最佳起搏模式和部位
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最佳起搏模式和部位. 上海交通大学附属第一人民医院 上海市第一人民医院 心内科 孙宝贵. 最佳起搏模式和部位?. 心脏起搏器(1958) 心动过缓 房内 房内传导 同步房室 房室顺序 异常 室内 室内激动 合适的起搏器类型 合理的起搏方式 最佳的起搏部位. 最佳起搏模式和部位 ?. 一.单腔起搏 二.双腔起搏 三.三腔起搏 四.起搏部位 五.频率反应. 一.单腔起搏. 优点:植入简单,价格便宜, 电能消耗少 部位:心室?心房? 评价:心室- VVI- 非生理

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最佳起搏模式和部位

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最佳起搏模式和部位

上海交通大学附属第一人民医院

上海市第一人民医院 心内科

孙宝贵


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最佳起搏模式和部位?

心脏起搏器(1958) 心动过缓

房内 房内传导

同步房室 房室顺序 异常

室内 室内激动

合适的起搏器类型

合理的起搏方式

最佳的起搏部位


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最佳起搏模式和部位?

一.单腔起搏

二.双腔起搏

三.三腔起搏

四.起搏部位

五.频率反应


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一.单腔起搏

优点:植入简单,价格便宜,

电能消耗少

部位:心室?心房?

评价:心室-VVI-非生理

心房-AAI-较生理

(变时性)


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一.单腔起搏

心房 VS 心室

八十年代始:19,927例VVI起搏-2年AF为25%-30%

Ctopp:AAI起搏HF和AF发生少

我们的结果:VVI:AF4年为33%,5年为41%,6年为52%AAI:AF<10%


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一.单腔起搏

单纯心室起搏

1.提供心率支持

2.保证生命

3.改善症状

4.改善生活质量


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一.单腔起搏

单纯心室起搏

房室收缩不同步

室房逆传

起搏器综合征

血流动力学-Paxinos

CO增加

SV、EF减少


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一.单腔起搏

单纯心房起搏

1.提供心率支持

2.保留了房室顺序收缩以及正常心室激动顺序

3.维持有效的心排血量

4.严重AVB的风险为每年0.6%


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一.单腔起搏

AAI VVI

AF5.9%47%

CHF15%37%

死亡率8%23%

Rosenqvist 4年随访


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单腔起搏起搏模式的比较

比较参数VVI(VVIR)AAI(AAIR)

简单程度 +++ +++

长期起搏 +++ +++

长期感知 +++ +++

室房逆传 +++ -

起搏综合征 +++ -

心力衰竭 +++ +

慢性房颤 +++ +

中风 +++ +

死亡率 +++ +


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一.单腔起搏

如何选择单腔起搏?

心室-VVI、VVIR

AF;窦性心律禁忌/欧美

心房-AAI、AAIR

房室传导正常

(2:1和文氏点)


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二.双腔起搏

DDD优于VVI

心房为基础的起搏

保持了电活动的房室顺序

房室机械活动的同步性

生存率、生活质量、房颤与起搏综合征、运动耐力和减轻症状等有优势

???


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二.双腔起搏

非随机:AVB行双腔起搏可提高HF病人生存率,对非HF明显的影响。

随机:双心室起搏有降低心血管病死率、卒中和房颤发作的趋势,无统计学差异。

回顾性:36,312例分析结果,老年人进行双腔起搏可改善生存率。


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二.双腔起搏

双腔起搏在改善生活质量方面也优于心室起搏,尤其在窦房结功能障碍的患者,

Lamas等的研究中,有26%的心室起搏患者由于起搏器综合征而转换成双腔起搏。


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二.双腔起搏

DDD非生理性:

无法调整心率(变时功能不良)-RRP

房室间期不能随心率而变化-AV自动

RV激动顺序颠倒-寻找最佳V起搏点

左右心室不同步-起搏部位

PMT-抗PMT功能


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二.双腔起搏

双腔起搏器的生理调整:

AAI-房室传导正常

DDD+房下传-自动或程控延长AV间期

频率骤降或平稳功能-神经介导的晕厥

DDD+短AV-肥厚梗阻性心肌病

寻找最佳起搏部位


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三.三腔起搏

LBBB (27-53%)对心脏的影响

一.心电图 QRS波群--增宽

二.室间膈运动失常—反向

三.双心室机械同步--障碍

四.二尖瓣功能障碍—反流

五.心肌收缩和舒张—减弱


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三.三腔起搏

CRT作用

  • AV resynchronization

  • Biventricular resynchronization

  • Improvement of paradoxical septal wall motion

  • Reduce mitral regurgitation

  • Reduce LV volume


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三.三腔起搏

CRT对心电的影响

CRT-QRS变窄;RV-LV时间缩短

CRT-降低QT离散度和缩短MAP

VT:VT起搏后明显减少?


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三.三腔起搏

为什么起搏能治疗CHF?


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三.三腔起搏

为什么起搏能治疗CHF?


