IL CENTRO ANTI-FUMO
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IL CENTRO ANTI-FUMO. Dott.ssa Gabriella Greco. U.O. EPIDEMIOLOGIA E PREVENZIONE CARDIOLOGIA OSPEDALE S.SPIRITO ROMA. NUOCE GRAVEMENTE ALLA SALUTE. NEL MONDO : 3.500.000 DI MORTI / ANNO 7% totale -  10.000 persone al giorno)

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Il centro anti fumo

IL CENTRO ANTI-FUMO

Dott.ssa Gabriella Greco

U.O. EPIDEMIOLOGIA E PREVENZIONE

CARDIOLOGIA

OSPEDALE S.SPIRITO

ROMA


Il centro anti fumo

NUOCE GRAVEMENTE ALLA SALUTE

NEL MONDO : 3.500.000 DI MORTI / ANNO

7% totale -  10.000 persone al giorno)

- 2,5 milioni nei paesi industrializzati

- 1 milione nei paesi in via di sviluppo

Dal 2020 il fumo di tabacco ucciderà 10.000.000 di persone all’anno (  18% del totale dei decessi)

IN EUROPA :800.000 morti / anno

IN ITALIA :90.000 morti/anno

IL FUMO E’ LA PRINCIPALE CAUSA DI MORTE EVITABILE

OMS- Word No-Tobacco Day 1999


Il centro anti fumo

  • FUMO e MORTALITA’ CARDIOVASCOLARE

  • 20-25% degli incidenti cardiovascolari (OMS)

  • In Italia : 15.000 - 20.000/ decessi anno per patologia cardiovascolare

  • Nei fumatori il rischio di morte cardiovascolare è da 2 a 4 volte superiore.

  • la relazione tra fumo e mortalità cardiovascolare è

  • dimostrata in entrambi i sessi (con RR > nelle donne)

  • dimostrata a qualunque età (con RR > nei giovani)

  • caratterizzata da una relazione dose-risposta (quantità e durata)

  • dimostrata nei sani e nei pazienti affetti da cardiopatia ischemica


Il centro anti fumo

  • FUMO E RISCHIO CARDIOVASCOLARE

  • Il fumo di tabacco è un potente fattore indipendente di rischio per

    • Cardiopatia ischemica

    • Morte improvvisa

    • Arteriopatia periferica

    • Aneurisma dell’aorta addominale

    • Accidenti cerebrovascolari


Il centro anti fumo

MECCANISMI PATOGENETICI

> 800 ° C

> 4000 tossici

Cancerogeni Irritanti Ossido di CarbonioNicotina

Co-cancerogeni Ossidanti


Il centro anti fumo

EFFETTI CRONICI

IPERCOAGULABILITA’

DANNO ENDOTELIALE :

Permeabilità

Tono vascolare

Fluidità del sangue

HDL  - LDLox 

IPERTENSIONE

FIBRINOGENO

Proliferazione cellulare


Il centro anti fumo

NICOTINA: stimola il sistema nervoso simpatico

- aumento della frequenza cardiaca

- aumento delle resistenze periferiche

- aumento della pressione arteriosa

- aumento della contrattilità

- aumento della aggregabilità piastrinica

- aumento del tono coronarico e vasospasmo

- effetto pro-aritmico diretto e mediato

dall’aumento dei NEFA


Il centro anti fumo

EFFETTI ACUTI

CO

NICOTINA

NICOTINA

Ridotta Ossigenazione

+ vasospasmo

Aumento della FC , della PA e del Lavoro cardiaco

APPORTO DI OSSIGENO

DOMANDA DI OSSIGENO


Il centro anti fumo

TABAGISMO :

TOSSICO-DIPENDENZA

MALATTIA CRONICA RECIDIVANTE


Il centro anti fumo

DSM IV ---- La dipendenza da sostanze è un disturbo psichiatrico con mancato controllo verso una sostanza

  • A Uso quotidiano di nicotina per diverse settimane

  • B. La brusca sospensione o riduzione dell’assunzione di nicotina produce 4 o più dei seguenti segni

  • Tono dell’umore disforico o depresso

  • Insonnia

  • Irritabilità, frustrazione, collera

  • Ansietà

  • Difficoltà di concentrarsi

  • Irrequietezza

  • Diminuita frequenza cardiaca

  • Aumentato appetito e aumento di peso

  • C. I sintomi elencati sono clinicamente significativi e compromettono il normale funzionamento nella sfera sociale o lavorativa o in altre importanti aree funzionali

  • D. I sintomi non sono dovuti ad altre condizioni mediche generali o ad altri disturbi mentali.


