Role sociálního pracovníka v neurorehabilitačním týmu

1. Role sociálního pracovníka v neurorehabilitačním týmu Bc. Dagmar Martinková 24.1.2014

2. Cíle zdravotně sociální péče o klienta • v ÚVN Praha • Komplexní zdravotní i sociální pomoc a podpora klienta před propuštěním z nemocniční péče s ohledem na důsledky nemoci • Zachování nebo zlepšení kvality života zajištěním všech dostupných služeb • Prevence sociálního vyloučení • Společné úsilí o integraci klienta do společenského života na základě kvalitní mezioborové spolupráce

3. Klienti se zjištěnými zdravotně sociálními riziky nahlášení sociálním pracovníkům ÚVN (2013)

4. Spektrum klientů v ÚVN Praha (2013)

5. Oddělení ÚVN se zaměřením na péči o klienty s poškozením mozku Neurologie Spektrum diagnóz – CMP, poúrazová krvácení do mozku,ruptury aneuryzmat, nádorová onemocnění mozku NCHR – spolupráce minimální, klienti jsou přijímáni většinou k výkonu a překládáni do zdravotnických zařízení spádových oblastí DIOP– dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péče Spektrum diagnóz – poúrazové stavy (hypoxické poškození mozku) Oddělení fyzikální a rehabilitační medicíny Následná rehabilitační lůžka Léčebna dlouhodobě nemocných Oddělení sociální péče

6. Proces zdravotně sociální péče v ÚVN Nová koncepce r. 2010 • zjištění klientova problému a identifikace rizika • komplexní zdravotní a sociální anamnéza • zhodnocení sociálního šetření • návrh řešení • realizace zdravotně sociální péče dle potřeb klienta ve spolupráci celého zdravotnického týmu • „Propojení procesu sociální práce s medicínskou léčbou a ošetřovatelským procesem jsou nutnými kritérii pro efektivní pomoc při řešení situace klienta v holistickém pojetí“ ( cit. E. Kuzníková, Sociální práce ve zdravotnictví)

7. Role sociálního pracovníka ve zdravotnickém týmu ÚVN Praha Klíčové aspekty zdravotně sociální práce • rozhovor s klientem- sledujeme zdravotní stav, mobilitu, • chování, emoce, schopnost kognitivních funkcí • rozhovor s blízkými klienta – zaměřujeme se na sociální zázemí se všemi aspekty včetně kvality spolupráce • Informace celého týmu - lékař, sestra, nutriční terapeut, fyzioterapeut, ergoterapeut, logoped, psycholog, atd. • Informace ze zdravotnické dokumentace OBJEKTIVNÍ ZHODNOCENÍ SITUACE KLIENTA Řešení situace by mělo být odborně kvalifikované a zároveň citlivé s vědomím autonomie člověka a jeho práva na rozhodování

8. Problematika týmové spolupráce v ÚVN • Funkční komunikace • fyzioterapeut, nutriční pracovník, psycholog, duchovní péče • Obtížná komunikace • lékaři • časné propouštění klientů z akutních lůžek neurologie ( iktová jednotka - chybí časná návaznost RHB u klientů nižší věkové kategorie • nedostatečná informovanost klienta i jeho blízkých • nedostatečná spolupráce lékařů s ostatními členy týmu • sestry • vnímání klientů pouze z medicínského a ošetřovatelského hlediska • holistické vnímání člověka je často klišé • Chybí ucelený přístup, týmová spolupráce není organizačně nastavena

9. Organizace práce Humanitní služby ÚVN Praha • Zajištění zdravotně sociálních potřeb klienta upraveno Metodickým návodem ÚVN • Zabezpečení všech stanic zdravotně sociálními pracovníky • (emergency,ambulance,akutní lůžka,lůžka následné péče,sociální lůžka, ) • Aktivní vyhledávání klientů s riziky sociálního vyloučení • Cílená zdravotně sociální péče před propuštěním klienta s návazným komplexním poradenstvím v rámci dlouhodobé rekonvalescence, zajištění cílených kompenzačních pomůcek ve spolupráci s RHB lékařem, sociální i právní poradenství • Sociálně zdravotní záznamy v elektronické podobě s kompletní sociální anamnézou s možností posouzení zainteresovaných pracovníků • Komplexní edukace klienta i jeho blízkých

