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Les certificats médicaux, décès et législation, prélèvements d’organes et législation

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Les certificats médicaux, décès et législation, prélèvements d’organes et législation. Item 8 Dr S. Duband. Plan du cours. Les certificats médicaux les bases juridiques les règles de rédaction les différents types de certificats Décès et législation La mort et sa science

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les certificats m dicaux d c s et l gislation pr l vements d organes et l gislation

Les certificats médicaux, décès et législation, prélèvements d’organes et législation

Item 8

Dr S. Duband

plan du cours
Plan du cours
  • Les certificats médicaux
    • les bases juridiques
    • les règles de rédaction
    • les différents types de certificats
  • Décès et législation
    • La mort et sa science
    • le certificat de décès
    • Décès et législation
plan du cours1
Plan du cours
  • Prélèvements d’organes et législation
    • Les principes généraux
    • Les prélèvements sur donneur vivant
    • les prélèvements sur personne décédée
les certificats m dicaux1
Les certificats médicaux

Introduction

  • Actes médicaux destinés à consigner des faits médicaux
  • Qui engagent les responsabilités (pénale, civile et disciplinaire) du rédacteur
  • Dont certains constituent une dérogation relative au secret médical
les certificats m dicaux2
Les certificats médicaux

Les bases juridiques

  • Réglementation pénale
    • art 441-8 CP punit la rédaction de faux certificats jusqu’à 5 ans d’emprisonnement et 75000€ d’amende
  • Réglementation professionnelle
    • art 76 CD la rédaction des certificats fait partie intégrante de l’exercice médical
    • art 28 CD interdiction de délivrance de certificat tendancieux ou abusif
    • art 29 CD interdiction de fraudes
    • art 50 CD interdiction de céder à des demandes abusives
  • Réglementation de SS:
    • art 413, 471-4, 508 CSS règlementent les certificats d’AT et d’assurance maladie
les certificats m dicaux3
Les certificats médicaux

Les pré-requis à la rédaction de certificats

  • Justification
    • le certificat doit être utile au malade
    • pour obtenir des avantages sociaux compte tenu de son état
    • pour satisfaire à des obligations
  • Acte certifié
    • doit avoir été personnellement réalisé par le rédacteur
    • le rédacteur doit être compétent pour l’acte certifié
  • Conservation: conserver un double
les certificats m dicaux4
Les certificats médicaux

La délivrance du certificat

  • Le certificat contient des informations couvertes par le secret médical
  • La remise ne peut se faire qu’au patient
  • SAUF
    • Concernant les mineurs (TAP éventuellement x2)
    • certificats sur réquisition (autorité requérante)
    • certificats post-mortem (ayants-droit)
    • personne sous tutelle (tuteur)
  • La délivrance doit satisfaire aux obligations d’information du patient
les certificats m dicaux5
Les certificats médicaux

La rédaction d’un certificat (1)

  • Rédaction (papier libre sauf exception)
    • claire: lisible et compréhensible
    • loyale: précise et fiable
    • appropriée: répondre aux besoins du patient
  • Dates: doivent être précisées:
    • date de rédaction du certificat
    • date de l’acte certifié
    • date de remise du certificat
les certificats m dicaux6
Les certificats médicaux

La rédaction d’un certificat (2)

  • Identification claire:
    • du rédacteur (+ signature)
    • de la personne examinée supposée (Prénom, nom, DN, domiciliation)
    • du destinataire du certificat
  • les parties du certificat:
    • les faits allégués « me déclare que »
    • les constatations médicales (précises, signes + et signes -)
    • Conclusions répondant à la question
les certificats m dicaux7
Les certificats médicaux

Les certificats prévus par la loi (1)

  • Certificat de coups et blessures
    • certificat initial descriptif avec fixation d’ITT
    • il objective des faits de violence
    • permet de définir la juridiction compétente (gravité des faits jugée sur leurs conséquences médicales)
  • Coups et blessures (in)volontaires
    • ITT ≤ 8 jours (3 mois)  TP
    • ITT> 8 jours (3 mois)  TC
les certificats m dicaux8
Les certificats médicaux

Les certificats prévus par la loi (2)

