramurala measurements

Gunnar Möllerström


Myom intramurala10
Myom-intramurala measurements

Konklusion:

Inget entydigt svar huruvida intramurala myom skall avlägsnas eller ej.

Individuell bedömning, ålder ovarialreserv, storlek på kirurgi mm

Gunnar Möllerström


Myom subser sa
Myom- measurements subserösa

  • Påverkar ett subseröst myom fertiliteten eller resultatet av IVF ?

Gunnar Möllerström


Myom subser sa1
Myom- measurements subserösa

Gunnar Möllerström


Myom subser sa2
Myom- measurements subserösa

Gunnar Möllerström


Myom subser sa3
Myom- measurements subserösa

Gunnar Möllerström


Myom intressant teori
Myom- measurements intressant teori

  • Om ett intramuralt myom påverkar den så kallade junctionalzone delen av myometriet så leder det till påverkan på fertilitet och IVF resultatet .

Gunnar Möllerström


Myom intressant teori1
Myom- measurements intressant teori

Gunnar Möllerström


Myom intressant teori2
Myom- measurements intressant teori

Gunnar Möllerström


Myom sammanfattning
Myom- measurements sammanfattning

  • Submukösa – Ta bort

  • Intramurala - ?

  • Subserösa – Låt vara

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering
Ovulationsstimulering measurements

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering1
Ovulationsstimulering measurements

  • Oförklarad infert ?

  • Anovulatoriskinfert

Till vem ?

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering2
Ovulationsstimulering measurements

Oförklarad infert

  • Tidigare vanligt att pröva pergotime i några omgångar

  • Men

  • Meta-analys: Ingen nytta alls

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering3
Ovulationsstimulering measurements

Anovulatoriskinfert

  • Vanligaste patientgrupp – PCO

  • Ovanligare – WHO 1 infertdvs de med låga FSH och LH nivåer (hypotalamisk–hypo-fysär insufficiens) idiopatisk, ovanliga syndrom men även efter anorexi.

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering4
Ovulationsstimulering measurements

Anovulatoriskinfert - diagnos

  • Menscykel regelb 28±2 dagar talar starkt för ovulatorisk cykel, Cykel >35 dagar talar för anovulation

  • S-Progesteronmidlutealfas >30 nmol/l talar för ovulation.

  • OBS enstaka anovulatoriska cykler förkommer hos helt frisk fertila kvinnor

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering5
Ovulationsstimulering measurements

Anovulatoriskinfert - diagnos

  • LH stickor – relativt tillförlitliga men PCO pat med höga LH värden kan ge falsk signal

  • Ultraljud – Följa en cykel endometrieutveckling + follikeltillväxt

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering6
Ovulationsstimulering measurements

Anovulatoriskinfert - behandling

  • Viktreduktion

  • Metformin

  • Pergotime

  • Låg dos FSH stimulering

  • (aromatashämmare)

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering7
Ovulationsstimulering measurements

Anovulatoriskinfert - behandling

  • Viktreduktion – kan hos vissa PCO patienter vara väldigt effektivt framförallt vid BMI > 35, men även vid BMI 30-35 kan en ganska liten viktreduktion få patienten att börja ovulera.

  • HUR ??

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering8
Ovulationsstimulering measurements

Anovulatoriskinfert - behandling

  • Metformin – poantid diabetes medicin. Sänker insulinresistensen, minskar androgenproduktionen i ovariet, ökar SHBG? Och viss viktreduktion. Leder efter viss tid till att ovulationen kan komma igång.

  • Kan kombineras med Pergotime

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering9
Ovulationsstimulering measurements

Anovulatoriskinfert – behandling Metformin

  • MetforminversusPergotime ?

