Infecciones protésicas : identificación y manejo

1. Infeccionesprotésicas: identificaciónymanejo ÓscarGuzmán Ruiz MedicinaInterna, Octubre de 2011

2. Introducción • Se trata de un problema inhabitual, pero creciente • Tasa de infección (2 años) • Cadera : 1,5% • Rodilla: 2,5% • Artroplastia de revisión: el doble • Gran morbilidad y mortalidad 2-7% (>80 años) • Coste adicional de la artroplastia 50.000 US$ (x10) • Factores de riesgo: • Infección superficial postoperatoria (OR 36), • Clasificación operatoria NNIS >2 (OR 4) • Concomitancia con neoplasia (OR3) • Artroplastias previas en la articulacion (OR 2) • DM, obesidad, A.Reumatoide, corticoterapia, ITU concomitante • Bacteriemia por S. Aureus: 50% riesgo de infección PTR

3. Patogenia • Las prótesis pueden se colonizadas por pequeñas colonias (<100 UFC/gr) de gérmenes que forman una película de polisacáridos (biofilm) • Los Biofilm se crean en 7 días • Limitan la penetración de antibióticos: • Mejor penetración (S. aureus): fluoroquinolonas, rifampicina, macrólidos, clindamicina y linezolid • Mejor penetración (BGN): fluoroquinolonas • Microbiología • 75% cocos G+: 25% S. Aureus, 35% SCN • 10-15% BGN, enterobacterias y P. Aeruginosa • 10-15% cultivos negativos

4. Presentación clínica • Temprana (<3 meses): 29% • Dolor de inicio brusco, inflamación, fiebre. Celulitis y fístulas • S. aureus y BGN • Demorada (3-24 meses): 41% • Bajo grado: movilización de prótesis, dolor articular persistente (D/D fallo de implantación) • SCN y P. acnes • Tardía (>24 meses): 30% • Fuente hematógena (infección de piel, respiratorio, dental e ITU

5. Diagnóstico (I) • Test de laboratorio: • Recuento leucocitario: inespecífico • PCR: se normaliza en unas semanas. VPP 75%, VPN 99. VSG. • VSG<30 y PCR <10 descarta infección • IL-6 máxima S y E en un estudio • Recuento de leucocitos sinoviales >1700/mm3 (S: 94%; E 88%) ó > 65% neutrófilos (S: 97%, E:98%) • Anatomía patológica: (S:80%; E90%): variabilidad interindividual e interobservador • Microbiología • Gram de líq sinovial/tej. Periprotésico: S:97%;E: 26% • Aspirado articular: S:90%; E: 95% (sin antibióticos) • Estándar: Cultivo tej. Periprotésico o sinovial en quirófano (x3) S65-90% • Cultivo de exudado de fístula: poca fiabilidad, salvo si fístula reciente y aislamiento de S. Aureus • Confirmatorio: observación intraoperatoria de signos macroscópicos de infección periimplante, los estudios histológicos para visualización directa de leucocitos y aislamiento de bacterias en muestras quirúrgicas apropiadas

6. Diagnóstico (II): estudios de imagen • Radiografía simple: estudio seriado (sólo si >6 meses) • Radioluminiscencia interfase cemento-hueso >2 mm, osteolisis periprotésica y modificaciones de los elementos del implante • El aflojamiento aséptico puede mostrar alteraciones similares, pero no tan precozmente • Las prótesis no cementadas pueden movilizarse sin repercusión radiológica • Ecografía: colecciones. Guía de punción • Artrografía: • Útil para detectar movilización protésica, pseudobursa y abscesos • Medicina Nuclear: • Tc99: alta sensibilidad, poca especificidad. No valorable durante el primer año • In111 • PET: baja especificidad • Leucocitos marcados, galio • TAC: • Buena diferenciación de tejido sano/enfermo. Uso limitado por artefactos de imagen • RNM • Sólo en implantes de titanio o tantalio

10. Puntuación ≤5 se considera libre de infección, para un seguimiento de 2 años • S:85%; E96% • VPP: 92%; VPN 92% • Gold Standard: microbiología, histología y seguimiento

11. Algoritmo diagnóstico en infecc. crónica tardía

12. Hay que planificar los test dependiendo de la mayor o menor probabilidad de infección protésica. (Recomendación: Consenso) • Determinar PCR y VSG. (Recomendación: fuerte) • Aspiración articular en pacientes con sospecha de infección protésica de rodilla y tienen elevación de PCR y/o VSG, para remisión a recuento y cultivo. (Recomendación: fuerte) • Aspiración selectiva de la cadera en paciente con mayor probabilidad de infección de prótesis y alteración de PCR y/o VSG (Recomendación: fuerte) • Repetir aspiración cadera cuando hay discrepancia sobre la probabilidad de infección y los resultados de la primera aspiración (Recomendación: moderada)

