Direttore: Giorgio Tassinari

1. Cataratta pediatrica Direttore: Giorgio Tassinari

2. Tecniche chirurgiche L’estrazione della cataratta pediatrica può attuarsi fondamentalmente con 3 tecniche: 1. Approccio limbare, capsuloressi anteriore, aspirazione della cataratta, impianto di IOL nel sacco capsulare

3. Tecniche chirurgiche • Questa tecnica è preferibile per il bambino più grande, • poiché in quello più piccolo la cataratta secondaria, anch’essa causa di ambliopia, • - si forma con maggior frequenza e rapidità • non può essere gestita ambulatoriamente • Per il bambino più piccolo è quindi indicato, • in sede di intervento, • attuare un’apertura della capsula posteriore.

4. Tecniche chirurgiche 2. L’apertura della capsula posteriore può essere attuata attraverso l’approccio limbare: apertura della capsula anteriore, aspirazione di cataratta, apertura della capsula posteriore… questa tecnica permette la preservazione del sacco capsulare al fine del posizionamento della lente al suo interno.

5. Tecniche chirurgiche 2. …dopo l’apertura della capsula posteriore è possibile attuare: A- vitrectomia anteriore ed impianto della IOLnel sacco B- tecnica di Gimbel: inserimento delle apte della IOL nel fornice del sacco ed incarceramento del piatto ottico dietro alla capsuloressi posteriore. La ialoide rimane intatta, non ci sono contatti vitreo-umore acqueo con ridotti fenomeni infiammatori.

6. Tecniche chirurgiche La procedura è difficile: -nei bambini al di sotto dell’anno di età, -in occhi molto piccoli, -ed in situazioni di marcata aderenza tra la capsula posteriore e la ialoide che pertanto richiedono una vitrectomia anteriore.

7. Tecniche chirurgiche La capsuloressi posteriore deve: -essere centrale -avere un diametro di 1mm< all’ottica della IOL di 2mm< alla capsulor. anteriore: in caso di capsuloressi posteriore troppo larga la lente può riposizionarsi da sola anteriormente.

9. Tecniche chirurgiche 3. L’apertura della capsula posteriore può essere altrimenti attuata con approccio via pars plana: aspirazione di cataratta + vitrectomia anteriore soprattutto nei bambini molto piccoli e in occhi molto piccoli in cui l’approccio limbare risulta particolarmente difficoltoso e quando non si intende impiantare immediatamente la IOL.

10. Correzione dell’afachia L’afachia chirurgica può essere corretta con: -occhiali, solo nel caso di afachia bilaterale per evitare un’eccessiva aniseiconia, che però presentano gli svantaggi del fattore estetico e del notevole restringimento del campo visivo; -lenti a contatto, la cui gestione risulta però particolarmente costosa e difficile per la frequente perdita e per le infezioni ricorrenti; -lenti intraoculari, che con il recente miglioramento delle tecniche e degli strumentari chirurgici disponibili, rappresentano attualmente la soluzione migliore nella maggior parte dei casi di afachia chirurgica infantile.

11. IOL Non impiantiamo in caso di: -diametri corneali inferiori a 10 mm -lunghezza assiale inferiore a 17 mm: l’incidenza di complicazioni post-operatorie quali il glaucoma e il distacco di retina sono più frequenti in casi di cataratta congenita accompagnata a microftalmo de Sa LCF J Cataract Refract Surg 1993;19:323 Parks MM, Johnson DA, Reed GW Ophthalmology 1993 100:826-840

12. IOL Il principale svantaggio delle IOL è rappresentato dall’impossibiltà di adeguare continuamente il loro potere diottrico alla diversa refrazione dell’occhio in accrescimento (spostamento miopico) L’obiettivo è quello di correggere la maggior parte dell’afachia, mentre il residuo errore refrattivo verrà corretto utilizzando gli occhiali, che possono essere modificati durante la vita.

13. IOL Per la scelta del potere diottrico della lente da impiantare è necessario tenere presente i seguenti parametri: -Lunghezza antero-posteriore del bulbo -Età del bambino -Familiarità miopica o ipermetropica La cheratometria non è indispensabile nei bambini al di sotto di 1 anno di età, anche perché la curvatura corneale cambia rapidamente tra 52 e 42 D; pertanto ai fini della valutazione del potere diottrico della lente si applica un valore medio di 44 D

14. IOL Si tende a scegliere un potere diottrico della lente che induce un’ipermetropia iniziale postoperatoria, che varia a seconda dell’età del bambino, per ottenere poi, a distanza di anni, l’emmetropia o una leggera miopia.

15. < 2 anni 20% < dato biometrico 2 - 4 anni 10% < dato biometrico 5 - 8 anni 5% < dato biometrico > 8 anni 100% dato biometrico < 2 anni 20% < dato biometrico oppure 2 - 8 anni 10% < dato biometrico Lungh.assiale (mm) Pot diottr (D) 17 28 18 27 Tassinari 19 26 20 24 21 22 Dahan IOL Sono state proposte linee guida per la scelta del potere diottrico:

16. IOL In questi anni le IOL preferite nell’implantologia pediatrica sono state quelle in polimetilmetacrilato (PMMA), che hanno dato prova di sicurezza in una lunga (più di 40 anni) e vasta esperienza . Le lenti in PMMA con anse in prolene sono preferibili a quelle monopezzo (anche anse in PMMA) per la migliore flessibilità delle anse.

