1 / 82

Patofyziológia akútneho a chronického zlyhania obličiek

Patofyziológia akútneho a chronického zlyhania obličiek. Renata Péčová. Akútne zlyhanie obličiek (ARF). Náhle zníženie glomerulárnej filtrácie (GFR) Retencia dusíkatých látok vyskytuje sa u 5% hospitalizovaných pacientov a  30% hospitalizovaných pacientov na JIS.

tamah
Download Presentation

Patofyziológia akútneho a chronického zlyhania obličiek

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Patofyziológia akútneho a chronického zlyhania obličiek Renata Péčová

  2. Akútne zlyhanie obličiek (ARF) • Náhle zníženie glomerulárnej filtrácie (GFR) • Retencia dusíkatých látok • vyskytuje sa u 5% hospitalizovaných pacientov a  30% hospitalizovaných pacientov na JIS

  3. Oligúria (množstvo moča < 400 ml/d) je častá • ARF je zvyčajne asymptomatické a je zvyčajne diagnostikované vtedy, keď v rámci screeningu hospitalizovaného pacienta sa zistí náhle zvýšenie plazmatickej hladiny urey a kreatinínu

  4. ARF • môže komplikovať širokú škálu ochorení, ktoré možno z hľadiska diagnostiky a liečby rozdeliť do 3 kategórií: • Poškodenia renálnej perfúzie • Obličky sú nepoškodené (prerenálna azotémia, prerenálne ARF) (~55%) • Ochorenia renálneho parenchýmu • (renálna azotémia, renálne ARF) (~40%) • Akútna obštrukcia odtoku moča • (postrenálna azotémia, postrenálne ARF) (~5%)

  5. Klasifikácia ARF • Prerenálne ARF • Renálne ARF • Postrenálne ARF

  6. ARF • zvyčajne reverzibilné • hlavná príčina morbidity a mortality hospitalizovaných pacientov v dôsledku vážneho ochorenia s vysokou incidenciou komplikácií

  7. ARF – etiológia and patofyziológia • Prerenálna azotémia (prerenálne ARF) • Dôsledok renálnej hypoperfúzie • Je rýchlo reverziblilné po obnovení renálnej cirkulácie a efektívneho glomerulárneho filtračného tlaku • Parenchým obličiek nie je poškodený • Silná a/alebo dlho trvajúca hypoperfúzia môže viesť k ischemickému poškodeniu obličkového parenchýmu a k renálnenu ARF

  8. Hlavné príčiny prerenálneho ARF • Hypovolémia • Krvácanie (chirurgické, traumatické, gastrointestinálne), popáleniny, dehydratácia • Strata tekutín z gastrointestinálneho traktu: vracanie, chirurgická drenáž, hnačka • Strata tekutín obličkami: diuretiká, osmotická diuréza (napr. DM) • Sekvestrácia tekutiny v extravaskulárnom priestore: pankreatitída, peritonitída, trauma, popáleniny, hypoalbuminémia

  9. Hlavné príčiny prerenálneho ARF • Znížený srdcový výdaj • Ochorenia myokardu, chlopní a perikardu, arytmie, tamponáda srdca • Ďalšie: pľúcna hypertenzia, pľúcna embólia • Zvýšená vaskulárna rezistencia • Systémová vazodilatácia: sepsa, vazodilatačná liečba, anestézia, anafylaxia • Renálna vazokonstrikcia: hyperkalcémia, noradrenalín, adrenalín • Cirhóza s ascitom

  10. Prerenálna azotémia (prerenálne ARF) • dôsledok renálnej hypoperfúzie  hypovolémia   stredný arteriálny tlak  detekcia redukcie pomocou arteriálnych (napr. karotický sínus) a kardiálnych baroreceptorov  spustenie série neurohumorálnych odpovedí s cieľom udržať tlak krvi • Aktivácia SNS • RAA • Uvoľnenie vazopresínu ( ADH) a endotelínu

  11. Prerenálne ARF • je rýchlo reverziblilné po obnovení renálnej cirkulácie a efektívneho glomerulárneho filtračného tlaku noradrenalín angiotenzín II ADH endotelín  vazokonstrikcia muskulokutánnych a splanchnických ciev redukcia strát soli potnými žľazami smäd a stimulácia chuti na slané jedlo renálna retencia soli a vody

  12.   kardiálna a cerebrálna perfúzia je zachovaná na úkor ďalších menej dôležitých orgánov  renálne odpovede za účelom udržania glomerulárnej perfúzie a filtrácie : stretch receptory v aferentných arteriolách stimulujú relaxáciu buniek hladkého svalu arteriol + biosyntéza vazodilatačných renálnych prostaglandínov (prostacyclín, PGE2); oxid dusnatý  dilatácia aferentných arteriol

