Maintenance therapy درمان نگاهدارنده

2. Maintenance therapyدرمان نگاهدارنده • Opioid Receptor Agonists • Opioid Receptor Antagonist

3. Opioid Receptor Agonists • Methadone • Levomethadyl (ORLAAM/LAAM) • Buprenorphine (Temgesic/Subutex)

4. METHADONEmethadex (DOLOPHINE/Dolmed/Mephenon/ Methadon/ Tab=5,10,20, 40mg Syr =5mg/ml ( hidone 25) Methadone acts within 30 to 60 minutes of administration

6. METHADONE • A synthetic diphenylheptane derivative • Well absorbed from gastrointestinal tract • duration of action = 22- 48 h . (mean= 25h) • Metabolized in liver ( demethylated by P450 ) • Women metabolize it more rapidly than men • Excreted by the kidneys

7. Biliary spasm Colic Constipation Urinary retention Oliguria Sweating Sedation Flushing Pruritus Urticaria Dizziness Agitation Dependence Depression Side effect of methadone

8. Overdose : • Respiratory depression • Circulatory depression • Respiratory arrest • Cardiac arrest • Death • Seizure • Sedation / Insomnia • Euphoria • Delirium

9. THERAPEUTIC INDICATION • Short-term detoxification (30 days) • Long-term detoxification (180 days) • Maintenance therapy (>180 days) • Management of chronic pain

10. IN PREGNANCY • Methadone should be administered to pregnant women only if the potential benefits outweigh the possible risks . • Because detoxification is not recommended for pregnant women , maintenance methadone may be appropriate in some circumstances . • Women should not breast-feed their babies if they are taking methadone .

12. DRUG INTERACTIONS With : • Opiate agonists • Barbiturates • Benzodiazepines • Alcohol • Low-potency antipsychotics • MAOI s • TCA s

13. CHOICE FOR : detoxification in: • Pregnancy • Cardiovascular diseases • Renal failure • Aging • High intake of heroin • Several relapses (MMT)

14. Choice for somatic complications Simple method Low withdrawal symptoms High acceptance Cheap Successful rate over 50% No desire for opiate abuse Suitable for heroin addiction ADVANTAGES :

15. Long-term method Possibility of addiction Possibility of poisoning خريد و فروش در بازار آزاد DISADVANTAGES :

16. Methadone Maintenance Treatment Program (MMTP) مطالعات اخير اثبات كرده است كه باعث كاهش : مصرف هرويين و اوپيوييد . رفتارهاي پر خطرو جنايت . عفونت اچ آي وي. و مرگ و مير در بين معتادين گرديده است.

17. پروتکل درمان نگهدارنده با متادون معیارهای ورود به درمان نگهدارنده با متادون با توجه به محدودیت تولید و عرضه متادون در کشور از یک سو و نقش کلیدی درمان نگهدارنده در برنامه های کاهش آسیب از سوی دیگر، فعلاً تنها بیمارانی وارد درمان نگهدارنده با متادون می شوند که واجد تمام شرایط زیر باشند: 1) وابستگی به مواد افیونی 2) مصرف تزریقی* کسی که در ماه گذشته حداقل یک بار سوء مصرف تزریقی مواد داشته است 3) سن بالای 18 سال 4) موافقت کتبی با درمان نگهدارنده با متادون

18. حداقل یکی از شرایط زیر برای غیر تزریقی 1) بیماری مزمن روانی مطابق متون معتبر 2) حداقل 3 بار عود پس از درمان در مراکز معتبر. در بیماری که حداقل 30 سال سن یا حداقل 10 سال سابقۀ مصرف مواد داشته باشد. 3) اختلالات شخصیتی 4) جنس زن 5) سابقۀ زندان

19. عوامل مؤثر در تعیین مقدار اولیه تجویز متادون • درجه تحمل به مواد افیونی • وضعیت فعلی جسمی منجمله وضیت کبدی • مدت زمان پس از آخرین مصرف • میزان وجود علائم ترک یا مسمومیت زمان حاضر • احتمال سوء مصرف همزمان الکل، یا بنزودیازپینها توسط بیمار • وزن بیمار • سایر داروهای مصرفی که با متابولیسم متادون ممکن است تداخل کنند

20. تنظیم دوز درمانی و ارائه متادون به بیماران • قرصهای حاوی متادون می بایست کوبیده شده و سپس به صورت محلول در آب به بیمار ارائه شوند.يا بصورت شربت • چنانچه قرار است بیمار به تشخیص پزشک متادون مصرفی را به منزل ببرد، حتی الامکان بهتر است پودر به صورت حل شده در آب به وی ارائه شود. در هر صورت ارائه دارو بصورت قرص مجاز نیست.