  • Stor studie New England Journal of Medicine clomifen överlägset bäst, men

  • Finsk studie; stor population PCO patienter i väntan på IVF behandling : 25 % blev gravida

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering10
Ovulationsstimulering measurements

Anovulatoriskinfert – behandling Pergotime

  • Clomifen – Anti-östrogen som leder till en endogen FSH och LH stegring. Sannolikt genom blockera östrogen receptorer i hypofys- hypothalamus.

  • Negativ effekt på endometriet ?

  • Gamla studier visat ökad risk för sp ab ?

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering11
Ovulationsstimulering measurements

Anovulatoriskinfert – behandling Pergotime

  • Hur många använder detta ?

  • Monitorerar ni ?

  • Vissa cykler eller alla ?

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering12
Ovulationsstimulering measurements

Anovulatoriskinfert – behandling Pergotime - Kok bok

  • Om amennoregestagen i 10 dagar

  • Start med enkel dos = 50 mg/dag i 5 dagar från dag 3-5

  • Ultraljud dag 7-10, om ingen follikel < 10 mm ny kontroll 1v. Annars individuell planering

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering13
Ovulationsstimulering measurements

Anovulatoriskinfert – behandling Pergotime - Kok bok

  • Om monofollikulär utveckling sker ofta ovulation vid större follikelstorlek än i spontan cykel ( >20-25 mm)

  • Om ≥ än tre folliklar >12mm coitus förbud

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering14
Ovulationsstimulering measurements

Anovulatoriskinfert – behandling Pergotime - Kok bok

  • Om utebliven follikeltillväxt efter 3v, höj dosen nästa gång till 100 mg/dag. IÖ samma monitorering

  • Lönar det sig att ev höja till 150 mg/dag ?

  • Egen uppfattning - få patienter som svarar på 150 mg som inte svarat på 100 mg/dag.

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering15
Ovulationsstimulering measurements

Anovulatoriskinfert – behandling Pergotime - Kok bok

  • Spontan ovulation eller HCG ?

  • Egen modell: får ovulera spontant i första hand men om tveksamt att de ovulerar (normal längd på lutealfasen 14-16 dagar, ev S-progesteron) så ger jag HCG.

  • Pregnyl 5000-10 000 IE eller Ovitrelle

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering16
Ovulationsstimulering measurements

Anovulatoriskinfert – behandling Pergotime - Kok bok

  • Hur många cykler innan man går vidare ?

  • Individuell bedömning men studier visar att efter 3 cykler sjunker resultaten.

  • Ca 25 % blir gravida på tre försök, om ovulation inträder.

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering17
Ovulationsstimulering measurements

Anovulatoriskinfert – behandling Pergotime - Kok bok

  • Skall man göra HSSG innan ?

  • Nej- om inte anamnes eller uljud inger misstanke om tubarskada.

  • Efter 3 försök eller om man går vidare med lågdos FSH bör tubor utredas.

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering18
Ovulationsstimulering measurements

Anovulatoriskinfert – behandling Pergotime - Kok bok

  • Skall manlig faktor först ha uteslutits ?

  • Ja – Om klar manlig faktor föreligger ( Swim-upp < 1 milj) gör IVF/ICSI istället.

  • Kombinera med AIH (make insemination) ?

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering19
Ovulationsstimulering measurements

Anovulatoriskinfert – behandling Pergotime

  • Beror en majoritet av flerbördena idag på pergotime stimuleringar och inte IVF behandlingar ??

  • Oavsett om detta är sant så är det inte legeartis att idag pergotime stimulera patienter utan ultraljudsmonitorering.

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering20
Ovulationsstimulering measurements

Anovulatoriskinfert – behandling Pergotime

  • Är det större risk för sp ab efter pergotime stimulering ?

  • Gamla studier påvisade signifikant ökad risk, men ingen korrigering var gjord för BMI.

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering21
Ovulationsstimulering measurements

Anovulatoriskinfert – behandling Lågdos FSH stimulering

  • Hur många av er använder detta ?

  • Varför inte ??

  • Svårt ?