13. Pacientes con naja probabilidad de infección cadera, sin planificación de reintervención que tienen alteración de VSG y/o PCR deben ser reevaluados en 3 meses. (Recomendación: consenso) • Repetir aspiración de rodilla cuando hay discrepancia sobre la probabilidad de infección y los resultados de la primera aspiración (Recomendación: consenso) • Los pacientes deben estar libres de antibioterapia 2 semanas antes de la aspiración intraarticular. (Recomendación: moderada) • Las pruebas nucleares (leucocitos marcados, FDG-PET, Galio) son una opción para los que no tienen diagnóstico establecido y no tienen programada una intervención. (Recomendación: débil).

14. Los autores no pueden hacer recomendaciones a favor o en contra del uso de TAC ni RNM. (Recomendación: no concluyente) • No se recomienda el uso de Gram intraoperatorio para descartar una infección protésica. (Recomendación: fuerte) • Se recomienda el uso de tejidos periimplante congelado en pacientes que se reoperan y cuyo diagnóstico no está establecido. (Recomendación: fuerte)

15. Recomendación de obtener múltiples muestras de cultivo en el momento de la reintervención. (Recomendación: fuerte) • No utilizar antibióticos en pacientes con sospecha de infección hasta haber obtenido cultivos de la articulación. (Recomendación: fuerte • No retirar la antibioterapia profiláctica preoperatoria en pacientes con baja probabilidad de infección o en aquellos con diagnóstico establecido de infección que se vayan a reintervenir. (Recomendación: moderada)

16. Principios de tratamiento • Indispensable identificación de los microorganismos responsables • Actuación combinada medicoquirúrgica: • Infecciones precoces (<3 meses) o hematógenas agudas: desbridamiento y retención de prótesis • Infecciones crónicas: recambio de prótesis y recambio en uno o dos tiempos • Antibioterapia específicamente dirigida durante largo tiempo • La precocidad terapéutica es un elemento decisivo para salvar la artroplastia

17. Desbridamiento quirúrgico • Síntomas <3 semanas, en el primer trimestre de la cirugía • Implante sin datos de aflojamiento • Partes blandas poco dañadas • Diagnóstico claramente establecido • Microorganismo sensible a fármacos orales eficaces • Aceptación del paciente de toma de antibióticos de manera prolongada

18. Recambio en un tiempo • Colocación de una segunda prótesis en el mismo tiempo quirúrgico en que se retira la infectada • Permite un fácil reimplante y recuperación funcional más rápida • Tasas de curación de 86-100% • Indicado en casos: • Buenas condiciones quirúrgicas locales • Organismos poco virulentos • Problemas para tolerar 2 intervenciones

19. Retirada inicial de la prótesis, colocación de un espaciador impregnado de antibióticos, antibiotertapia IV 6 semanas, retirada de espaciador y colocación de prótesis • Dejar 2 semanas sin antibióticos antes de la colocación de prótesis • Es el procedimiento más usado • Tasa curación ≈90% • De elección en infecciones crónicas con tejidos dañados, presencia de pus fístulas o microorganismos de difícil erradicación Recambio en dos tiempos

20. Fusión de la articulación Pacientes con mala cobertura dérmica o tejido inadecuado para proporcionar una artroplastia funcional Pacientes con infecciones por gérmenes resistentes a antibióticos o con infecciones recurrentes Colocación de fijadores externos o internos Excelente control del dolor, mal resultado funcional OTRAS OPCIONES: Abstención terapéutica y tratamiento supresor crónico y amputación Artrodesis

21. Puede ser tratamiento supresor o curativo Antibioterapia empírica: Indicado en sepsis (raro) o situación demasiado inestable para esperar resultados de cultivos Es preferible demorar la antibioterapia a que se haya obtenido material de cultivo (aspiración sinovial, desbridamiento o retirada de prótesis) Cultivo negativo (7%): Usar antibióticos anti Gram+ y Gram- Vancomicina/Cefazolina con Ciprofloxacino Las tasas de curación son similares a las cultivos positivos Antibioterapia

23. Tiempos de tratamiento • Recambio en 2 tiempos: • 6 semanas de tratamiento parenteral antes de la colocación de la nueva prótesis • Se pueden utilizar vías centrales o periféricas de larga duración para manejo ambulatorio • Tras desbridamiento con retención de prótesis • No está bien estandarizado • 6-8 semanas tratamiento parenteral. Normalización de la PCR • Tratamiento supresor (meses-años) • Estafilococos: rifampicina+ciprofloxacino 3-6 meses • Resultados generalmente malos (40% éxito)