Protocolos en neurologia infantil
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PROTOCOLOS EN NEUROLOGIA INFANTIL. Reunión Clínica Abril 2012 HHHA . INTEGRANTES EQUIPO DE TRABAJO. Equipo Neurología Infantil. Hospital Dr. HHA de Temuco. Servicio de Salud Araucanía Sur. (A. Cabezas, C. Palminio, J. Garrido, A. Retamales, G. Rivera.)

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Protocolos en neurologia infantil

PROTOCOLOS EN NEUROLOGIA INFANTIL

Reunión Clínica Abril 2012

HHHA


Integrantes equipo de trabajo
INTEGRANTES EQUIPO DE TRABAJO

Equipo Neurología Infantil. Hospital Dr. HHA de Temuco. Servicio de Salud Araucanía Sur. (A. Cabezas, C. Palminio, J. Garrido, A. Retamales, G. Rivera.)

Dra. Daniela Fernández G. Médico General. Centro de Salud Familiar Labranza. Departamento de Salud Municipal de Temuco.

Dra. Marjorith Alvarado V. Médico General. Hospital Familiar y Comunitario de Carahue. Servicio de Salud Araucanía Sur.

TM. Liliana Palacios S. Tecnóloga Médica. Coordinadora de Unidades de Apoyo Clínico. Servicio de Salud Araucanía Sur.


Protocolos en neurolog a infantil
Protocolos en Neurología Infantil

Epilepsia en el niño

TDA

Cefalea


Protocolos en neurolog a infantil1
Protocolos en Neurología Infantil

CIRA: consejo integrador de redes asistenciales


Epilepsia en el ni o
EPILEPSIA EN EL NIÑO

OBJETIVOS

1. Orientar a médicos generales, médicos especialistas pediatras o neurólogos y a otros profesionales de la salud en el manejo óptimo de la epilepsia en el niño, en etapa de diagnóstico y de tratamiento.

2. Orientar en la utilización adecuada de los recursos sanitarios disponibles.

3. Beneficiar a niños con epilepsia, para otorgarles una atención homogénea y de calidad.

4. Mejorar la referencia y contrarreferencia desde nivel primario al secundario y terciario.

5. Reforzar la definición de Epilepsia confirmada por especialista como patología GES.


Epilepsia en el ni o definiciones
EPILEPSIA EN EL NIÑODEFINICIONES

EPILEPSIA

Se define (ILAE 1973 y OMS) como una afección crónica de etiología diversa, caracterizada por crisis recurrentes generadas por una descarga excesiva (hipersincrónica) de las neuronas cerebrales (crisis epilépticas), asociadas eventualmente con diversas manifestaciones clínicas y paraclínicas.

Posteriormente la Comisión de Epidemiología y Pronóstico de la ILAE agregó el concepto de “no provocadas por alguna causa inmediatamente identificable”.

CRISIS EPILÉPTICA

“Manifestación clínica presumiblemente originada por una descarga excesiva de neuronas a nivel cerebral. Esta consiste en fenómenos anormales bruscos y transitorios que incluye alteraciones de la conciencia, motora, sensorial, autonómica, psicológica, que son percibidos por el paciente o un observador”.


Epilepsia en el ni o1
EPILEPSIA EN EL NIÑO

SÍNDROMES EPILÉPTICOS

De acuerdo a la propuesta de la ILAE 2001, se define un Síndrome epiléptico como un conjunto de signos y síntomas que definen una condición epiléptica única.

El concepto de síndrome epiléptico agrupa a pacientes con cierto tipo de crisis, pero incluye características de edad, anormalidades EEG, curso y pronóstico.


Clasificación Internacional de Crisis Epilépticas (ILAE 1981)

I Crisis focales o parciales (Relacionadas a localización)

A. Crisis parciales simples (durante la crisis se conserva el nivel de conciencia).

1. Con signos motores

2. Con síntomas somatosensoriales o sensoriales especiales

3. Con signos y síntomas autonómicos

4. Con síntomas psíquicos

B. Crisis parciales complejas (existe alteración del nivel de conciencia.)

1. De inicio como parcial simple seguida de alteración de la conciencia

2. Con trastorno de conciencia desde el inicio

C. Crisis parciales con generalización secundaria

1. Crisis parciales simples que se generalizan

2. Crisis parciales complejas que se generalizan

3. Crisis parciales simples que evolucionan a complejas y se generalizan

II Crisis generalizadas (manifestaciones clínicas corresponden a activación de ambos hemisferios cerebrales)