10. Zdravotně sociální péče o klienta s poškozením mozku při propuštění do domácího prostředí • Možnosti terénních návazných služeb: • Zdravotní péče • Home care – zdravotní odborná péče • hrazena plně zdravotními pojišťovnami /ošetřování ran, infuzní hydratační léčba, aplikace léků, injekcí, rhb ošetřování, odborná rehabilitace/ • Ambulantní rehabilitační péče Sociální péče • Pečovatelská služba – pečovatelské úkony • hrazeny klientem – sazba cca 120 Kč á 1 hodina /nákupy, úklid, praní, dovážka obědů, doprovod k lékaři, kontakt se spol. prostředím /

11. Půjčovny kompenzačních pomůcek • /polohovací lůžka, antidekubitní matrace, chodítka, • klozetová křesla, invalidní vozíky, další sebeobslužné pomůcky / • Tísňové volání • /SOS tlačítka – okamžité spojení s linkou pomoci nepřetržitě – Život 90/ • Krizové linky, občanské poradny • /podpora a pomoc v krizových situacích, sociální poradenství) • Sociálně aktivizační služby • / kontakt se společenským prostředím – kluby, denní centra, denní stacionáře, sociálně rehabilitační centra, rekondiční pobyty, agentury osobní asistence/ • odlehčovací pobyty / respitní / • / pomoc pro pečující – krátkodobé pobyty v ústavním zařízení pro odpočinek pečujících

12. Zdravotně sociální práce při propuštění klienta do ústavní péče • Typy následné zdravotní ústavní péče • Oddělení akutní rehabilitační péče – intenzivní rehabilitace a návrat maximální soběstačnosti • následná rehabilitační péče (žádost schválena revizním lékařem) • oddělení následné ošetřovatelské péče • léčebny dlouhodobě nemocných - úplná stabilizace zdravotního stavu ( s možností návratu na rehabilitační lůžko) • hospic – onkologicky nemocní klienti v terminálním stádiu nemoci Vhodný výběr dle zdravotního stavu klienta a jeho schopností na základě konzultace a doporučení celého zdravotnického týmu

13. Typy ústavního zařízení sociální péče • domovy pro seniory běžného typu • / senioři nad 65 let - zařízení trvalého charakteru • domovy pro seniory se zvláštním režimem • / klienti s různými typy demencí a jinými příčinami poruchy kognitivních funkcí / zařízení trvalého charakteru • sociální lůžka ve zdravotnických zařízeních • / klient nemůže být propuštěn ze zdravotnického zařízení z důvodu nesoběstačnosti, ale zdravotně je stabilizován / • zařízení přechodného charakteru

14. respitní pobyty • / odlehčovací služba pro pečující rodiny / • domy s pečovatelskou službou • / pro soběstačné klienty s možností využití pečovatelské služby přímo v zařízení / • ústavy sociální péče • / pro klienty s mentálním postižením / • chráněné bydlení • / pro klienty s psychiatrickými dg. - s dohledem pro možnost návratu do běžného života /

15. Problematické oblasti zdravotně sociální péče o klienta s poškozením mozku v rámci systému • úzká provázanost mezi zdravotní a sociální potřebou péče – stále není akceptováno • nedostatečné pokrytí potřebné péče terénními službami u klientů s těžšími poruchami mobility • nedostatečné množství terénních fyzioterapeutů, logopedů, chybí i trénink kognitivních funkcí v terénu • nedostatek denních stacionářů s RHB programem pro imobilní klienty a možností svozu

16. dlouhá čekací doba na umístění klienta do zařízení následné rehabilitační péče • Problematika překladu na akutní rehabilitační lůžka – nízká lůžková kapacita, vyžadována základní soběstačnost • pozastavení dalšího řízení příspěvku na péči nebo jeho dlouhodobé řízení • úroveň péče v zařízeních následné ošetřovatelské péče /LDN/ - nedostatečná rehabilitační péče, absence ergoterapie, logopedie • Chybí zařízení sociální péče pro nízkou věkovou hranici klientů se zaměřením na bazální stimulaci (apalický syndrom) + finanční dostupnost • problém translokačního syndromu

17. Možnosti sociálních dávek Příspěvek na péči • Příspěvek na péči se poskytuje osobám závislým na pomoci jiné fyzické osoby za účelem zajištění potřebné pomoci. Náklady na příspěvek se hradí ze státního rozpočtu. • Stupně příspěvku na péči / nad 18 let /: • Stupeň – 800 Kč • Stupeň – 4 000 Kč vyplácí úřady práce na základě • Stupeň – 8 000 Kč sociálního šetřenía posouzení lékařskou • Stupeň – 12 000 Kč posudkovou komisí příspěvek na mobilitu opakovaná a nároková dávka - poskytována osobám starším jednoho roku, které nejsou schopny zvládat základní životní potřeby v oblasti mobility nebo orientace, opakovaně se v kalendářním měsíci dopravují nebo jsou dopravovány Výše příspěvku na mobilitu činí v kalendářním měsíci 400 Kč.