  • Certificats de décès
    • établi sur un imprimé en 2 parties
    • il est remis à l’officier d’état civil
    • mesure de signalement de mort résultant d’une infraction, ou d’un risque contagieux
    • rempli par le médecin qui constate le décès
  • Certificat en cas d’agression sexuelle
    • peut constituer une base à la définition de l’infraction
    • peut servir au signalement
les certificats m dicaux9
Les certificats médicaux

Les certificats prévus par la loi (3)

  • Certificat lors de gardes à vue (GAV)
    • Un gardé à vue a droit à être examiné par un médecin: à sa demande ou à celle de sa famille ou de l’OPJ (procureur)
    • Examen obligatoire pour les mineurs de 16 ans et en cas de prolongation de GAV
    • Examen obligatoire lors d’une fouille corporelle ou signes de violence
    • Objectif: déterminer si l’état de santé est compatible avec la poursuite de la GAV (locaux)
les certificats m dicaux10
Les certificats médicaux

Les certificats prévus par la loi (4)

  • Certificat de vérification de l’état alcoolique (arrêté du 6 février 1996)
    • il comprend 3 fiches:
    • Fiche A remplie par l’enquêteur
    • Fiche B remplie par le médecin: ATCD, examen clinique, examen neuro, lésions, heure, lieu et volume du prélèvement sanguin
    • Fiche C remplie par le biologiste
les certificats m dicaux11
Les certificats médicaux

Les certificats prévus par la loi (5)

  • Certificats d’hospitalisation sans consentement et protection des malades mentaux (HDT, HO, tutelle, curatelle, SDJ)
  • Certificats relatifs à la conception: IVG, ITG, prénuptiaux, pré et post-nataux
  • Certificats de maladies à déclaration obligatoire
  • Certificats d’aggravation des pensionnés militaires
  • Certificats « sociaux »: AT, MP, arrêt maladie
les certificats m dicaux12
Les certificats médicaux

Les certificats non prévus par la loi

  • Multitude de certificats
  • Les mêmes règles de rédaction s’appliquent
  • Examen de « bonne santé »: TJS préciser le(s) examen(s) réalisés et leurs interprétations
  • Le bénéfice du certificat doit TJS être vérifié
les certificats m dicaux13
Les certificats médicaux

Cas particuliers: certificats sur réquisition

  • Réquisition nominative par un OPJ ou magistrat impérative avant tout examen
  • Impossibilité de s’y soustraire sauf: impossibilité, incompétence, « conflit d’intérêts »
  • Information du patient
  • Le certificat ne portera que sur la question posée
  • Il sera délivré à l’autorité requérante
  • Le médecin traitant peut être réquisitionné
la mort et sa science
La mort et sa science
  • La mort n’a pas de définition juridique
  • Art R363-18 Code des communes « La fermeture du cercueil est autorisée par l\'officier d\'état civil du lieu de décès […] sur production d\'un certificat du médecin chargé […] de s\'assurer du décès et attestant que celui-ci ne pose pas de problème médico-légal »
  • Face à un cadavre 4 problèmes se posent:
    • Qui est mort? : identification
    • diagnostic de la mort: réalité de la mort?
    • causes du décès?
    • circonstances du décès: ce décès fait-il l’objet d’une dérogation au secret professionnel ou d’une obligation de signalement?
la mort et sa science1
La mort et sa science

Diagnostic de la mort (1)

  • Signes négatifs de la vie
    • témoignent de l’arrêt des fonctions des principaux organes
    • Arrêt cardiaque: Ø BDC, Ø π, Ø re-coloration
    • Arrêt respiratoire: absence de mouvement, absence de flux d’air
    • Arrêt des fonctions du SNC et du SNP: absence de conscience, de mouvement spontané et à la stimulation
    • Arrêt des fonctions métaboliques
la mort et sa science2
La mort et sa science

Diagnostic de la mort (2)

Signes positifs de la mort

  • Le refroidissement cadavérique:
    • lié à l’arrêt de production de chaleur
    • La ture corporelle s’équilibre avec le milieu
    • la décroissance n’est pas linéaire et soumise à de nombreux facteurs
  • La déshydratation: cornées, extrémités, téguments parcheminés, momification
la mort et sa science3
La mort et sa science

Diagnostic de la mort (3)