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering22
Ovulationsstimulering measurements

Anovulatoriskinfert – behandling Lågdos FSH stimulering

  • Om patienten ovulerar på Pergotime finns ingen anledning att gå vidare till FSH

  • FSH finns än så länge bara i injektions form. Patienten måste lära sig att ta injektioner.

  • Kräver kunskap, intresse, kontinuitet, tålamod och en flexibel tidbok

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering23
Ovulationsstimulering measurements

Anovulatoriskinfert – behandling Lågdos FSH stimulering

  • Patientgrupp

  • Clomifen resistenta PCO patienter med BMI > 35

  • WHO-1 anovulation : Måste ha LH också och bör ha BMI > 18

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering24
Ovulationsstimulering measurements

Anovulatoriskinfert – behandling Lågdos FSH stimulering - Preparat

  • Puregon - Rekombinant humant FSH.

  • Gonal-F - Rekombinant humant FSH.

  • Menopur – Högrenat urinderiverat FSH +HCG

  • Fostimon- Högrenat urinderiverat FSH (surare)

  • Bravelle - Högrenat urinderiverat FSH

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering25
Ovulationsstimulering measurements

Anovulatoriskinfert – behandling Lågdos FSH stimulering - Preparat

  • Puregon Kostnad /IE = 4,00 kr.

  • Gonal-F Kostnad /IE = 4,00 kr.

  • Menopur Kostnad /IE = 2,94 kr.

  • Fostimon Kostnad /IE = 2,44 kr.

  • Bravelle Kostnad /IE = 2,61 kr.

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering26
Ovulationsstimulering measurements

Anovulatoriskinfert – behandling Lågdos FSH stimulering - Preparat

  • För ovulationsinduktion

  • Pregnyl 5000 -10 000 IE Ej färdig spruta, blandas av patienten själv. Billigare 150:-

  • Ovitrelle 0,5 ml färdigblandad spruta, 342:-

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering27
Ovulationsstimulering measurements

Anovulatoriskinfert – behandling Lågdos FSH stimulering - kokbok

  • För att bestämma startdos ; antralfolliklar, AMH, FSH/LH kvot, Ålder , BMI

  • Välinformerad patient, införstådd med att om det blir för många folliklar= coitusförbud som måste följas. Tålamod.

  • Inte effektivare än pergotimedvs ca 25 % lyckas på tre försök.

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering28
Ovulationsstimulering measurements

Anovulatoriskinfert – behandling Lågdos FSH stimulering - kokbok

  • Vanlig startdos 50 IE, ev 75 IE om äldre eller inte så uttalad PCO

  • Evgestagen för mensinduktion

  • Startcykeldag 2-4 Första ultraljudet dag 7-10

  • Om ingen follikel över 10 mm, fortsätt samma dos 1v till innan doshöjning .

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering29
Ovulationsstimulering measurements

Anovulatoriskinfert – behandling Lågdos FSH stimulering - kokbok

  • Om follikeltillväxt = ≥ 10 mm nytt ultraljud inom 2-3 dagar.

  • Vid svar växer en follikel 1-2 mm/dag

  • Ovulations induktion vid follikel på 18 mm

  • Max två folliklar > 12mm vid ovulation, annars bryt och börja om

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering30
Ovulationsstimulering measurements

Anovulatoriskinfert – behandling Lågdos FSH stimulering - kokbok

  • Om behov av doshöjning gå i små steg, 8-25 IE i taget och ligg kvar på doshöjningen minst en vecka.

  • ”Tröskelvärde” – Över detta börjar tillväxt

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering31
Ovulationsstimulering measurements

Anovulatoriskinfert – behandling Lågdos FSH stimulering - kokbok

  • Svårigheter:

  • Variation hos samma individ mellan olika cykler. Variation av styrkan på FSH preparaten (minst 10 %), Variation i kompliance.