  13. + angiotenzín II indukuje konstrikciu eferentných arteriol (denzity receptorov pre angiotenzín II v tejto lokalizácii)  intraglomerulárny tlak je zachovaný a filtračná frakcia je zvýšená  počas silnej hypoperfúzie tieto kompenzačné mechanizmy sú nedostatočné a vzniká prerenálne ARF

  14. „Vlastná“ renálna azotémia (renálne ARF) • Hlavné príčiny • Renovaskulárna obštrukcia • obštrukcia renálnej artérie: aterosklerotický uzáver, trombóza, embólia, disekujúca aneuryzma • obštrukcia renálnej vény: trombóza, kompresia

  15. Ochorenia glomerulov • Glomerulonefritídy a vaskulitídy • Akútna tubulárna nekróza (ATN) • Ischémia: ako u prerenálnej azotémie (hypovolémia, nízky CO, renálna vazokonstrikcia, systémová vazodilatácia) • Toxíny: • exogénne – kontrastné látky, cyklosporín, ATB (aminoglykozidy, amphotericin B), chemoterapeutiká (cisplatina), organické látky (etylén glykol) • endogénne – rabdomyolýza, hemolýza, kyselina močová, oxaláty

  16. 4. Intersticiálne nefritídy • Alergické: ATB (betalaktámové, sulfonamidy), cyklooxygenázové inhibítory, diuretiká • Infekčné • bakteriálne – akútna pyelonefritída • vírusové – CMV • fungálne – kandidóza • Infiltračné: lymfómy, leukémie, sarkoidóza • Idiopatické

  17. Renálna azotémia (renálne ARF) • V mnohých prípadoch je ARF spôsobené renálnou ischémiou v dôsledku renálnej hypoperfúzie  ischemické ARF • alebo pôsobením toxínov  nefrotoxické ARF Ischemické a nefrotoxické ARF často spôsobuje nekrózu tubulárnych epiteliálnych buniek – tento syndróm sa nazýva akútna tubulárna nekróza (ATN)

  18. Termíny renálne ARF a ATN sa často zamieňajú, ale je to nevhodné, pretože niektoré ochorenia renálneho parenchýmu (vaskulitída, glomerulonefritída, intersticiálna nefritída) môžu spôsobiť ARF bez nekrózy tubulárnych epiteliálnych buniek • patologický termín ATN je často nedostatočný (neprimeraný) (dokonca aj u ischemického alebo nefrotoxického ARF), pretože nekróza tubulárnych buniek nemusí byť prítomná vo  20 až 30 % prípadov

  19. Ischemické ARF • Renálna hypoperfúzia z rôznych príčin, rôznej intenzity a dĺžky trvania môže viesť k ischemickému ARF vtedy, keď autoregulačné a neurohumorálne obranné mechanizmy nie sú schopné kompenzácie • Vyskytuje sa najčastejšie po kardiochirurgických zákrokoch, traumách, krvácaní, dehydratácii, počas sepsy

  20. Ischemické ARF (zmeny na celulárnej úrovni)

  21. Ischemické ARF • Redukcia glomerulárnej perfúzie a filtrácie • Obštrukcia toku moča v tubuloch bunkami a zvyškami buniek (včítane valcov) uvoľnených z ischemického tubulárneho epitelu • Spätný tok glomerulárneho filtrátu cez ischemický tubulárny epitel • Aktivácia neutrofilov v renálnych arteriolách a neutrofilmi sprostredkované poškodenie epiteliálnych buniek tubulov

  22. Ischemické poškodenie buniek proximálneho tubulu a mechanizmy redukcie GFR

  23. Zánik poškodených buniek proximálneho tubulu po pôsobení ischémie závisí od stupňa a dĺžky trvania ischémie

  24. Renálna hypoperfúzia vedie k ischémii tubulárnych epiteliálnych buniek v oblasti pars recta proximálneho tubulu a v oblasti hrubej časti ascendentného ramienka Henleho kľučky • Tieto segmenty pretínajú kortikomedulárnu junkciu a vonkajšiu dreň, oblasti obličky, ktoré sú relatívne hypoxické v porovnaní s obličkovou kôrou (v dôsledku zvláštneho usporiadania krvného zásobenia obličiek)

  25. Bunky proximálneho tubulu a hrubého ascendentného ramienka Henleho kľučky majú väčšie požiadavky na prívod kyslíka ako ďalšie bunky v rámci obličiek – je to v dôsledku aktívneho (ATP-dependentného) sodíkového transportu • Bunky proximálneho tubulu sú náchylné na vznik ischemického poškodenia aj preto, že nemôžu tvoriť ATP anaeróbnou glykolýzou apre syntézu ATP je nevyhnutná mitochondriálna oxidatívna fosforylácia