Signes positifs de la mort

  • La rigidité cadavérique:
    • liée à la formation de liaisons irréversibles entre actine et myosine
    • Touche tous les muscles: nuque, masseter, tronc, mb sup (fléchisseurs), mb inf (extenseurs)
    • explique l’horripilation, émission d’urine…
    • début≈ 3h, maximale≈ 12h, résolution≈ 24 à 36 h
    • rupture avant 12h  reconstitution
la mort et sa science4
La mort et sa science

Diagnostic de la mort (4)

Signes positifs de la mort

  • Les lividités cadavériques:
    • Coloration rouge-violacée des téguments et viscères
    • liée à la sédimentation du sang puis extravasation des hématies
    • présentent dans les parties déclives, absentes aux points de contact
    • début≈ 1à3h, maximales≈ 12h, s’effacent jusqu’à 5h
    • Il faut: noter la concordance lividités/position du corps, noter leur couleur, diagnostic différentiel
la mort et sa science5
La mort et sa science

Diagnostic de la mort (5)

  • La putréfaction:
    • liée à la lyse cellulaire, la prolifération de germes endogènes et l’action de l’environnement
    • débute en FID par une tâche verte qui s’étend ensuite
    • apparition d’une circulation posthume
    • gonflement des tissus mous et cavités expansibles (abdomen, scrotum)
    • modification de coloration des téguments
    • phlyctènes et détachement des phanères
    • écoulements
la mort et sa science6
La mort et sa science

Datation de la mort

  • Ture corporelle, dosage du K+, entomologie
  • Pas de méthodes fiables
la mort et sa science7
La mort et sa science

Détermination des causes de la mort

  • Difficiles à déterminer: fausses dans 30% des cas
  • Car:
    • méconnaissance des ATCD au moment du constat de DC
    • méconnaissance des symptômes précessifs
    • examen de corps rarement informatif
    • certaines maladies se révèlent par une mort subite
  • Conséquences: souvent hypothétiques ou spéculées
la mort et sa science8
La mort et sa science

Détermination des circonstances de la mort

  • Elles conditionnent le remplissage de l’OML
  • On distingue 3 formes médico-légales de DC:
    • la mort naturelle: elle découle de l’évolution d’un processus morbide létal connu
    • la mort violente résulte d’un mécanisme violent (accident, suicide, crime)
    • la mort suspecte ne s’explique pas médicalement, peut résulter de l’intervention d’un tiers, dépend de l’identité du défunt, du lieu de découverte, de traces suspectes.
le certificat de d c s
Le certificat de décès

La déclaration de décès

  • Obligation administrative
  • S’effectue à l’état civil (recense la population)
  • Auprès d’un officier de la commune de décès
  • Par une personne qui possède sur l’état civil du défunt les renseignements les plus exacts et les plus complets
  • L’officier sur présentation du certificat de décès:
    • dresse l’acte de décès
    • en l’absence d’OML délivre le permis d’inhumer
le certificat de d c s1
Le certificat de décès

L’inhumation

  • Elle est autorisée par le maire du lieu d’inhumation
  • En l’absence d’OML: elle a lieu 24h au moins et 6 jours au plus après le décès
  • En cas d’OML: c’est le magistrat chargé du dossier qui délivre le permis d’inhumer
le certificat de d c s2
Le certificat de décès

Description

  • 2 formulaires imprimés existent (DDASS):
    • vert: DC néonatal (enfants nés vivants et décédés avant le 28ème j de vie
    • bleu: DC après 28j de vie
  • Rempli par un médecin thésé ou non mais avec licence de remplacement
le certificat de d c s3
Le certificat de décès

Le volet administratif (partie supérieure)

  • X3: mairie chambre funéraire, chambre funéraire et mairie du lieu de décès

L’identification visuelle doit être formelle sinon OML

L’identité du médecin doit être lisible

le certificat de d c s4
Le certificat de décès

Le volet médical (partie inférieure): 1ère partie

  • Transmis par l’officier d’état civil au médecin de la DDASS puis Inserm

Anonyme

Mettre « mode de décès inconnu » plutôt qu’arrêt cardio-respiratoire et éviter les abréviations

le certificat de d c s5
Le certificat de décès

Le volet médical (partie inférieure): 2ème partie

le certificat de d c s6
Le certificat de décès
  • Recommandations européennes R(99)3 Conseil de l’Europe:
    • Homicide ou suspicion d’homicide
    • Mort subite inattendue (même nourrisson)
    • Violations des droits de l’Homme
    • Suicide ou suspicion de suicide
    • Suspicion de faute médicale
    • Accident de transport, travail ou domestique
    • Maladie professionnelle
    • Catastrophe naturelle ou technologique
    • Décès en détention ou associés à des actions policières ou militaires
    • Corps non identifié
le certificat de d c s7
Le certificat de décès