  • Ultraljudsmässigt; Svårt att se ovarier hos överviktiga

  • Helgdagar

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering32
Ovulationsstimulering measurements

Anovulatoriskinfert – behandling Lågdos FSH stimulering - kokbok

  • Lutealfasstöd ??

  • Nej patienten är ju inte nedreglerad och skall från den ovulerade follikeln själv kunna göra tillräckligt med progestron, men

  • Om lutealfasen blir för kort så ger jag i undantagsfall detta (Vag Progesteron Mic)

Gunnar Möllerström


Ovulationsstimulering33
Ovulationsstimulering measurements

Anovulatoriskinfert – behandling Lågdos FSH stimulering -

  • Om intresserad våga pröva.

  • Kontakt med van kollega för råd mm

  • För att få egen erfarenhet- gör inte för få stimuleringar

Gunnar Möllerström


Infertilitet1
Infertilitet measurements

  • Sveriges Privatgynekologers Utbildning Italien 2011

Gunnar Möllerström


Distansstimulering
Distansstimulering measurements

  • Syfte: En service till paret som kan sköta förbehandlingen på hemma plan

  • Konsekvens: IVF kliniken får fler ”färdiga” patienter, vilket gör att de kan behandla fler patienter

  • Tidigare flera IVF kliniker skeptiska. Idag använder de flesta klinker distanshjälp

Gunnar Möllerström


Distansstimulering1
Distansstimulering measurements

  • Monitorering : Enbart sköta ultraljudskontrollen. IVF kliniken sköter planering ordinationerna och bestämmer tid mm för kontroller.

  • Stimuleringsansvarig : Sköter själv planering, information, ordination och ultraljudskontrollen, i samråd med IVF kliniken

Gunnar Möllerström


Distansstimulering2
Distansstimulering measurements

  • Första besöket: Viktigt besök. 1 h. Går igenom hela proceduren. Förklarar tidigt varför vi idag oftast bara sätter ett ägg och försöker utifrån de data vi har uppskatta parets chans. Recept men lär bara ut sprutteknik (uska) om de skall börja med inj innan återbesök. Bestämmer PUV (pickupp vecka) med den IVF klinik paret skall till.

Gunnar Möllerström


Distansstimulering3
Distansstimulering measurements

  • Vad är chansen att lyckas idag i Sverige ?

  • Beror som tidigare nämnts på kvinnans ålder, ovarialreserven och den embryokvalitet som äggen uppvisar.

  • Genomsnitts paret som gör en IVF och återfår ett embryo har ca 40 % chans till graviditet. Missfallsrisken som dock inte är större eller mindre gör att genomsnittligen 30% föder barn

Gunnar Möllerström


Distansstimulering4
Distansstimulering measurements

Principer

  • Överstimulering av ovarierna med hjälp av exogent tillfört FSH, med målet att fler folliklar tillväxer. Samtidigt som man hindrar hypofysens att för tidigt sända ut ovulationssignal (LH signalen).

  • Agonist : långt protokoll

  • Antagonist : kort protokoll

Gunnar Möllerström


Distansstimulering5
Distansstimulering measurements

Principer-agonist

  • GnrH analog som initialt ökar FSH LH insöndringen (flair upp) men efter 4-5 d sjunker FSH/LH insöndringen och ett reversibelt menopaustillstånd har uppnåtts.

  • Patienter blir då nedreglerad och har låga östrogen nivåer.

  • Endometriet tunt, Inga folliklar i ovariet över 10mm , Ö2 <100 pmol/L

Gunnar Möllerström


Distansstimulering6
Distansstimulering measurements

Principer-agonist-preparat

  • Synarela nässpray 200 mikrogram/dos. 2x2

  • Suprecur nässpray 150 mikrogram/dos. 3x2

  • Startdag cykeldag 21, Dag 1 kan också användas men lite större risk för cystbildning

Gunnar Möllerström


Distansstimulering7
Distansstimulering measurements

Principer-agonist

  • Symptom: Alla vanliga klimakterie-symptom förekommer. Vallningar svettningar sömnstörning irritabilitet HV mm. Vissa känner dock inget alls.

