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REGULAÇÃO EM SAÚDE NO BRASIL A perspectiva do setor suplementar

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REGULAÇÃO EM SAÚDE NO BRASIL A perspectiva do setor suplementar. FAUSTO PEREIRA DOS SANTOS DIRETOR-PRESIDENTE - ANS. SEMINÁRIO INTERNACIONAL REGULAÇÃO EM SAÚDE: QUALIFICAÇÃO DA SAÚDE SUPLEMENTAR Rio de Janeiro, novembro de 2006. A Regulação Pública da Saúde no Estado Brasileiro.

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regula o em sa de no brasil a perspectiva do setor suplementar

REGULAÇÃO EM SAÚDE NO BRASIL A perspectiva do setor suplementar

FAUSTO PEREIRA DOS SANTOS

DIRETOR-PRESIDENTE - ANS

SEMINÁRIO INTERNACIONAL

REGULAÇÃO EM SAÚDE: QUALIFICAÇÃO DA SAÚDE SUPLEMENTAR

Rio de Janeiro, novembro de 2006

a regula o p blica da sa de no estado brasileiro
A Regulação Pública da Saúde no Estado Brasileiro
  • O TEMA REGULAÇÃO NO BRASIL
  • ASPECTOS CONCEITUAIS
  • A intervenção pode ser feita através de mecanismos indutores, normatizadores, regulamentadores ou restritores (mecanismos de regulação).
  • A regulação pode ser entendida como a capacidade de intervir nos processos de prestação de serviços, alterando ou orientando a sua execução.
o processo regulat rio
O Processo Regulatório
  • O processo regulatório pode se dar tanto do ponto de vista do acesso cotidiano das pessoas - microrregulação, quanto no aspecto das definições das políticas mais gerais das instituições – macrorregulação.
  • O processo regulatório se insere dentro de um cenário de disputas, de interesses conflitantes, que determinam o seu formato e alcance.
sa de na constitui o de 1988
Saúde na Constituição de 1988

“Art. 196: A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos, e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços, para sua promoção, proteção e recuperação.”

  • “Art. 197: São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao poder público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.”
regula o no setor sa de
Regulação no Setor Saúde
  • A Regulação da Saúde no Brasil é realizada pelo Ministério da Saúde:
  • Diretamente sobre os sistemas públicos integrantes do SUS
  • E por suas Agências Reguladoras:
    • ANVISA – Bens, Serviços e Tecnologias
    • ANS – Setor da Saúde Suplementar
evolu o hist rica na regula o p blica da sa de no estado
Evolução Histórica na Regulação Pública da Saúde no Estado
  • Caixas de Aposentadorias e Pensões – CAPs (regras de utilização de serviços e medicamentos)
  • Institutos de Aposentadorias e Pensões – IAPs (compra de serviços em detrimento da prestação direta)
  • Instituto Nacional de Previdência Social – INPS (formação de rede de prestadores pela aquisição de serviços privados)
evolu o hist rica na regula o p blica da sa de no estado1
Evolução Histórica na Regulação Pública da Saúde no Estado
  • Instituto Nacional de Assistência Médica – INAMPS (maior controle sobre os gastos do setor)
  • Sistema Único de Saúde - SUS (processo constituinte, definição do arcabouço legal, edição das Normas Operacionais – NOBs e Norma Operacional de Assistência à Saúde - NOAS)
algumas ferramentas utilizadas no processo regulat rio em sa de
Algumas Ferramentas Utilizadas no Processo Regulatório em Saúde
  • O financiamento (tabela de procedimentos)
  • A definição da rede prestadora (pode ser pública ou complementarmente privada)
  • Os contratos de prestação de serviços (regras claras de obrigações e deveres entre as partes)
algumas ferramentas utilizadas no processo regulat rio em sa de1
Algumas Ferramentas Utilizadas no Processo Regulatório em Saúde
  • O cadastro de unidades prestadoras de serviços de saúde (CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimentos)
  • As bases de dados nacionais (SIA – Sistema de Informação Ambulatorial, SIH – Sistema de Informação Hospitalar, SIM – Sistema de Informação de Mortalidade)
  • A avaliação e o monitoramento das ações de atenção à saúde
slide10

A Evolução do Processo de Regulamentação

na Saúde Suplementar

  • Constituição / SUS
  • Definição da saúde privada como setor regulado

1988

1991

Código de Defesa do Consumidor - CDC

Debates no Congresso

Foco: atividade econômica e assistência à saúde

1997

Promulgação da Lei 9656 em 03 de junho de 1998

1998

Lei 9.961/00 – ANS

Autarquia vinculada ao MS

2000

regula o do setor da sa de suplementar
Regulação do Setor da Saúde Suplementar

Agência Nacional de Saúde Suplementar

“A ANS terá por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País.”

(Art. 3º da Lei 9961/2000 )

regula o do setor da sa de suplementar1
Regulação do Setor da Saúde Suplementar

Agência Nacional de Saúde Suplementar

  • Autarquia vinculada ao MS
  • atuação controlada por um contrato de gestão
  • 43.080.541 beneficiários de planos de saúde médico- hospitalares e odontológicos (ANS, 06/2006)
  • 2.095 operadoras ativas (ANS, 06/2006)
sa de suplementar
Operadoras

(empresas)

Livre atuação

Legislação do tipo societário

Controle deficiente

Saúde Suplementar

Antes da regulamentação

Depois da regulamentação

  • Atuação controlada
  • Autorização de funcionamento
  • Regras de operação sujeitas à intervenção e liquidação
  • Exigência de garantias financeiras
  • Profissionalização da Gestão

Assistência à saúde e acesso

(produto)