18. Příspěvek na zvláštní pomůcku : jednorázová a nároková dávka, která je určena osobám s těžkou vadou nosného nebo pohybového ústrojí, těžkým sluchovým nebo těžkým zrakovým postižením nebo těžkým mentálním postižením sloučila tyto dřívější dávky: jednorázový příspěvek na opatření zvláštních pomůcek příspěvek na úpravu bytu příspěvek na zakoupení motorového vozidla příspěvek na zvláštní úpravu motorového vozidla Průkazy TP, ZTP, ZTP/P Výhody pro klienty se zdravotním postižením pro integraci do společenského života (ZTP, ZTP/P platí i pro průvodce)

19. Příklady dobré praxe Kazuistika č. 1 • Věk: 68 let Pohlaví: muž Dg: CMP s levostrannou parézou HK a DK, afázie • hospitalizován na neurologii FN v Motole • pro nesoběstačnost přeložen na LDN FN v Motole • nespokojenost blízkých s přístupem k nácviku soběstačnosti • Kontaktován zdravotně sociální pracovník ÚVN Praha (rodina) • zajištěn převoz klienta (po 2 dnech pobytu na LDN) na Oddělení fyzikální a rehabilitační medicíny v ÚVN na základě schválení žádosti vedoucím lékařem • zahájena intenzivní rehabilitace • po čtyřech dnech pobytu klient zvládne stoj u lůžka, přestává být inkontinentní, zahájena logopedie a ergoterapie • po třech týdnech je klient schopen chůze s francouzskými berlemi, obléknout se s pomocí, dojde na WC • -

20. Zajištěna návazná další následná RHB na Rehabilitační klinice na Malvazinkách • Po 6 týdnech pobytu je klient téměř soběstačný v činnostech péče o vlastní osobu, přetrvává disfázie • Propuštěn do domácí péče • Zajištění dalších služeb sociálním pracovníkem – forma komlexního poradenství před propuštěním z ÚVN • Pečovatelská služba – dovážka obědů • Příspěvek na péči, průkaz ZTP, příspěvek na mobilitu • Zajištěna další návazná péče v Denním stacionáři Albertov – 2x týdně • Zpětná vazba( rodina telefonicky dotazována na průběh procesu) • Klient po 18 měsících plně soběstačný s minimálními důsledky (disfázie), plně se integroval do společenského života.

21. Kazuistika č. 2 • Věk: 57 let • Pohlaví: muž • Dg: komplikace při léčebné angiografii karotid • Hospitalizován dlouhodobě na iktové jednotce ÚVN • Klient v komatu, intubován, řízené dýchání, PEG – prognóza nepříznivá • Po stabilizaci životních funkcí přeložen na intermediál neurologického oddělení – výrazné zlepšení stavu Kontaktován zdravotně sociální pracovník • Zajištěno lůžko následné péče ÚVN LDN - kvalitní ošetřovatelskou a nutriční péčí s cílenou RHB dochází k výraznému posunu v rámci mobility, samostatnému přijímání stravy a indikaci k odstranění PEG. • Klient začíná chodit v chodítku v doprovodu. • Indikována další návazná RHB, zajištěna sociálním pracovníkem v Rehabilitačním ústavu ve Chvalech • Po třech měsících aktivní RHB je klient schopen základní sebeobsluhy i komunikace, kognitivních funkce v normě • Propuštěn do péče rodiny

22. Zajištění služeb sociálním pracovníkem – forma komplexního poradenství • Home care – rehabilitační ošetřování, nácvik chůze v terénu • Pečovatelská služba – pomoc s celkovou hygienou • Příspěvek na péči, průkaz ZTP, příspěvek na mobilitu • Zajištění bezbariérového vstupu do rodinného domu • Řízení invalidního důchodu, • Předání kontaktu na Cerebrum – sdružení osob po por. mozku a jejich rodin • Zpětná vazba( rodina telefonicky dotazována na průběh procesu) • Klient je schopen plnohodnotného života v domácím prostředí, schopen méně náročných prací na zahradě

23. Vědomí společného cíle a nasazení celého týmu může být pro klienta klíčovým prvkem motivace v úsilí o návrat ke kvalitnímu životu Děkuji za pozornost