A. Ausencias

1. Típicas

2. Atípicas

B. Mioclónicas

C. Clónicas

D. Tónicas

E. Tónico-clónicas

F. Atónicas

III Crisis no clasificables


Clasificaci n de epilepsias s ndromes epil pticos y crisis situacionales
Clasificación de Epilepsias, Síndromes epilépticos y crisis situacionales

1. Epilepsias y síndromes epilépticos relacionados a una localización (Parciales, focales)

1.1 Epilepsias parciales idiopáticas (dependientes de la edad)

• Epilepsia parcial benigna con puntas centrotemporales (rolándica)*

• Epilepsia infantil benigna con paroxismos occipitales (Panayiotopoulos)

• Epilepsia primaria de la lectura

1.2. Epilepsias Parciales Sintomáticas

• Epilepsia parcial continua progresiva de la niñez (síndrome de Kojewnikoff)

• Síndromes caracterizados por crisis con un modo específico de provocación

• Epilepsias según localización lobar.

- Epilepsias del Lóbulo Frontal Epilepsias del Lóbulo Parietal

  • Epilepsias del Lóbulo Temporal Epilepsias del Lóbulo Occipital

    1.3. Epilepsias parciales criptogénicas (De etiología no constatada oculta.)

2. Epilepsias y síndromes epilépticos generalizados

2.1. Epilepsias generalizadas idiopáticas (dependientes de la edad)

• Convulsiones neonatales benignas familiares

• Convulsiones neonatales benignas

• Epilepsia mioclónica benigna del niño

• Epilepsia de ausencia de la niñez (picnolepsia)*

• Epilepsia de ausencias juvenil

• Epilepsia mioclónica juvenil*

• Epilepsia con crisis de gran mal al despertar

• Epilepsias con crisis reflejas

• Otras epilepsias generalizadas idiopáticas*

2.2 Epilepsias generalizadas criptogénicas o sintomáticas

• Síndrome de West*

• Síndrome de Lennox-Gastaut. Sindrome de Dravet

• Epilepsia con crisis mioclónicas -astáticas

• Epilepsia con ausencia mioclónicas

2.3. Epilepsias generalizadas sintomáticas

2.3.1 Etiología inespecífica

Encefalopatía mioclónica precoz

Encefalopatía epiléptica infantil precoz con brotes de supresión

Otras epilepsias generalizadas sintomáticas

2.3.2 Síndromes específicos

Crisis epilépticas como complicación de otras enfermedades


Clasificaci n de epilepsias s ndromes epil pticos y crisis situacionales1
Clasificación de Epilepsias, Síndromes epilépticos y crisis situacionales

3. Epilepsias y síndromes epilépticos en los que no es posible determinar si son generalizados o focales.

3.1. Epilepsias y síndromes epilépticos que presentan a la vez crisis generalizadas y crisis focales.

• Crisis neonatales*

• Epilepsia mioclónica severa de la infancia

• Epilepsia con puntas-ondas continuas durante el sueño lento

• Síndrome de Landau-Kleffner

• Otras epilepsias indeterminadas

3.2. Epilepsias y síndromes epilépticos cuyas características no permiten clasificarlos como generalizados o focales

4. Síndromes especiales

4.1. Crisis en relación a una situación en especial

• Convulsiones febriles*

• Crisis aisladas o estados epilépticos aislados

• Crisis relacionadas a eventos metabólicos o tóxicos agudos


Diagn stico de epilepsia
Diagnóstico de Epilepsia crisis situacionales

El diagnóstico de la epilepsia es eminentemente clínico, y se basa primordialmente en la anamnesis

Ante la sospecha de encontrarnos frente a un paciente con epilepsia es importante:

Confirmar mediante la historia clínica que los episodios que sufre son efectivamente crisis epilépticas.

Identificar el tipo de crisis que padece.

Definir el tipo de epilepsia.

Identificar la etiología del cuadro


Criterios de ingreso hospitalario
Criterios de ingreso hospitalario crisis situacionales

Primera convulsión febril en menor de 18 meses

Convulsiones febriles o epilépticas con cambio importante en sus características (patrón de crisis) o aumento importante del número de crisis.

