BÖBREK TRANSPLANTASYONU

1. BÖBREK TRANSPLANTASYONU Dr.BÜLENT ERBAY Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji BD

4. Hasta seçimi Primer Böbrek hastalığı? • Tekrarlama olasılığı fazla olanlar FSGS, MPGN Tip II, HUS-TTP,Henoch-schönlein nefriti, IgA nefropatisi….. • Özel sorunlu patolojiler - Kollajen doku hast., vaskülitler - Diabetes mellitus - Amiloidozis

5. Transplantasyon öncesi rutin ve seçici değerlendirmeler Rutin Seçici Tam öykü ve fizik muayene Egzersiz treadmil • Tam kan sayımı ve biyokimyasal panel ekokardiyografi • Kanama testleri Mamografi • Kan grubu İnvaziv olmayan vasküler • HbsAg, HbsAb, Anti-HCV, VDRL, HIV incelemeler CMV, EBV, HSV, PPD Alt GİS endoskopisi • Abdominal ve pelvik ultrasonografi PSA • Pelvik muayene ve papanicolau simir VZV, toksoplazmozis • Akciğer ve ön yüz sinüs grafisi İmmunelektroforez • Diş fokal odak taraması Koroner anjiyografi • Elektrokardiyografi • Doku tiplendirmesi ve PRA • Üst GİS endoskopisi • Retrograd sistografi • Psikiatrik değerlendirme

6. Böbrek Transplantasyonunda kontrendikasyonlar • Progresif karaciğer hastalığı (sirotik proçes) • Malignite • Kardiyomiyopatiler • Kronik solunum yetmezliği • Yaygın vasküler hastalık (koroner,serebral,periferik ateroskleroz) • Kontrolü güç kronik infeksiyon (Tbc, osteomiyelit, yaygın bronşektazi…) • Aktif ve kontrol edilemiyen viral infeksiyon (HIV,Hepatit B ve C …) • Koagülasyon bozukluğu • Düzeltilmesi olanaksız aşağı üriner sistem anatomik veya fonksiyonel patolojileri (üretra ve mesane düzeyinde) • Ciddi mental gerilik • Kontrol altına alınamıyan psikoz, alkolizim, ilaç alışkanlıkları

7. Bilateral veya unilateral nefrektomi endikasyonları • Böbreklerin kronik infeksiyon odağı olması (hidronefroz,nefrolitiyazis, polikistik böbrek, veziko-üreteral reflü…) • Aşırı hematüri ve proteinüri • Anti-GBM hastalığı • Böbrek tümörleri • Renine bağımlı kontrolü güç hipertansiyon

8. Organ Vericileri • Canlı Donör (canlı verici) • Kadavra Donörü (ölü verici)

9. Kalp atımı olan kadavra donörü Değişik nedenlerle, geri dönüşü olmayan beyin ölümü gelişmiş, spontan solunumu olmayan, solunumu volüm respiratörü ile devam ettirilen, kalp atımı, kan basıncı gibi diğer vital fonksiyonları medikal destek tedavisi ile sürdürülebilen, tıbben ölmüş insanlardır. Tıbbi ölüm = Beyin ölümü

10. Tıbbi Ölüm Tanı Kriterleri Fonksiyonların durması • Serebral kortikal fonksiyonların olmaması • Beyin sapı fonksiyonlarının olmaması • Medüller fonksiyon kaybı Geri dönüşümsüzlük • Komanın nedeninin belirlenmesi • Her hangi bir beyin fonksiyonunun iyileşebilme olasılığının ekarte edilmesi • Uygun bir peryod içinde (6-12 saat) yapılan tüm tedavilere karşın, bütün beyin fonksiyonlarının durmasının devam etmesi

11. Tıbbi ölüm tanısında dikkat edilmesi gereken durumlar • İlaç intoksikasyonları • Metabolik beyin ölümü • Hipotermi (< 32o C) • Çocuk (< 5 yaş) • Şok • Nöromusküler blokaj

12. Beyin sapı fonksiyon kaybıklinik kriterleri • Pupiller yanıt (kranyal sinirKS- I-III) Fiks pupil dilatasyonu • Kornea refleksi yanıtsızlık (KS- V,VII) • Okülosefalik ve okülovestibüler refleks (KS- VIII) Supraorbital basıya yüz hareketlerinin yanıtsızlığı Kulağın soğuk su irrigasyonuna göz hareketlerinin yanıtsızlığı