  • Mens skall i princip komma men ibland uteblir den trots att patienten blivit nedreglerad

Gunnar Möllerström


Distansstimulering8
Distansstimulering measurements

Principer-agonist

  • Nedregleringskontroll efter ca 2 ½ - 3v. Görs på många ställen i form av telefonkontakt och då endast ultraljud om anamnesen antyder att patienten inte är nedreglerad.

  • Personligen gör jag oftast en ultraljudskontroll + Serum-Ö2.

  • Om inte nedreglerad- Fortsätt spray ev dosjustering.

  • Om cysta, ev punktion

Gunnar Möllerström


Distansstimulering9
Distansstimulering measurements

Principer-agonist

  • Starta med FSH injektioner. 1 gång/dag, gärna em eller kväll. Samma tid varje dag.

  • Dos ? Mycket stor individuell variation. Från 75IE till 450IE/dag.

  • Vad bestämmer dosen ? Ålder, Ovarialreserv, BMI mm.

  • Grov indelning: Low-Normo-Highresponders.

Gunnar Möllerström


Distansstimulering10
Distansstimulering measurements

Principer-agonist

  • Lowresponder – Lågt AMH <0.7 , få antralfolliklar, högre ålder, högt BMI. Starta på ≥ 300 IE/dag

  • Normal responder – AMH 1-2, 7-15 antralfolliklar, <38 åå, normalviktig. Starta på 150-200 IE

  • High responder – AMH > 3, >20 antralfolliklar, ung patient, normal-lågviktig. Starta på 75-100 IE. PCO

Gunnar Möllerström


Distansstimulering11
Distansstimulering measurements

Principer-agonist

  • Kontroller – Ultraljud + ev Ö2 dag 6-8, sedan individuell bedömning.

  • Oftast räcker 10-14 dagars stimulering.

  • Ovulationsinduktion (HCG) vid follikel >17mm. Bestäms i samråd med IVF kliniken så att de kan ta emot patienten för äggplock (Pick-upp, PU) ca 36 timmar senare.

Gunnar Möllerström


Distansstimulering12
Distansstimulering measurements

Principer-antagonist

  • Startar stimuleringen med enbart FSH 1g/dag från menscykeldag 1-4.

  • Från sprutdag 5 lägger man till GnrH antagonist som direkt hämmar hypofysen LH /FSH insöndring.

Gunnar Möllerström


Distansstimulering13
Distansstimulering measurements

Principer-antagonist

  • Preparat:

  • Orgalutranförfylld spruta, Injektionsvätska, lösning  0,25 mg/0,5 ml (304:-/ dag)

  • CetrotidePulver och vätska till injektionsvätska, lösning  0,25 mg (315:-/dag)

Gunnar Möllerström


Distansstimulering14
Distansstimulering measurements

Principer-antagonist

  • Kontroller – Ultraljud + ev Ö2 dag 6-8, sedan individuell bedömning.

  • Oftast räcker 8-12 dagars stimulering.

  • Ovulationsinduktion (HCG) vid follikel =17mm. Bestäms i samråd med IVF kliniken så att de kan ta emot patienten för äggplock (Pick-upp, PU) ca 36 timmar senare.

Gunnar Möllerström


Korta och l nga protokollet

hCG measurements

Individuell

dosering av

FSH

1

1

2

2

3

3

4

4

5

5

6

6

7

7

8

8

9

9

10

10

hCG

Individuell

dosering av

FSH

Flare-up

Hypofys nedreglering

Direktgonadotropin

suppressjon

LH

Tid

Korta och långa protokollet

Långt GnRH

agonistprotokoll

Kort GnRH

antagonistprotokoll


Distansstimulering15
Distansstimulering measurements

Agonist-antagonist:

för och nackdelar

  • Agonist: tar längre tid , mer biverkningar vid nedreglering, lättare logistik, fler oocyter, större risk OHSS

  • Antagonist: kortare tid, mindre biverkningar , färre oocyter, mindre risk OHSS

Gunnar Möllerström


Distansstimulering16
Distansstimulering measurements

Agonist-antagonist

  • Hur väljer man mellan de bägge metoderna ?