Sospecha de enfermedad subyacente: encefalitis, meningitis, lesiones postraumáticas, (maltrato infantil) etc.

Sospecha de Síndrome de West.

Alteración nueva del examen neurológico

Primera crisis excepto: Epilepsia con ausencia típica de la infancia , epilepsia Rolándica de la infancia


Status epil ptico en ni os
STATUS EPILÉPTICO EN NIÑOS crisis situacionales

Definición (ILAE, OMS)

“una condición caracterizada por una crisis epiléptica que se repite tan frecuentemente o tan prolongada que crea una condición fija y duradera”.

Desde el punto de vista clínico, status es una condición caracterizada por una “crisis epiléptica continua o intermitente, sin recuperar conciencia completamente entre convulsiones, de una duración de 30 minutos o más”.


Evaluaci n del ni o con status epil ptico
Evaluación del niño con status epiléptico crisis situacionales

A. Iniciar tratamiento

B. Búsqueda de etiología y factores desencadenantes

Las dos situaciones más frecuentes se refieren a:

1. Niño en tratamiento por epilepsia y que puede haber suspendido la medicación.

2. Niño previamente sano que debuta con un status febril, en el que debe descartarse una infección del sistema nervioso central.

Debido a la frecuencia de status EPILÉPTICO en niños secundario a infecciones del SNC, debe considerarse la punción lumbar (PL),posterior a la fase inicial de estabilización.


Status epil ptico en ni os1
STATUS EPILÉPTICO EN NIÑOS crisis situacionales


DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA. crisis situacionales

- Guía Clínica MINSAL 2008 EPILEPSIA EN EL NIÑO, la cual va dirigida principalmente al grupo de pacientes que debe atenderse en Atención Primaria de Salud.

- Consenso Chileno manejo de fármacos antiepilépticos en algunos sindromes electro-clínicos y otras Epilepsias en niños y adolescentes. XI JORNADAS INVERNALES DE EPILEPSIA Junio 2011 http://www.ibe-epilepsy.org/regions/

- Engel J Jr; International League Against Epilepsy (ILAE). A proposed diagnostic scheme

- for people with epileptic seizures and with epilepsy: report of the ILAE Task Force on

- Classification and Terminology. Epilepsia. 2001 Jun; 42(6):796-803.

- Guía Clínica “Epilepsia en el Niño” Ministerio de saludaño 2008. Grupo Normativo Epilepsia Minsal. www.minsal.cl

- Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs: Tratment of new onset epilepsy. Neurology 2004: 62: 1252-1260.

- National Health System (NHS). Clinical Guidelines: Epilepsy, drugs therapy 2009.

- Treatment of pediatric epilepsy: European expert opinion, 2007, Epileptic Disord 2007;9(4) 353-412.

- Lavados .J, Germain L., Morales A., Campero M., Lavados P. A descriptive study of

- epilepsy in the district of El Salvador, Chile, 1984-1988. Acta Neurol Scand. 1992.

- Comisión de Epidemiología y Pronóstico de la Liga Internacional Contra la Epilepsia.

- Diccionario de Epilepsia de la OMS


Protocolo derivaci n tdah

Protocolo Derivación crisis situacionalesTDAH

Equipo Neurología Infantil

Abril 2012


Trastorno por d ficit atencional
Trastorno por Déficit Atencional crisis situacionales

  • Entidad heterogénea y compleja

  • Manifestada en la esfera conductual

  • Intensidad desadaptativa en múltiples áreas de desarrollo

  • Alta tasa de comorbilidades

  • Síntomas cardinales:

    • Falla en el control voluntario de la atención

    • Hiperactividad

    • Impulsividad


Criterios diagn sticos dsm iv
Criterios diagnósticos: DSM-IV crisis situacionales

  • Subtipo inatento:

    1) 6 o más de los siguientes, durante al menos 6 meses, con una intensidad desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo:

    • A menudo no presta atención en los detalles. Errores por descuido.

    • A menudo tiene dificultades para mantener la atención en actividades lúdicas

    • A menudo parece no escuchar cuando se le habla.

    • A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones.

    • Tiene dificultades para organizar tareas y actividades

    • Evita tareas que requieran esfuerzo mental mantenido

    • Extravía objetos necesarios para tareas o actividades

    • Se distrae fácilmente ante estímulos irrelevantes.