  • Livre atuação
  • Livre definição da cobertura assistencial
  • Seleção de risco
  • Exclusão de usuários
  • Livre definição de carências
  • Livre definição de reajustes
  • Modelo centrado na doença
  • Ausência de sistema de informações
  • Contratos nebulosos
  • Atuação controlada
  • Qualificação da atenção integral à saúde
  • Proibição da seleção de risco
  • Proibição da rescisão unilateral dos contratos
  • Definição e limitação das carências
  • Reajustes controlados
  • Sem limites de internação
  • Modelo de atenção com ênfase nas ações de promoção à saúde e prevenção de doenças.
  • Sistemas de informações como insumo estratégico.
  • Contratos mais transparentes.
evolu o do registro de operadoras brasil 1999 2006
Evolução do Registro de OperadorasBrasil – 1999/2006

Fonte: Cadastro de Operadoras – ANS/MS – 06/2006

pol ticas de regula o da sa de suplementar
Políticas de Regulação da Saúde Suplementar
  • Regulação indutora para qualificação do setor de saúde suplementar
  • Programa de Qualificação
  • Estímulo a projetos de promoção e prevenção
  • Sobre a rede prestadora - monitoramento de rede, contratualização
  • Troca de Informações em Saúde Suplementar
  • Autorização de Funcionamento
  • Reforço à construção de uma política de avaliação e incorporação tecnológica no país
  • Consolidação institucional (concurso, qualificação institucional, educação permanente)
  • Incremento à pesquisa
avan os na constru o de um novo modelo regulat rio
Avanços na Construção de um Novo Modelo Regulatório
  • Implementação de condições objetivas para o aperfeiçoamento da regulação indutorae normativa da ANS
  • Indicação da importância do Sistema de Informação, como insumo estratégico de análise do setor e da tomada de decisão
  • Ações efetivas das operadoras na melhoria da qualidade dos dados constantes nos sistemas de informação da ANS
avan os na constru o de um novo modelo regulat rio1
Avanços na Construção de um Novo Modelo Regulatório
  • Ampliação do debate sobre modelo de atenção à saúde integral
  • Explicitação da necessidade de se adotar ações de promoção à saúde e prevenção de doenças e de regulação assistencial
  • Potencialização do trabalho integrado de todas as Diretorias da ANS, com articulação junto ao Ministério da Saúde e instituições de referência
avan os na constru o de um novo modelo regulat rio2
Avanços na Construção de um Novo Modelo Regulatório
  • Ampliação da agenda para a definição de diretrizes para incorporação e avaliação de tecnologias em saúde
  • Desenvolvimento de pesquisas e acúmulo de maior conhecimento do setor
  • Qualificação do processo regulatório
  • Construção do setor da suplementar como pertencente ao campo da produção da saúde
horizonte mudan a no papel e desempenho dos atores da sa de suplementar
HORIZONTE : Mudança no Papel e Desempenho dos Atores da Saúde Suplementar
  • as operadoras gestoras de saúde
  • os prestadores de serviços produtores de cuidado em saúde
  • os beneficiários usuários com consciência sanitária
  • a ANS órgão regulador qualificado e eficiente para regular um setor que objetiva produzir saúde

A necessidade da articulação dos diversos atores para a construção deste novo modelo.

as principais mudan as a partir do processo regulat rio
As principais mudanças a partir do processo regulatório
  • A reorganização da rede prestadora de serviços
  • O estabelecimento de regras de entrada e saída de empresas do setor
  • A evolução do número de beneficiários de planos de saúde
  • As mudanças na pirâmide etária dos beneficiários
  • A concentração do setor
as principais mudan as a partir do processo regulat rio1
As principais mudanças a partir do processo regulatório
  • A migração para planos posteriores à lei
  • A coletivização do processo de compra de planos de saúde
  • A capacidade de acompanhamento do setor por parte da ANS
  • A segurança do setor
principais lacunas
Principais lacunas
  • Relação público e privado e a auto-suficiência do setor
    • A baixa efetividade do ressarcimento ao SUS
    • A deficiência dos mecanismos de avaliação e controle das redes assistenciais
    • A dupla porta de entrada nos hospitais públicos
    • Renúncia fiscal
  • O modelo de atenção à saúde praticado pelas empresas
    • A remuneração por procedimentos e a fragmentação do cuidado
    • A baixa incorporação da promoção e prevenção
principais lacunas1
Principais lacunas
  • Aspectos concorrenciais e de transparência da operação no setor
    • Mobilidade com portabilidade
    • As diferentes condições de segurança da operação
  • A existência de planos anteriores à regulamentação
  • Insuficiência de alguns Sistemas de Informações
  • Os institutos públicos fora da regulamentação
desafios na implementa o da regula o p blica da sa de
Desafios na Implementação da Regulação Pública da Saúde
  • Comando único e articulado do SUS nos três níveis de governo
  • Assumir a gestão do sistema e avançar na integração
  • Integralidade da assistência
  • Inter-relação entre o modelo assistencial e a regulação
  • Avaliação como parte fundamental no planejamento e gestão do sistema de saúde - Integração dos Sistemas de Informação
  • Instituir a regulação pública em todos os processos de atenção à saúde – público e privado
desafios
Desafios

Três grandes agendas estão colocadas:

A relação público e privado

A mudança do modelo assistencial praticado

Os aspectos concorrenciais do setor

uma aposta
Uma Aposta

A regulação pública do setor de saúde suplementar, componente do sistema de saúde brasileiro, precisa continuar a ter como objetivo torná-lo cada vez mais auto-suficiente e integrado, e conseguir que ele responda à perspectiva de dar uma atenção à saúde integral aos seus beneficiários, com operadoras sólidas, e que permita aos gestores da saúde no Brasil incorporá-lo no seu processo de planejamento.

slide28

www.ans.gov.br

Disque ANS: 0800.7019656

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