  • Individualisera och anpassa även till den klinik man arbetar med då olika traditioner medför olika resultat ?

Gunnar Möllerström


Distansstimulering17
Distansstimulering measurements

Agonist-antagonist

  • Är metoderna lika effektiva ??

  • Första meta analyserna visade fördel för agonisten, men flera senare studier visar ingen skillnad ?

  • Learningcurve?

Gunnar Möllerström


Uppdaterad meta analys 2011
Uppdaterad meta-analys 2011 measurements

Al-Inany H et al, Cochrane Library, 2011:5


Sammanfattning av resultat
Sammanfattning av resultat measurements

Anpassat från Al-Inany H et al, Cochrane Library, 2011:5


Distansstimulering18
Distansstimulering measurements

Risker

  • OHSS: OvarianHyper-Stimulation Syndrom = överstimulering. Kan uppkomma vid för höga östrogen nivåer och kan leda till Acites, pleura vätska, mm. Potentiellt livshotande tillstånd.

  • Uppkommer efter att HCG ges eller senare vid ev graviditet.

  • Undvikes genom att monitorera patienten noggrant, S-Ö2, Coasting, eller helt enkelt bryta stimuleringen och då inte ge HCG

Gunnar Möllerström


Distansstimulering19
Distansstimulering measurements

Risker

  • DVT: liksom alla tillstånd med Höga Ö2 nivåer.

  • Vid tidigare DVT eller hereditet evfragmin.

  • Ovarial torsion: ovanligt men kräver snabb åtg

  • Blödning efter punktion: Sällan allvarligt oftast expektans

Gunnar Möllerström


Distansstimulering20
Distansstimulering measurements

Risker-framtiden

  • Ökad risk för hormonberoende tumörer senare i livet ?

  • Nej troligen inte . Stor svensk och även Dansk studie ; ingen ökad risk för bröst, ovarialendometrie eller coloncancer.

Gunnar Möllerström


Distansstimulering21
Distansstimulering measurements

Risker-barnen

  • Får vi lika friska barn med IVF ?

  • Nästan. Den stora risken har varit flerbörd.

  • Innan vi i Sverige övergick till SET (singel embryo transfer) var ca 40 % av de lyckade IVF behandlingarna duplex.

  • Idag ligger Alla svenska IVF kliniker < 7% duplex, Vissa < 2 %

Gunnar Möllerström


Distansstimulering22
Distansstimulering measurements

Risker-barnen

  • Vid singelgraviditeter är likheten mellan IVF barn och barn efter spontan graviditet stor, men

  • Det finns en liten ökad risk för missbildningar

  • Dock ingen idag som tror att det beror på själva IVF metoden , utan på selektionen av de kvinnor som genomgår behandling, ( Biologiskt äldre )

Gunnar Möllerström


Distansstimulering23
Distansstimulering measurements

Risker-barnen

  • Vid äggdonation föreligger det dock fortfarande ökade risker både under graviditet för modern liksom för barnen.

Gunnar Möllerström


Distansstimulering24
Distansstimulering measurements

Kontroverser

  • Är urinderiverat FSH lika bra eller bättre ?? än rekombinant framställt FSH ?

Gunnar Möllerström


Rekombinant eller urinderiverat
Rekombinant eller urinderiverat? measurements

  • Lehert P et al Reprod Biol and Endocrinol. 2010, 8:112

  • van Wely M et al Cochrane Library 2011:2


Slut för mig measurements

Nu kommer Staffan

Gunnar Möllerström