    • A menudo es descuidado con las actividades diarias.


Criterios diagn sticos dsm iv1
Criterios diagnósticos: DSM-IV crisis situacionales

  • Subtipo hiperactivo / impulsivo:

    2) 6 o más de los siguientes, durante al menos 6 meses, con una intensidad desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo:

    - Hiperactividad

    • A menudo mueve en exceso pies o manos. Se mueve en su asiento.

    • Se para sin permiso en clase u otras situaciones.

    • Corre o salta en forma excesiva en momentos inapropiados

    • Dificultades para jugar o dedicarse tranquilo a actividades de ocio.

    • Siempre “en marcha” (como si tuviera un motor)

    • Habla en exceso.

      - Impulsividad:

    • Precipita respuestas

    • Tiene dificultades para respetar turnos

    • Interrumpe actividades de otros


Criterios diagn sticos dsm iv2
Criterios diagnósticos: DSM-IV crisis situacionales

B. Algunos síntomas de hiperactividad – impulsividad o inatención estaban presentes antes de los 7 años.

C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en 2 o más ambientes.

D. Debe existira pruebas claras de deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral.

E. Los síntomas no se explican por otro cuadro mental.


Tratamiento tdah
Tratamiento TDAH crisis situacionales

  • Multimodal:

    • Padres

    • Educadores

    • Psicólogos

    • Médicos

  • Farmacológico

    • Estimulantes

    • No estimulantes


Derivaci n tdah
Derivación TDAH crisis situacionales

Todo niño que presente las características señaladas y que genere un grado de desadaptación escolar, social y/o familiar clínicamente significativo (y no sólo responder a la percepción de “niño inquieto” por los profesores o los padres) debe ser derivado para atención por neuropediatra, para inicio del tratamiento e intervenciones que corresponda.


Condiciones de derivaci n
Condiciones de derivación crisis situacionales

  • Haber sido evaluado por el médico / pediatra general / médico familiar, en atención primaria para descartar cuadros médicos que simulen un TDAH.

  • Tener una evaluación formal dictaminada por un consejo de profesores en relación al rendimiento académico y conducta del niño, pesquisando trastornos específicos del aprendizaje.

  • Tener una evaluación psicológica y/o psicométrica a cargo del psicólogo del colegio o del centro de atención primaria para descartar cuadros conductuales concomitantes, (T.O.D.) o déficit cognitivos (si la sospecha clínica así lo amerita), sobre todo en el niño que presenta mal rendimiento escolar y repitencias.


Cefalea
Cefalea crisis situacionales

Cualquier dolor que se localiza entre el occipucio y las órbitas de las estructuras sensibles del cráneo y la bóveda craneana.


1 cefaleas primarias
1.Cefaleas Primarias crisis situacionales

Existe indemnidad anatómica de las estructuras tanto intra como extracraneanas potencialmente involucradas en la génesis del dolor.

En este grupo se incluyen: Migraña, Cefalea Tipo Tensión y Cluster, entre otras.


2 cefaleas secundarias
2.Cefaleas Secundarias: crisis situacionales

Existe anormalidad de cualquiera de las estructuras intra o extracraneanas asociadas al origen del dolor.

En este grupo se incluyen:

  • Infecciones ( SN o extraencefálicas: cavidades paranasales, órbitas, etc.),

  • Hemorragias

  • Hipertensión intracraneana

  • Tumores o lesiones expansivas cerebrales.


Migra as
Migrañas crisis situacionales

Existe historia familiar en 90%.

• Prevalencia: 2,5% en menores de 7 años.

- Aumenta en la adolescencia (8 a 23%).

- Adolescencia: Prevalencia en mujeres 3:2.

• Migraña sin aura (común)

• Migraña con aura (clásica)


Migrañas crisis situacionales

Modificaciones en los niños

  • Duración de 1 a 72 horas.

  • En niños menores se permite inferir foto y fonofobia por su comportamiento.

  • Puede ser bilateral

  • Cefalea recurrente que se manifiesta por ataques de 4 a 72 horas de duración.

  • Típicamente de localización unilateral, pulsátil, de

  • Intensidad moderada a severa,

  • Se agrava con la actividad física de rutina y

  • Se asocia con náuseas y/o molestias con la luz o el ruido


Cefalea tensional
Cefalea tensional crisis situacionales

  • Mayor frecuencia en adolescentes, 19% a los 12 años.