21. دوره القا و پایدارسازیinduction &stabilization • در بیماران وابسته به هروئین دوز شروع متادون 15 تا 30 میلی گرم در روز اول است. • در بیماران وابسته به تریاک، مقادیر کمتر (اغلب 20 میلی گرم) برای شروع مناسب است. • بهتر است پس از مصرف متادون در روز اول، بیمار تا 4 ساعت پس از مصرف مجدداً ویزیت شود تا عوارض احتمالی قابل درمان باشند. • توصیه می شود در روز اول بیمار بیش از 40 میلی گرم متادون دریافت نکند.

22. دوره القا و پایدارسازیinduction &stabilization • چنانچه میزان مصرف مواد غیرقانونی بیمار بالاتر بوده که نیاز به دوزهای بالاتر را در روز اول ضروری می سازد، می توان دارو را به صورت منقسم تجویز نمود، به طوریکه ابتدا 15 تا 20 میلی گرم تجویز شده و 4 ساعت بعد، علائم ترک ارزیابی می گردد. • در صورت وجود علائم خفیف، دوز دوم تجویز نمی شود. • در صورت بروز علائم متوسط (درد، تهوع، خمیازه، گشادی مردمک) 5 تا 10 میلی گرم، • و در صورت بروز علائم شدید (استفراغ، افزایش ضربان قلب، افزایش فشار خون، سیخ شدن موها) 10 تا 15 میلی گرم متادون تجویز می گردد. • در صورت بروز علائم مصرف بیش از اندازه نظیر خواب آلودگی و ميوزيز پس از دوز اول از تجویز دوز بعدی خودداری می شود.

23. دوره القا و پایدارسازی (ادامه) • بهتر است دوز مصرفی در سه روز اول ثابت نگاه داشته شود، زیرا نیمه عمر متادون حدوداً 25 ساعت است و طی سه روز اول سطح خونی به وضعیت پایدار خواهد رسید. • پس از سه روز با توجه به وضعیت بالینی می توان دوز را افزایش داد. • بدون ویزیت پزشک، نباید افزایش دوز صورت گیرد. • بیمارانی که علاوه بر مصرف متادون به مصرف مواد غیرقانونی همانند تریاک یا هروئین ادامه می دهند، در خطر بالای مسمومیت قرار دارند. مصرف همزمان الکل و بنزودیازپینها خطر مسمومیت را افزایش می دهد، پس باید حتماً در مورد مصرف خارج از برنامه به بیمارو خانواده هشدار داد.

25. دوره القا و پایدارسازی (ادامه) • بعد از رسیدن به دوز 40 میلی گرم در روز بهتر است افزایش دوز یک روز در میان و به میزان حداکثر 5 الی 10 میلی گرم در روز انجام شود. • پس از رسیدن به دوز mg80-60، بهتر است افزایش دوز در هر هفته از 5 الی 10 میلی گرم تجاوز نکند. • ممکن است برخی بیماران با 50 میلی گرم پایدار شوند و بعضی از آن ها تا 120 میلی گرم در روز برای پایدار شدن نیاز داشته باشند. كمترين دوز موثر 50 ميلي و متوسط دوز مناسب درماني 100-60 ميلي روزانه ميباشد. • دوز بالای 120 میلی گرم دوز بالا حساب می شود، اما در مواقعی ممکن است مورد نیاز باشد.

26. دوره القا و پایدارسازی (ادامه) • افزاش دوز بیش از حد مورد نیاز باعث خواب آلودگی و سایر عوارض مصرف بیش از حد می گردد. • دوز بهینه متادون که برای افراد متفاوت است، دوزی است که در آن علائم ترک مشهود نمی باشند، نشئگی ناشی از مواد کوتاه اثر مانند هروئین رخ نمی دهد، و ولع مصرف مواد و عوارض مسمومیت به حداقل می رسد، ضمن آنکه علائم خواب آلودگی نیز رخ نمی دهد. • دو مرحلۀ فوق (القاء و پایدارسازی) مجموعاً حدود 6 هفته بطول می انجامد. • بیشترین علت مسمومیت، افزایش سریع دوز طی دو هفته اول به علت تخمین بیش از اندازه تحمل و تخمین کمتر از واقع تجمع متادون در بدن بوده اند.