Il centro anti fumo

TOSSICODIPENDENZA DA NICOTINA

La nicotina è una sostanza neurotropa che agisce sul SN centrale e periferico

Ca

N

CH3

N

NAchRS


Il centro anti fumo

Anatomia del Sistema della Dipendenza e della Astinenza

  • Sistema Dopaminergico

  • Mesolimbico

  • Proiezioni Nigrostriatali

  • Tegmento

  • Nucleus Accumbens

  • Corteccia Prefrontale

  • Sostanza Nigra

  • Locus Ceruleus


Il centro anti fumo

Dipendenza

Liberazione di dopamina

nel sistema limbico

GRATIFICAZIONE

Sostanza di abuso

(stimolo)

Assunzione continuativa

della sostanza

Modificazioni persistenti delle funzioni cellulari (modulazione dell’espressione genica)

Bisogno/craving

di assumere la sostanza

Alterata percezione

del piacere


Il centro anti fumo

VALUTAZIONE DELLA DIPENDENZA DA NICOTINA : Il test di Fagerström

  • 1. Dopo quanto tempo dal risveglio[ ] entro 5 minuti3

  • fuma la prima sigaretta ?[ ] 6-30 minuti 2

  • [ ] 31-60 minuti1

  • [ ] più di 60 minuti0

  • 2. Trova difficile non fumare nei[ ] Si 1

  • luoghi dove è vietato ( chiese,[ ] No0

  • cinema, biblioteche, ecc.)

  • 3. A quale sigaretta trova più [ ] la prima del mattio1 difficile rinunciare ?[ ] le altre0 4. Quante sigarette fuma al giorno ?[ ] 10 o meno0

    • [ ] 11-201

    • [ ] 21-302

    • [ ] 31 o più3

    • 5. Fuma di più nelle prime ore dopo il[ ] Si1

  • risveglio che durante il resto[ ] No0

  • del giorno?