En matière de décès l’évidence n’existe pas, elle se prouve

  • Une fois l’OML coché (oui):
    • le médecin doit prévenir les forces de l’ordre
    • en cas de désaccord avec celles-ci, il doit maintenir sa position
le certificat de d c s8
Le certificat de décès
  • Enumérées au verso du certificat
  • Cercueil hermétique (= tôle galvanisé) concerne:
    • variole et orthopoxviroses
    • choléra, charbon, fièvres hémorragiques
  • Cercueil simple: peste, VHB, VHC, Sida, rage, mauvais état du corps
le certificat de d c s9
Le certificat de décès
  • Le don de corps correspond au lègue du corps à une faculté de médecine
  • Démarches de don de corps:
    • elles se font à la faculté de médecine
    • régler les frais demandés
    • remplir et renvoyer la feuille de renseignement
    • garder tjs sur soi l’original de la carte de donneur
  • Impossible en cas d’OML ou de maladie contagieuse
le certificat de d c s10
Le certificat de décès
  • Correspond au « prélèvements d’organes sur personne décédée à visée diagnostique »
  • C’est-à-dire à une autopsie médicale ou scientifique
  • Impossible en cas d’OML
  • A distinguer des prélèvements post-mortem de sang en cas d’AVP faits en voie veineuse périphérique sur réquisition
le certificat de d c s11
Le certificat de décès
  • Toute prothèse renfermant des radio-éléments doit être enlevée avant inhumation ou crémation
  • Responsabilité civile du médecin retenue en cas de dommages provoqués par l’incinération d’une pile
d c s et l gislation1
Décès et législation

Le droit et la mort

  • Répression de l’intention ou du fait de provoquer la mort (CP)
  • Répression de la provocation au suicide (art 223-13 CP)
  • Répression de l’euthanasie (pas de définition pénale spécifique, CD, loi d’avril 2005 sur le droit des malades en fin de vie)
d c s et l gislation2
Décès et législation

Le droit et le cadavre

  • Répression de l’atteinte à l’intégrité du cadavre (art 225-17 CP)
  • Répression de la profanation de sépultures, tombeaux, monuments funéraires (idem)
d c s et l gislation3
Décès et législation

Le droit et la personne décédée

  • Droit au souvenir (loi du 02/07/1923)
  • Droit au respect (loi de 1881 réprime les diffamations et injures à la mémoire des morts)
  • Droit à l’intimité de la vie privée
  • Droit à l’organisation de ses funérailles

Le décès ne délivre pas du secret professionnel

d c s et l gislation4
Décès et législation

Le droit et les ayants-droit du défunt

  • Ayant-droit= celui qui bénéficie de l’assurance et du patrimoine en cas de décès
  • Ayants-droit et compagnies d’assurance (CA)
    • Rapport SAURY: CNO, avril 2000, « secret médical et entreprises d’assurances »
    • Médecin employé par CA ne bénéficie pas du secret partagé (c’est un tiers)
    • la mort ne délie pas du secret
    • les ayants-droit doivent apporter la preuve du décès (certificat médical)
    • les causes du décès n’ont pas à être précisées
d c s et l gislation5
Décès et législation

Les ayants-droit et le dossier médical

  • Art L 1110-4 CSP: le secret médical ne fait pas obstacle à ce que certaines informations soient transmises aux ayants-droit:
    • pour connaître les causes du décès
    • pour défendre la mémoire du défunt
    • pour faire valoir leur droit
  • ils doivent faire une demande écrite, avec justificatifs d’identité, de lien de parenté et le motif de consultation
transplantations d organes
Transplantations d’organes

L’historique

  • 1ère greffe rénale: 1951
  • 1ère greffe cardiaque: 1968
  • 1ère législation: loi Cavaillet (22/12/1976)
  • 2nde loi (29/07/1994) révisée en 2004 encadre les greffes d’organe et moelle hématopoïétique
    • organe: partie du corps destinée à remplir une fonction nécessaire à la vie
    • tissu: peau, vaisseaux, valves cardiaques, os
  • Evolution? Greffes de membres, de visage…
le don d organes
Le don d’organes