17. IOL • Recentemente sono state proposte le lenti acriliche per la correzione dell’afachia chirurgica infantile, per i seguenti vantaggi: • -sono pieghevoli, quindi richiedono un minor allargamento del tunnel  • maggior tenuta della CA intraoperatoriamente e del tunnel postoperatoriamente, • minore astigmatismo (potenziale causa di ambliopia) indotto.

18. IOL • Dovrebbero essere maggiormente biocompatibili, inducendo una minore reazione infiammatoria, una minore opacizzazione della capsula posteriore ed una minore contrazione del sacco capsulare. • Sono più sottili, rendendo eventualmente possibile l’attuazione di una tecnica piggyback • espansione del range dei poteri diottrici disponibili • rimozione della lente anteriore quando si instaura miopia per l’accrescimento del bulbo.

19. IOL Il principale svantaggio delle lenti acriliche rispetto alle lenti in PMMA è rappresentato dalla esperienza relativamente limitata.

20. Riabilitazione Il trattamento dell’ambliopia deve iniziare subito dopo la chirurgia, dopo la chiarificazione dei mezzi diottrici.

21. Riabilitazione I casi monolaterali sono più difficili da gestire. Per favorire la visione dell’occhio operato, si effettua l’occlusione dell’occhio sano per un tempo che viene gradualmente ridotto, anche in base all’AV ottenuta, fino agli 8-10 anni di età. Anche i casi di pseudofachia bilaterale devono essere strettamente controllati per poter scoprire e trattare l’ambliopia relativa.

22. Riabilitazione Deve essere determinato l’errore refrattivo residuo, anche se spesso la schiascopia è difficile nei bambini pseudofachici: in tal caso possono essere di aiuto gli autorefrattometri, soprattutto quelli portatili. Gli occhiali vengono prescritti dai 6 mesi in avanti. A 3 anni, quando il bambino comincia a parlare, viene prescritta nell’occhio pseudofachico una lente bifocale o multifocale con una correzione di +3 D per vicino.

23. Nostra casistica Dir.: Giorgio Tassinari

24. DaFebbraio 1994 a Marzo 2004 operati 200 occhi di 140 bambini: 60 con cataratta bilaterale (120 occhi) 80 con cataratta monolaterale

25. Età Età al momento della chirurgia: da 1 mese a 12 anni. Media= 3 anni e 4 mesi

26. Tutti i pazienti sono stati operati dallo stesso chirurgo (G.T.) utilizzando tre differenti tecniche nella gestione della capsula posteriore:

27. Tipo di intervento (1)aspirazione della cataratta e impianto di IOL nel sacco capsulare (14%) (2)aspirazione della cataratta, impianto di IOL nel sacco capsulare, capsuloressi posteriore + vitrectomia anteriore vpp (30%) (3)aspirazione della cataratta, capsuloressi posteriore, impianto nel sacco capsulare con cattura del piatto ottico dietro la ressi posteriore (35%)

28. Tipo di intervento (4)Nel 13% degli occhi si è attuata aspirazione della cataratta, + vitrectomia anteriore vpp + impianto di IOL a fissazione sclerale (5)Il 8% degli occhi non sono stati impiantati per microftalmo o microsferofachia

29. Tipo di intervento

30. la scelta del potere della lente si è basata su età del paziente e dato biometrico (obiettivo: ipermetropia postoperatoria iniziale, tanto maggiore quanto più piccolo è il bambino) < 2 anni 20% < dato biometrico 2 - 4 anni 10% < dato biometrico 5 - 8 anni 5% < dato biometrico > 8 anni 100% dato biometrico

31. Risultati • Valutazione della insorgenza di opacità secondaria (PCO) • Valutazione della refrazione a distanza di 1, 6, 12, 36, 60 mesi dalla chirurgia • Valutazione dell’acuità visiva a 1 anno, 3 e 5 aa dalla chirurgia

32. Refrazione

33. Acuità visiva

34. Acuità visiva Età all’interv 0 – 3 mesi 4 – 6 mesi 7 m – 1 anno 13 m – 3 anni 37 m – 6 anni 73 m – 12anni AV fine f-u < 1/20 1 1 3 3 3 3 1 1 1/20 - 1/10 1/10 , 2/10 2 1 1 5 3 1 3/10 - 6/10 1 2 13 16 10 2 1 8 17 10 > 6/10 N° occhi 4 5 7 29 39 25

35. Acuità visiva

36. Acuità visiva

37. Acuità visiva

38. PCO e tecniche chirurgiche L’apertura della capsula posteriore (tecnica di Gimbel e tecnica con VVPP) non garantisce un asse visivo definitivamente trasparente in quanto i residui del vitreo possono agire da impalcatura per l’epitelio lenticolare proliferante.

39. Nonostante ciò, e nonostante il fatto che con la tecnica che prevede la conservazione dell’integrità della cp sono stati operati soprattutto bambini più grandi (grafico), che tendono a sviluppare PCO con minor frequenza,

40. PCO (insorta da 2 mesi a 3 anni e 7 mesi dopo la chirurgia) …l’apertura della cp ha comunque determinato una riduzione dell’incidenza di PCO.