  • 6. Fuma anche se è ha una malattia che la[ ] Si1

  • costringe a rimane a letto tutto il giorno ? [ ] No2

  • < 4 DIPENDENZA LIEVE 5-6 DIPENDENZA MEDIA 7-10 DIPENDENZA FORTE


  • Il centro anti fumo

    Efficacia

    Incerto

    Inefficace

    Data

    Agopuntura

    +

    17/06/99

    Antidepressivi

    +++

    29/08/00

    Ansiolitici

    +

    +

    29/08/00

    Attività fisica

    +

    +

    28/02/00

    Auto aiuto

    +

    14/10/99

    Avversativi

    +

    +

    01/09/97

    Acetato di argento

    +

    20/05/97

    Clonidina

    ++

    24/11/98

    Consigli del medico

    +

    12/11/98

    Counseling individuale

    ++

    19/12/99

    Consigli specifici da parte di infermieri

    ++

    17/05/99

    Gruppi comportamentali

    +++

    22/05/98

    Interventi di comunità per i giovani

    +

    20/10/99

    Ipnosi

    +

    18/02/98

    Lobelia

    +

    27/03/97

    Mass media per i giovani

    +

    19/08/98

    Mecamilamina

    +

    17/02/98

    Nicotina

    +++

    19/05/00

    Interventi in luoghi pubblici

    +

    +

    27/05/00

    Addestramento di personale sanitario

    +

    31/05/00

    Prevenzione della vendita ai minori

    +

    +

    10/12/99

    LE ALTERNATIVE TERAPEUTICHE


    Il centro anti fumo

    STRATEGIE PER LA TERAPIA DEL TABAGISMO  

    Trattamenti Intervento

    specialistici opportunistico

    Tipo di intervento IntensivoBreve

    Conduzione Sanitari addestrati Tutti i sanitari

    Sedi Ambulatori Visita di

    specialistici routine

    Popolazione Fumatori motivati Tutti i fumatori

    % di successo 20-30% 5-10%

    Costi Alti Bassi


    Il centro anti fumo

    IMPATTO : % astinenza x numero di contatti

    Un programma che ha il 30% di efficacia ma raggiunge solo il 5% dei fumatori ha un impatto del 1,5%, contro il 15% di un programma con un’efficacia del 5% ma coinvolge il 60% dei fumatori (J Prochaska)

    EFFICIENZA: fattibilità e facilità di inserimento nella pratica di routine


    Il centro anti fumo

    TECNICHE COGNITIVO– COMPORTAMENTALI

    Il fumo è un comportamento appreso in risposta a segnali interni (cognitivi ed emozionali) ed esterni (ambientali e situazionali)

    - INDIVIDUALE 1. Programmi di auto aiuto

    2 . Colloquio motivazionale

    3. Intervento breve

    -DI GRUPPO

    +

    TERAPIA FARMACOLOGICA


    Il centro anti fumo

    • INTERVENTO BREVE (> 5-10 minuti )

    • - Aumentare la motivazione

    • - Informare ed aumentare la consapevolezza

    • - Favorire la decisione (contratto terapeutico)

    • - Sostenere la crisi di astinenza

    • Gestire le ricadute


    Il centro anti fumo

    SMOKING CESSATION CLINICAL PRACTICE GUIDELINE - AHCPR/ TREATING TOBACCO USE AND DEPENDENCE - US DEPARTEMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVISE

    ASK

    ADVISE

    ASSESS

    ASSIST

    ARRANGE


    Il centro anti fumo

    ASK :Identificare tutti i pazienti fumatori e documentare regolarmente il comportamento rispetto al fumo dei pazienti(fumatori, non fumatori, ex-fumatori)( Strength of Evidence=A )

    Probabilità dell’intervento da parte del medico

     Percezione della rilevanza del problema da parte del paziente


    Il centro anti fumo

    ADVISE : informare/consigliare in modo chiaro, determinato e personalizzato ogni paziente fumatore a smettere (Strength of evidence = A)

    Chiaro Io ritengo che per lei sia importante smettere di fumare; se desidera posso aiutarla

    DecisoCome suo curante devo farle presente che smettere di fumare è la cosa più importante che può fare per la sua salute presente e futura

    Personalizzato focalizzato sui problemi di salute o personali del paziente


    Il centro anti fumo

    ASSESS:il paziente è convinto e pronto a fare un serio tentativo di smettere ?


    Il centro anti fumo

    IL CAMBIAMENTO INTENZIONALE DEL COMPORTAMENTO NON E’ UN’AZIONE, MA UN PERCORSO


    Il centro anti fumo

    GLI STADI DEL CAMBIAMENTO

    Gli stadi si possono intendere come momenti caratterizzati da specifici atteggiamenti rispetto ad un proprio comportamento .

    PRECONTEMPLAZIONE

    CONTEMPLAZIONE

    PREPARAZIONE (O DETERMINAZIONE)

    AZIONE

    MANTENIMENTO


    Il centro anti fumo

    PRECONTEMPLAZIONE - Not Ready to change

    In questo stadio il fumatore non intende modificare il proprio comportamento, minimizza il rischio e rifugge da ogni cambiamento. Ogni riferimento ai pericoli connessi al fumo e alla necessità di smettere di fumare è recepito come una coercizione ed induce risposte difensive. Queste persone devono riuscire a prendere coscienza dei pericoli che corrono ed accettare la possibilità di cambiare