27. دوره القا و پایدارسازی (ادامه) • دوز بهینه متادون که برای افراد متفاوت است، دوزی است که در آن علائم ترک مشهود نمی باشند، نشئگی ناشی از مواد کوتاه اثر مانند هروئین رخ نمی دهد، و ولع مصرف مواد و عوارض مسمومیت به حداقل می رسد، ضمن آنکه علائم خواب آلودگی نیز رخ نمی دهد. • وقتي به دوز پايدار ميرسيم كه: 1- طي 24 ساعت هيچ علامتي از محروميت يا عوارض جانبي نداشته باشد. 2- ولع مصرف مواد نداشته باشد. 3- شواهدي از مصرف مواد در بيمار مشاهده نگردد.

28. دوره نگهدارنده Maintenance • با اتمام پایدارسازی بیماران وارد مرحلۀ نگهدارنده می شوند. • در این مرحله، قاعدتاً بایستی بیمار از مصرف مواد مخدر تقریباً به طور کامل عاری شده باشد، از نظر جسمی و تجربۀ علائم ترک و خماری در شرایط مطلوب بوده و وسوسه جهت مصرف در حداقل ممکن باشد. • افزایش دوز در دوره نگهدارنده نمی بایست از 5 الی 10 میلی گرم هر ماه تجاوز کند. • در مرحلۀ نگهدارنده متغیرهای روانی، اجتماعی، شغلی و خانوادگی شروع به بهبود می نماید ولی بایستی توجه داشت که گاهی مشاهدۀ بهبود در عوامل فوق ممکن است نیازمند سالها درمان نگهدارنده باشد.

29. ویزیت پزشک • در دو هفته آغاز درمان بهتر است بیمار یک روز در میان توسط پزشک ویزیت شود. • پس از هفته دوم تا هفته هشتم می توان تعداد ویزیت ها را تا دوبار در هفته کاهش داد. • پس از هفته هشتم (ماه دوم) تا ماه ششم ویزیت هفته ای یک بار و سپس ماهی یک تا دو بار الزامی است. • در صورت مصرف مجدد یا لغزش یا عود، تعداد ویزیت های پزشکی در کنار استفاده از درمان های غیر دارویی می بایست افزایش یابد. • در صورت وقوع حوادث استرس زا نیز می بایست بیمار بیشتر ویزیت گردد.

30. ِ‍DC of MMT • در صورت بهبود عملكرد رواني/ خانوادگي/ شغلي و اجتماعي و اطمينان از عدم لغزش بيمارميتوان طبق برنامه تدريجي زير متادون را قطع كرد: • Decreasing dosage: >60mg/D=lo mg per week 40-60 mg/D=5mg per week 20-40 mg/D=2.5mg per week <20 mg/D =1.25mg per week در صورت بروز علائم ترك ميتوان از كلونيدين يا ساير داروها استفاده نمود ( درمان علامتي) بجز داروهايي كه اپيوييد داشته باشد.

32. OPIOID ANTAGONISTS • Naloxone (Narcan); Amp.0.4mg/ml • Naltrexone (REVIA); Cap 25 and 50 mg • Nalorphine( Nalline); Amp. 100mg/2ml

33. NALTREXONE • Peak concentration: 1 hour of ingestion • Half life: 1 to 3 hours • H. l. of active metabolite(6-B-naltrexol):13 h. • Single dose effectively blocks the rewarding effects of opioids for 72 hours. • The most effective when combined with C.B.T.

34. Before the first dose of Naltrexone • Adequate washout period elapses after the last dose of opioid: at least 5 days for short-acting opioids ( heroin, morphine) & 10days for long-acting (methadone) • Negative urine test • Naloxone challenge test

35. Naloxone challenge test • Intravenous: a- 0.2 mg injection b- 30 seconds observation c- 0.6 mg injection d- 20 minutes observation ●subcutaneous: a- 0.6 mg injection b- 20 minutes observation

36. Observation for withdrawal • Signs: stuffiness, running nose, tearing, yawing, sweating, tremor, vomiting. • Symptoms: feelingof temperature change, joint and muscle pain, abdominal cramp, formication.

37. Dosage of naltrexone • Initial dose: 25 mg once a day • Titrated up to the 50mg daily • Cap. 25 & 50 mg • For at least 6 month

39. Adverse effects of naltrexone • Abdominal pain, joint and muscle pain • Nausea, vomiting • Headache, anxiety, nervousness • Low energy, cramps • Insomnia • Hepatic toxicity ( excess 50 mg a day)

40. Contraindication • With opioid agonists • Acute hepatitis • Hepatic failure • hypersensitivity

41. با تشكر ار توجه شما دكتر عباس عطاري 1390