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三.三腔起搏

CTR有哪些方法

双腔 三腔三腔

(V-V)

Y接头

RA RV LV RA RV LV RA RV LV


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三.三腔起搏

CRT不足

  • 心外膜起搏-阈值问题

  • 心脏激动:外膜-内膜

  • 导线位置对心电激动顺序的影响

  • 难寻找LV最晚收缩部位

  • 如何调整V-V


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四.起搏部位

1.右心室心尖部(RVA)起搏

心室激动和舒缩顺序颠倒

左右心室机械活动不同步

室间隔异常运动(反向)

长期RVA起搏心功能受损

V宽度增加心脏损害加重

Tantengco


Human rv apical studies

Human RV Apical Studies

  • Impaired Diastolic Function

    • Betocchi S, et al. JACC 1993;21:1124-31

    • Bedotto J, et al. JACC 1990;15:658-64

    • Stojnic B, et al. PACE 1996;19:940-4

  • Reduced Systolic Contraction

    • Betocchi S, et al. JACC 1993;21:1124-31

    • Tse H and Lau C. JACC 1997;29:744-9

  • Altered Myocardial Perfusion

    • Tse H and Lau C. JACC 1997;29:744-9


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四.起搏部位

1.右心室心尖部(RVA)起搏

Pacing-induced cardiomyopathies

1.起搏局部和周围心肌组织病理变化

2.心肌排列紊乱、细胞肥大和退行性变化、细胞空泡‘线粒体形态和体积改变钙盐和脂肪沉积、纤维化

3.心脏扩大、心肌肥厚及营养不良

Tantengco


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四.起搏部位

2.右心室流出道(RVOT)起搏

A.RVOT接近房室结水平,RVOT起搏心室激动类似窦性激动顺序,心室舒缩接近生理,血流动力学效果较佳

B.无器质心脏病RVOT起搏优于RVA起搏

C.心功能不全RVOT起搏效果有待评价

De-Cock,Buckingham


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四.起搏部位

2.右心室流出道(RVOT)起搏

24例CAVB:RVOT起搏12例,RVA起搏12例。

RVA起搏V波较RVOT起搏宽,随访6个月二者无明显区别,18个月心肌灌注缺损区、室壁异常活动RVA明显增加,EF降低。

Tse


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四.起搏部位

3.室间膈近His(RVS-His)起搏

保持正常的左右心室的激动顺序保持双心室活动活动的同步性

与RVA起搏比,RVS-His起搏心脏正常无变化,而心功能异常有明显的优势

RVS-His起搏血流动力学结果与心房起搏相似 Mabo,Mera,Zhang


Definition of sites

Definition of Sites

Giudici and Karpawich (1999)

RV Inlet Septum: “Above, on, or beneath the annulus of the septal/anterior tricuspid valve leaflets. Relatively normal QRS morphology and axis.”

RV Infundibular Septum: “Proximal to the pulmonic valve distal to, or near, the crista supraventricularis. Left bundle branch, vertical axis.”

RV Outflow Septum: “Near the septal/moderator band insertion at the mid-position on the right ventricular septum. Left bundle branch, vertical axis.”

RV Apical Septum: “Proximal to the septal/moderator band continuity that does not typically produce a vertical QRS axis.”


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RV Septal Pacing

RV Apical Pacing

Karpawich PP, et al. Am Heart J 1991;121:827-33


Are these leads in the same location

Are These Leads in the Same Location?

Tse HF, et al.JACC 2002;40:1451-8

Bourke JP, et al. Europace 2002;4:219-28

Victor F, et al. JACC 1999;33:311-6

Conclusion:

RVOT pacing preserves LV systolic and diastolic performance relative to RV apex after 6-18 months

Conclusion:

No hemodynamic benefit of RVOT pacing relative to RV apex after 3 months

Conclusion:

No major differences but some systolic improvement relative to RV apex after 6 months


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四.起搏部位

4.右心室多部位(RVMS)起搏

RVS-His是一个部位

RVA作为另一个部位

可缩短右心室的电激动时间

价值有待评价

Pachon-Mateos


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五.频率反应


Chronotropic incompetence

Chronotropic Incompetence

  • > 50% of pacemaker recipients have an inappropriate sinus mechanism to exertion

    and emotional stimuli

  • Sick-Sinus Syndrome patients frequently have sinus function deterioration over time

  • The problem can be precipitated or exacerbated by the need for antianginal or antiarrhythmic medication


Heart rate response in the healthy heart

Plateau

Slow Return

To Baseline

Rapid

Rise

Onset Activity

Heart-Rate Response in the Healthy Heart

115

HR

(min-1)

Resting

Rate

55

Time

End

Activity

Benditt, David G., Rate Adaptive Pacing; Blackwell Publishing 1993. p.57, fig 4.10


Myths and reality

Myths and Reality

Age:

Myth:Old patients don’’t

need rate adaptive pacing

Reality:Older pacemaker patients

require thesame heart rate

supportas younger patients


Myths and reality1

Myths and Reality

Women:

Myth:Women don’t need

rate adaptive pacing

Reality:Women requiremore aggressive heart rate support than men


Chronotropic incompetence1

Chronotropic Incompetence

  • Patients with chronotropic incompetence cannot achieve an appropriate and normal heart rate response to daily activities

  • VVI and DDD pacing will not help

The answer is

“rate adaptive pacing”


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Australia 3 26 0 68

Hong Kong 19 21 13 43

India 63 7 9 11

Japan 20 15 25 24

China 57 8 ~30 ~5

Canada 20 31 8 35

USA 0 23 0 74

Belgium 1 21 3 66

France 8 18 14 53

World Survey of Cardiac Pacing 2001

% VVI VVIR DDD DDDR


A rate adaptive sensor

A rate adaptive sensor:

  • Must accurately emulate changes in cardiac output in a linear fashion in response to physical and emotional stimuli

  • Should measure and respond to sympathetic tone or circulating catecholamines levels


Sensors for rate adaptive pacing

Special Lead

pH

Temperature

Oxygen Saturation

RV dP/dt

RV Stroke Volume

Sensors for Rate Adaptive Pacing


Sensors for rate adaptive pacing1

Standard Lead

Activity

Respiratory Rate

Minute Ventilation

QT Interval

Paced Depolarization Integral (PDI)

Sensors for Rate Adaptive Pacing


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How do we overcome

sensor deficiencies?

Use Dual Sensors


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