    CONTEMPLAZIONE – Thinking About Change

    I fumatori in contemplazione hanno la consapevolezza dei problemi legati al tabagismo e cominciano a prendere in considerazione il cambiamento. Non hanno ancora deciso: soppesano i pro e i contro di continuare a fumare e valutano i costi ed i benefici del cambiamento. Hanno bisogno di motivazioni che facciano pendere l’ago della bilancia in favore della decisione di cambiare


    Il centro anti fumo

    PREPARAZIONE – Getting Ready to Make a Change

    In questa fase i fumatori hanno preso la decisione di smettere di fumare nell’immediato futuro; stanno escogitando un piano e raccogliendo il coraggio. Possono aver effettuato piccoli cambiamenti nello sforzo di riuscire a smettere ( ridurre il numero di sigarette, cambiare marca di sigarette). Per progredire devono rafforzare il loro impegno, acquisire fiducia e perfezionare le strategie.

    AZIONE – Making the change

    Questo stadio è spesso identificato con il “cambiamento”. I fumatori “agiscono” quando mettono in pratica il loro progetto di non fumare. All’inizio le difficoltà sono determinate dall’insorgenza di sindrome da astinenza e sentimenti di perdita. E’ necessario che escogito strategie per evitare di fumare, superare gli stress e riuscire a distrarsi per poter rompere con l’abitudine. Lo stadio dell’azione dura da 3 a 6 mesi

    MANTENIMENTO – Sustaining the Behaviour Change

    In questa fase gli ex-fumatori devono perseverare nell’astinenza ed evitare le ricadute. Lo stato di non fumatore deve consolidarsi e diventare parte integrante del loro stile di vita.


    Il centro anti fumo

    Ricaduta

    Riuscita

    Precontemplazione

    Mantenimento

    Azione

    Contemplazione

    Preparazione

    LA RUOTA DEL CAMBIAMENTO


    Il centro anti fumo

    PRECONTEMPLAZIONE

    Il fumatore è solidamente attaccato alla sua abitudine e non pensa di modificarla.Non la considera un problema o almeno non quanto gli altri che lo circondano; è convinto che gliaspetti positivi superino quelli negativi o che comunque il comportamento possa essere controllato; non avverte nessuna necessità di cambiamento e non è disposto ad accogliere alcuna sollecitazione in questo senso

    Non voglio

    Non posso

    Non ci riesco


    Il centro anti fumo

    CONTEMPLAZIONE

    Il fumatore comincia a considerare i problemi, attuali e futuri legati al comportamento. Comincia a rendersi conto che un cambiamento potrebbe avere effetti positivi. Inizia a valutare i pro ed i contro che un cambiamento comporterebbe. Non è pronto ad agire ma soppesa le conseguenze delle possibili scelte (perseverare/cambiare).

    L’incertezza si manifesta con ansia, atteggiamenti conflittuali , sofferenza.

    AMBIVALENZA


    Il centro anti fumo

    AMBIVALENZA

    Conflitto interiore determinato dall’incertezza derivante dalla valutazione dei pro e dei contro della condizione attuale e dei pro e dei contro del cambiamento

    RESISTENZA

    Caduta della spinta motivazionale indotta dal conflitto di ambivalenza.


    Il centro anti fumo

    PREPARAZIONE (DETERMINAZIONE)

    Quando il fumatore acquisisce la consapevolezza dell’importanza delle ragioni per smettere inizia a chiedersi come fare. La preparazione consiste nel prevedere e programmare le azioni necessarie per attuare la decisione cui sono giunti

    LA DETERMINAZIONE E’ UNA PORTA CHE SI APRE AD UN CERTO PUNTO: E’ IMPORTANTE CHE IL FUMATORE RIESCA ALLORA AD ATTRAVERSARLA

    E’ difficile che l’obiettivo sia raggiunto se il fumatore non formula una scelta chiara dell’obiettivo, non si impegna fortemente e non pondera attentamente le strategie


    Il centro anti fumo

    In questo stadio viene attuato il piano prestabilito.

    Il cambiamento richiede un notevole impegno mentale ed emotivo per rompere con il vecchio modello comportamentale.