Principes généraux

  • Gratuité: dédommagement possible d’un donneur vivant concernant les frais médicaux
  • Anonymat: du donneur et du receveur
  • Principe de précaution: dépistage obligatoire du donneur vis-à-vis de pathologies transmissibles: VIH1&2, HTLV1&2, VHB, VHC, CMV, EBV, Syphilis et toxoplasmose
pr l vements sur donneurs vivants
Prélèvements sur donneurs vivants
  • Obligations juridiques:
    • intérêt thérapeutique direct pour le receveur
    • liens de parenté (1er ou 2nd degré) entre donneur et receveur
    • le conjoint à titre exceptionnel en cas d’extrême urgence
  • Exception: le don de moelle osseuse (lien de parenté non obligatoire)
  • Devoir d’information: du donneur sur les risques et conséquences
pr l vements sur donneurs vivants1
Prélèvements sur donneurs vivants
  • Le consentement du donneur est recueilli par le procureur de la république
  • Prélèvement sur mineurs:
    • aucun prélèvement d’organene peut se faire sur mineur ou majeur sous tutelle
    • Sauf MO si le receveur est de la fratrie
    • le consentement des titulaires de l’autorité parentale et du mineur sont indispensables
    • un collège de 3 personnes vérifie que l’info a été délivrée et le consentement du mineur (si capable) ainsi que l’indication
pr l vements sur personnes d c d es
Prélèvements sur personnes décédées
  • La même loi régit 2 types de prélèvements:
    • les prélèvements à visée thérapeutique: greffe
    • les prélèvements à visée diagnostique: autopsie médicale et autopsie scientifique

Bases juridiques

pr l vements sur personnes d c d es1
Prélèvements sur personnes décédées

Le constat de décès: décret du 02/12/1996

  • Arrêt cardio-respiratoire persistant:
    • absence totale de conscience et d’activité motrice spontanée
    • abolition de tous les réflexes du TC
    • absence totale de ventilation spontanée
    • Le constat de décès (x3) doit être rempli par un médecin (≠ préleveurs et greffeurs)
    • le certificat de décès est délivré en même temps
pr l vements sur personnes d c d es2
Prélèvements sur personnes décédées

Le constat de décès: décret du 02/12/1996

  • Ventilation artificielle avec persistance d’une hémodynamique
    • les 3 critères précédents doivent être présents
    • absence de respiration spontanée et à l’épreuve d’hypercapnie
    • 2 EEG de 30’ nuls et aréactifs à 4h d’intervalle ou angiographie cérébrale objectivant l’absence de circulation
pr l vements sur personnes d c d es3
Prélèvements sur personnes décédées

La non opposition

  • La loi du 29 juillet 1994 impose aux médecins la recherche d’un refus exprimé par le patient avant son DC:
    • par tout moyen y compris:
    • la consultation du registre national des refus
    • la consultation des proches
    • la consultation du (des) médecin(s) traitant(s)
  • Sur mineurs le consentement des 2 titulaires de l’autorité parentale est nécessaire
  • Pour les majeur sous tutelle: consentement du tuteur
pr l vements sur personnes d c d es4
Prélèvements sur personnes décédées

Prélèvements d’organes et OML (arrêté ministériel 27/02/98)

  • OML= obstacle "relatif " au prélèvement thérapeutique et " absolu " pour les autres
  • Le procureur du lieu des faits doit être informé
  • Concertation avec le médecin légiste
  • Le procureur peut accepter les prélèvements sous conditions:
    • réalisation éventuelle de photos préalables
    • CRO transmis au légiste
    • échantillons de sang et urine avant prélèvement
    • limitation éventuelle des prélèvements
pr l vements sur personnes d c d es5
Prélèvements sur personnes décédées

Conditions de réalisation du prélèvement

  • Restauration correcte du corps après prélèvement
  • Autorisation des établissements réalisant les prélèvements et les greffes
  • Etablissement français des greffes (créé en 1994):
    • établit et met à jour la liste des patients en attente
    • assure la répartition des greffons
    • donne un avis sur l’autorisation des établissements
    • élabore des règles de bonne pratique
ad