  • Cefalea bilateral, frontal o bitemporal

  • Diaria o varias veces a la semana

  • Opresiva

  • Intensidad leve a moderada

  • Sin aura

  • No se agrava con las actividades de la vida diaria

  • Sin nauseas ni vómitos

  • Puede tener fotofobia o fonofobia

  • Examen neurológico normal


Tratamiento farmacol gico
Tratamiento Farmacológico crisis situacionales

PARACETAMOL

15 mg/kg cada 6 horas, hasta 1000 mg

IBUPROFENO

7,5 a 10 mg/kg cada 6 horas hasta 800 mg

NAPROXENO

5 mg/kg cada 8 a 12 horas, hasta 500 mg


Considerar para inicio de terapia profil ctica cuando
CONSIDERAR PARA INICIO DE TERAPIA PROFILÁCTICA CUANDO: crisis situacionales

Los episodios son frecuentes: Más de dos veces por semana.

Episodios prolongados: Más de 72 Horas.

Cuando afectan las actividades diarias.

Cuando las crisis no responden a los tratamientos indicados en fase aguda.


Farmacos dosis
FARMACOS DOSIS crisis situacionales

FLUNARIZINA

5 mg en la noche: niños 15-­‐25 k

10 mg en la noche: niños > 25 k

PROPANOLOL

10 mg, 2 veces al día: niños 15-­‐25 k

20 mg, 2 veces al día: niños > 25 k

AMITRIPTILINA En la noche, 1 mg/kg/día.

Máximo 25mg/día


Cefalea1
Cefalea crisis situacionales

El paciente debe controlarse a los 30 días, con un calendario .

Si los síntomas persisten, han aumentado o no hay respuesta al uso de analgésicos o al tratamiento profiláctico, debe derivarse al policlínico de especialidad, a nivel secundario.

Si hay mejoría, el paciente debe controlarse al tercer mes de iniciado el tratamiento profiláctico, para comenzar el retiro paulatino de este


Cefalea2
Cefalea crisis situacionales

Debe mantener controles periódicos en el consultorio u hospital comunitario, al menos dos veces al año.

En los controles debe vigilarse que durante la evolución el dolor no cambie de carácter y que el niño no presente síntomas y signos de cefalea orgánica.

Ante la sospecha de cefalea de causa orgánica derivar lo antes posible a servicio de urgencia del HHHA


Referencia prioritaria a policl nico de especialidad

Referencia prioritaria a policlínico de especialidad: crisis situacionales

Paciente con cefalea de cualquier periodo de evolución, pero que cumple con 1 o más de las siguientes “Características de Alarma”:


Caracter sticas de alarma
Características de alarma crisis situacionales”:

  • Cefalea cuya severidad aumenta progresivamente.

  • Cambio en el patrón temporal de la cefalea.

  • Deterioro en el rendimiento escolar.

  • Cambios de conducta.

  • Aumento de la circunferencia craneana.

  • Cefalea que interrumpa el sueño, o que se exacerba con el ejercicio o maniobras de Valsalva.

  • Cefalea asociado a examen neurológico alterado.

  • Asociada a síndromes neurocutáneos.

  • Cefalea estrictamente unilateral.

  • Cefalea de inicio brusco: “la peor cefalea de su vida”.

  • Cefalea que no responde a tratamiento farmacológico de primera línea.

  • Niño menor de 5 años.



No urgente
No urgente neurología

Cefalea primaria que no responde a tratamiento o cambia en sus características.

Primer episodio de migraña con aura.

Cefalea sin hallazgos exploratorios y que no cumpla criterios diagnósticos de migraña, cefalea tensional.


Referencia al servicio de urgencia
Referencia al Servicio de Urgencia neurología

Cefalea de inicio explosivo.

Cefalea con fiebre y signos meníngeos.

Cefalea con edema de papila.

Cefalea con focalidad neurológica.


Contrarreferencia a aps u hospital comunitario
CONTRARREFERENCIA A APS U HOSPITAL COMUNITARIO neurología

Serán derivados todos los pacientes cuya etiología de la cefalea haya sido clarificada y que sea susceptible de tratar en este nivel, confeccionándose un informe médico del estudio, diagnóstico y tratamiento.


Fin neurología

Muchas Gracias !!!!!!

Equipo de Neurología Infantil


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