    L’azione non è un atto ma un “travaglio” di passaggio da un vecchio schema ad uno nuovo. (3-6 mesi)

    EVITARE LE TRAPPOLE : riprendere a fumare (ricaduta) è molto più facile che perseverare.

    Craving

    Cognitive

    Comportamentali

    Ambientali

    AZIONE


    Il centro anti fumo

    MANTENIMENTO

    Una volta che il cambiamento si è consolidato l’impegno è quello di mantenerlo: si tratta di un compito comunque impegnativo e difficile

    Il lavoro della fase di mantenimento consiste nel far sì che il nuovo comportamento si integri completamente e stabilmente nello stile di vita e nell’identità del paziente


    Il centro anti fumo

    RICADUTA

    Non è uno stadio, ma un evento che può verificarsi quando una persona cerca di modificare un modello comportamentale radicato nel tempo.

    (ritorno ad uno stadio precedente)

    La “regressione” al comportamento precedente può essere temporanea (cedimenti). Il rischio è che in questi casi si instauri un senso di colpa e di sfiducia per aver infranto l’impegno preso con se stessi o con il medico (crisi da ricaduta -- caduta dell’autoefficacia )

    La ricaduta è un vento frequente. In media i fumatori fanno più tentativi (3-7) prima di riuscire a smettere definitivamente

    Ogni tentativo rappresenta un‘esperienza che può aumentare le abilità


    Il centro anti fumo

    VANTAGGI DEL MODELLO DEGLI STADI DEL CAMBIAMENTO

    1. Offre un riferimento per comprendere meglio il meccanismo del cambiamento comportamentale, suddividendolo in fasi riconoscibili con definite caratteristiche

    2. Consente di definire specifici compiti necessari per favorire il passaggio da una fase all’altra, fino alla riuscita definitiva

    CAPIRE IN QUALE POSIZIONE SI TROVA IL PAZIENTE E COSA PUO’ AIUTARLO A PROGREDIRE

    SVILUPPARE APPROPRIATE FINALITA’ E ADEGUATE STRATEGIE TERAPEUTICHE


    Il centro anti fumo

    ADVISE TO QUIT

    40%

    SI, MA ….

    40% 

    riluttanza

    ribellione rassegnazione

    razionalizzazione

    RESISTENZA


    Il centro anti fumo

    La MOTIVAZIONEè UNO STATO PSICHICO (non un tratto della personalità !) di DESIDERIO di cambiare che determina la PROBABILITA’ che il cambiamento si realizzi: implica non solo i MOTIVI ma anche LA DISPONIBILITA’ al cambiamento.

    Lo stato di motivazione è una condizione DINAMICA, che può cambiare da un momento all’altro, è influenzato da fattori diversi e può essere modificato

    MOTIVARE = facilitare la probabilità che una persona segua un determinato corso d’azione verso il cambiamento


    Il centro anti fumo

    INTERVENTO BREVE IMPOSTATO SULLO STADIO DEL CAMBIAMENTO

    Precontemplazione

    aumentareInsinuare il dubbio

    la consapevolezzaDare informazioni (feedback)

    Infondere fiducia

    Contemplazione

    Far pendere l’ago della bilancia gestire l’ambivlenza verso il cambiamento.

    Valutare i pro e i contro

    Aumentare l’autoefficiacia

    Preparazione

    Definire la strategiaFornire opzioni

    Anticipare le barriere(Problem solving)

    Sostenere l’autoefficacia


    Il centro anti fumo

    ASSISS:aiutare il paziente a scegliere la strategia terapeutica che preferisce, indirizzarlo, dare consigli pratici e suggerimenti


    Il centro anti fumo

    TERAPIA DI GRUPPO

    • L’operatore agisce da “facilitatore”