13. Medüller fonksiyon kaybıklinik kriteri Apne Testi • Koma hali ve apnenin 6-12 saatten beri devam ediyor olması • Volüm respiratöründen ayrıldıktan sonra, intratrakeal kateter ile 3-10 dakika, dakikada 6 lt. %100 oksijen verilir. Bu zaman içinde spontan solunumun geri dönmemesi

14. Tıbbi ölüm tanısındalaboratuvar gereksinimleri • Tıbbi ölüm kararının hızlı verilmesi gerekiyorsa ( <12 saat) • Beş yaşından küçük çocuk donör adayları • Ciddi yüz travması olanlar • Metabolik beyin ölümü • İlaç intoksikasyonları • Tıbbi ölüm nedeni bilinmiyorsa

15. Tıbbi ölüm tanısında laboratuvar testleri • Radyonüklid beyin sintigrafisi • Dört damar serebral anjiyografi • Transkranyel renkli doppler ultrasonografi TIBBİ ÖLÜM=SEREBRAL AVASKÜLARİZASYON

16. Donör kontrendikasyonları • Düşük grade primer beyin tümörleri ve bazal hücreli cild kanseri dışında malignite • Yaygın organ komplikasyonlu diyabetes mellitus • Ciddi ve yaygın ateroskleroz • Ciddi hipertansiyon öyküsü ve hedef organ değişikliği • Kontrolü güç akut ve kronik infeksiyon ( HIV,tbc,..), sepsis • Böbreğe özgü patolojiler (parankimal hastalık, travma....) • Altmışbeş yaşının üstü

17. Kadavra Donöründe İzlenecek Yol Potansiyel kadavra donörü • Donörü belirlemek • Aileyi bilgilendirmek • Beyin ölümünü belgelemek • Donör kontrendikasyonları yönünden değerlendirmek Aileden izin alınması • Ciddi ve acil medikal destek tedavisi Gerçek kadavra organ donörü Transplantasyon merkeziTRANSPLANTASYON Transplantasyon merkezi ile iletişim kurulması ****

18. Alıcı ve verici arasındaimmunolojik değerlendirme • Kan grubu uyumu ( Kan transfüzyonunda geçerli olan kurallar ) • Doku tiplendirmesi ve uyumu • Lenfosit cross match (LCM) testi • Kadavra organı bekleyen hastalarda PRA testi ( PRA-Panel reaktif antikor)

19. Doku Tiplendirmesi MHC-HLA sistemi • Klas 1  A,B,C • Klas 2  DR,DQ,DP • Klas 3  TGF, Properdin,kompleman 6.kromozom D D B C A

20. Doku tiplendirmesi(MM) A B DR O O O A5 O O (1MM) A9 O DR4 (2MM) A2 B8 DR2 (3MM)

21. Alıcı ve verici arasındaimmunolojik değerlendirme • Kan grubu uyumu ( Kan transfüzyonunda geçerli olan kurallar ) • Doku tiplendirmesi ve uyumu • Lenfosit cross match (LCM) testi • Kadavra organı bekleyen hastalarda PRA testi ( PRA-Panel reaktif antikor)

22. Ex-vivo soğuk perfüzyon

24. Neoüreterosistostomi

28. HLA ve Tx immünolojisi

30. Direkt ve indirekt antijen sunumu

31. Antijene Th ve Tc yanıtı

32. Greft hasarı

33. İmmunsupresif tedavi • Non-spesifik immunsupresyon • Spesifik immunsupresyon

34. Non-spesifik immunsupresyon • Prednizolon • Azathioprine • Cyclosporine (CsA) • Tacrolimus (Prograf) • Mycophenolate Mofetil (MMF-CellCept) • Sirolimus (Rapamycin) • Belatacept

37. Prednizolon Gen transkribsiyonunu inhibe eder • Makrofajlarda : TNF ,IL-1 ecosanoid yapımını azaltır • Mononükleer hücrelerde : IL-6 transkripsiyonunu inhibe eder • T hücrelerinde : IL-2 gen aktivasyonunu önler