  26. Ischémia buniek spôsobuje poškodenie • energetického metaboliznu bunky • iónového transportu • membránovej integrity • Nekróza bunky: - deplécia ATP - inhibícia aktívneho transportu sodíka a ďalších solútov • poškodenie regulácie objemu bunky; vzniká „cell swelling“ • poškodenie cytoskeletu • akumulácia intracelulárneho kalcia • poškodenie fosfolipidového metabolizmu • tvorba voľných kyslíkových radikálov • peroxidácia membránových lipidov

  27. Patofyziológia ischemického a toxického ARF

  28. Vazoaktívne hormóny, ktoré môžu byť zodpovedné za hemodynamické zmeny pri ATN

  29. Nekrotický tubulárny epitel • umožňuje spätný tok prefiltrovaných solútov, včítane kreatinínu, urey a iných dusíkatých látok, a tým spôsobuje, že glomerulárna filtrácia je neefektívna • Môže sa „olúpať“ do tubulárneho lumenu, obštruovať tok moča, zvyšovať intratubulárny tlak a znižovať tvorbu glomerulárneho filtrátu

  30. Poškodenie epiteliálnych tubulárnych buniek spôsobuje sekundárnu renálnu vazokonstrikciu pomocou tubuloglomerulárnej spätnej väzby: • Bunky v oblasti macula densa distálneho tubulu detekujú zvýšenie množstva Na+, ktoré je v dôsledku poškodenej reabsorbcie v proximálnom tubule a stimulujú konstrikciu aferentnej arterioly

  31. Oblasti renálneho poškodenia a faktory, ktoré prispievajú k zvýšenej citlivosti obličky na poškodenie

  32. Nefrotoxické ARF • Obličky sú zvýšene citlivé na toxické poškodenie: • Bohaté krvné zásobenie (25 % of CO) • Schopnosť koncentrovať toxické látky v dreňovom interstíciu (cez renálny protiprúdový mechanizmus) • Renálne epiteliálne bunky (cez špecifické transportéry)

  33. ARF komplikuje 10 až 30 % prípadov počas užívania aminoglykozidových antibiotík a viac ako 70% prípadov počas liečby cisplatinou • Aminoglykozidy sú filtrované cez glomerulárnu filtračnú bariéru a akumulované bunkami proximálneho tubulu po interakcii s fosfolipidmi v oblasti kefkového lemu. Poškodzujú membránové fosfolipidy. • Cisplatina je akumulovaná bunkami proximálneho tubulu, spôsobuje poškodenie mitochondrií, inhibíciu ATPázy a transport solútov, zvyšuje tvorbu voľných kyslíkových radikálov a tým spôsobuje poškodenie bunkovej membrány.

  34. Pôsobenie aminoglykozidov v obličkách

  35. Rádiokontrastné látky • Mechanizmus: intrarenálna vazokonstrikcia a ischémia je spôsobená uvoľnením endotelínu z endoteliálnych buniek, priama tubulárna toxicita. Intraluminálna precipitácia proteínov alebo kryštálov kyseliny močovej. • Rabdomyolýza a hemolýza môžu spôsobiť ARF (u hypovolemických pacientov al. u pacientov so  pH krvi) • Rabdomyolýza a myoglobinuriké ARF môžu sprevádzať posttraumatický crush syndróm • svalová ischémia (napr. arteriálna insuficiencia, svalová kompresia), kŕče, excesívne cvičenie, malígna hypertermia, alkoholismus, infekcie (napr. influenza, legionella),atď.

  36. ARF v dôsledku hemolýzy – najčastejšie súčasť posttransfúznej reakcie • Mechanizmy, ktorými rabdomyolýza a hemolýza poškodzuje GFR sú nejasné, pretože ani hemoglobín ani myoglobín nie sú nefrotoxické v experimente (po podaní laboratórnym zvieratám) • Myoglobín a hemoglobín alebo ďalšie látky uvoľnené zo svalov alebo z erytrocytov môžu spôsobiť ARF priamym toxickým vplyvom na tubulárne epiteliálne bunky alebo indukciou intratubulárnej tvorby valcov; inhibujú tvorbu oxidu dusnatého a spúšťajú vazokonstrikciu

  37. Nefrotoxíny poškodzujúce obličkové funkcie môžu pôsobiť na rôznych úrovniach obličky.

  38. Priebeh ischemického a nefrotoxického ARF • 3 fázy: • Iniciálna fáza - od iniciálnej expozície kauzálnemu inzultu po stanovenie ARF - obnovenie renálnej perfúzie alebo odstránenie nefrotoxínu v tejto fáze môže zabrániť rozvoju renálneho poškodenia

More Related