    • Condivisione dei problemi

    • Sostegno reciproco

    • Elaborazione collettiva dei vissuti

    • Interazione motivante


    Il centro anti fumo

    • TERAPIA DI GRUPPO : MODELLI

    • Approccio graduale

    • Sospensione graduale

    • Apprendimento tecniche di gestione dello stimolo

    • < Ricadute

    • -Approccio intensivo

    • Sospensione completa al quiting day

    • Gestione dell’astinenza

    • > Successo immediato

    • % SUCCESSO a 1 anno: 20-50% (> 30%)


    Il centro anti fumo

    BUPROPIONE

    Indicazioni :sostegno farmacologico alla disassuefazione dal fumo di tabacco (farmaco di 1a scelta)

    PosologiaIniziare con 150 mg al giorno per 6 giorni; dal 7° giorno somministrare 300 mg (150 mg due volte al giorno). Il 1° giorno di astinenza deve essere stabilito intorno al 14° giorno di terapia. Il trattamento di mantenimento (300 mg/die) deve proseguire per almeno 7-8 settimane (fino a 3-6 mesi)

    Neuroni

    Dopaminergici

    Neuroni

    Adrenergici

    Senso di benessere Attivazione comportamentale


    Il centro anti fumo

    • SOSTITUTI DELLA NICOTINAIndicazionisostegno farmacologico alla disassuefazione dal fumo di tabacco(farmaco di 1a scelta)

    • Cerotti:

    • Sistemi transdermici da applicare per 24 ore

    • ( 21mg/24 h (30 cm²) per 4 settimane poi 14mg/24h ( 20 cm²) per 2 settimane poi 7 mg/24h (10 cm²) per 2 settimane oppure preparazioni da 15-30 mg/24h )

    • B. Sistemi transdermici da appilcare per 16 ore

    • (25 mg (30 cm² ) – 15.6 mg (20 cm²) –8,3 (10 cm²)/16h per 6 settimane)

    • Il dosaggio può essere adeguato al numero di sigarette (per quantità < 15 è possibile iniziare con 14 mg/die )

    • Il trattamento deve durare non oltre 8 settimane.


    Il centro anti fumo

    Gomme: (masticare lentamente fino a sentire il sapore e quindi tenere tra guancia e gengive masticando in modo intermittente ;ogni gomma dura circa 30 minuti):

    < 25 sigarette/die = gomme da 2 mg

    > 25 sigarette/die = gomme da 4 mg

    Per ottenere l’effetto, masticare almeno una gomma ogni 1-2 ore. Non superare i 24 pezzi al giorno.Durata della terapia fino a 12 settimane (eventualmente scalare nelle ultime 6 settimane)

    Inhaler :Cartucce da 10 mg:: ogni cartuccia libera 4 mg di nicotina (assorbimento 2 mg) in 80 puffs effettuati in 20 minuti. La dose varia da 6 a 16 cartucce al giorno. La durata della terapia è 6 mesi ( riducendo la quantità progressivamente negli ultimi 3 mesi)

    Compresse sublinguali :8-12 compresse al giorno fino a massimo 40


    Il centro anti fumo

    • CONCLUSIONI :

    • Il fumo è un fattore di rischio maggiore per patologia cardiovascolare responsabile di elevata mortalità e invalidità

    • Come per gli altri fattori di rischio sono quindi indispensabili diagnosi, valutazione e terapia


    Il centro anti fumo

    • CONCLUSIONI

    • La dipendenza da nicotina è una malattia cronica

    • Ogni fumatore ha il diritto di poter usufruire dei trattamenti che ad oggi si sono dimostrati efficaci


    Il centro anti fumo

    CONCLUSIONI:

    • IDENTIFICARE I FUMATORI

    • INFORMARE /CONSIGLIARE

    • VALUTARE LA DISPONIBILITA’ A SMETTERE

    • PREPARAZIONEPRECONTEMPLAZIONE

    • CONTEMPLAZIONE

    • AIUTARE MOTIVARE

    • MANTENERE IL CONTATTO

    • L’ infermiere, che mantiene un rapporto assistenziale continuo con il paziente per cui rappresenta una figura di riferimento fiduciario scevro da dinamiche “autoritaristiche”, è determinante sia durante l’ospedalizzazione che in regimeambulatoriale.


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