38. Prednizolon yan etkileri • Hipertansiyon • İnfeksiyon • Hiperlipidemi, hiperglisemi • Peptik ülser • İyatrojenik cushing • Gelişme geriliği • Osteoporoz-osteonekroz (femur başı) • Miyopati • Pankreatit

39. Azathioprin • 6-mercaptopurin derivesidir.DNA ve RNA sentezini inhibe ederek antiproliferatif etki ve lenfositlerde immun yanıtsızlığa neden olur. • Toksik etkileri: - Kemik iliği toksisitesi - Hepatotoksisite - İnfeksiyon - Malignite (lenfoma-PTLD)

40. Cyclosporin (CsA) T-Helper hücrelerinde cyclophilin ile kompleks oluşturarak calcineurin inhibisyonu yapar. IL-2 sentezini bloke ederek, sitotoksik T hücre oluşumunu engeller.

41. Cyclosporin toksik etkileri (1) • Nefrotoksisite Akut (geri dönüşümlü): - Arter ve arteriollerde endotelial hasar - Vazokonstriksiyon( endotelin ve tromboxan) - İskemik akut böbrek yetmezliği (ATN) Kronik (geri dönüşümsüz) : - Kronik vaskülopati - Tübülo-interstisyel fibrozis (TGF-β etkili) - Kronik transplant nefropatisi

42. Cyclosporin toksik etkileri (2) • Hepatotoksisite • Hipertrikozis • Hipertansiyon • Hiperglisemi, hiperkolesterolemi, hiperürisemi • Hiperpotasemi • Hiperkoagülabilite, HUS(hemolitik üremik send.) • Malignite (Kaposi sarkomu) • Tremor, konvülziyon, depresyon, psikoz • Bulantı, kusma • Osteonekroz (femur başı)

43. Tacrolimus Cyclosporin ile benzer etki mekanizmasına sahiptir.Hücre içi FKBP immunofilin ile birleşerek calcineurin inhibisyonu yapar. • IL-2 sentezini bloke ederek sitotoksik T hücre oluşumunu engeller. • Humoral immun sistem üzerinde de baskılayıcı etkisi vardır.

44. Tacrolimus toksisitesi • Akut ve kronik nefrotoksisite • hepatotoksisite • D.Mellitus • Hipertansiyon • Hiperpotasemi • Hiperürisemi • Hiperkolesterolemi • Tremor, konvulziyon, depresyon • Malignite • Bulantı, kusma

45. Mycophenolate Mofetil (MMF) • İnosine monophosphat dehidrogenaz enziminin geri dönüşlü inhibitörüdür. • DNA sentezi üzerinden T ve B lenfositlerinin proliferasyonunu baskılar. • B lenfositlerinden antikor oluşumunu baskılar. • Lenfosit ve monositlerde glikoproteinlerin glikolizasyonunu baskılar.

46. MMF toksik etkileri • İnfeksiyon ( IgG düşüklüğü) • Kemik iliği toksisitesi • Diyare • Karın ağrısı, bulantı, kusma

47. Sirolimus (Rapamycin) Everolimus • Hücre içiFKBP proteinine bağlanır, ancak calcineurine inhibisyonu yapmaz • Uyarılmış T hücrelerinde hücre içi IL-2 sinyal taşıyıcılarını bloke eder • IL-2 nin hedef hücre etkisini engeller • m-TOR (mammalian target of rapamycin) inhibitörüdür

48. Sirolimus toksik etkileri • Hepatotoksisite • Santral sinir sistemi toksisitesi • Hiperlipidemi • Hipertansiyon • Anemi, trombositopeni • Hipopotasemi • Karın ağrısı, diyare • Yara iyileşmesinde gecikme

49. Sirolimus ve malignite • p70S6 kinaz, IL-10, VEGF(A ve C) supresyonu yaparak tümör gelişimini ÖNLER

50. Belatacept • Bir füzyon proteinidir. • İmmun bağımlı rejeksiyonu koordine eden T hücrelerinin aktivasyonuna neden olan co-stimulasyon’u, bazı immun sistem hücreleri(örneğin antijen sunan hücreler) yüzeyindeki özel bölgelere bağlanarak bloke eder. • IV uygulanır.