Ictericia , Hepatomegalia e Hipertrasaminemia

1. Ictericia, Hepatomegalia e Hipertrasaminemia Santiago Tome Servicio de MedicinaInterna

2. Causas de Hepatomegalia Consumo de alcohol Insuficienciacardíacacongestiva Enfermedadpordepósito de glucógeno Hepatitis Virales ( A, B C) Carcinoma hepatocelular Intoleranciahereditaria a la fructosa Mononucleosis infecciosa Leucemia Enfermedad de Niemann-Pick Cirrosisbiliarprimaria. CEP Síndrome de Reye Sarcoidosis Esteatosis Metástasis de tumor

3. Percusión

4. Como palpar el hígado Metodoclásico

5. Objetivos de laspruebas de funciónhepática • Detectarpresencia o no de enfermedadHepática • Distinguir/orientar entre diferentesenfermedades • Evaluar la magnitud del daño. • Evaluar la respuesta al tratamiento.

6. Pruebas de funciónhepática(Clasificación) • Test queexploran la detoxificación y lasfuncionesexcretoras • Test queexploran la función de síntesis y de reservahepática • Otros test

7. Test que exploran la detoxificación y las funciones excretoras Bilirrubina : v. n.ensangre : 1-1.5 mgrs / dl Ictericia > 3 mgrs

8. Metabolismo de la bilirrubina

9. Mecanismos de Hiperbilirrubinemia. • 1.- Sobreproduccion de bilirrubina • 2.- Alteracion de la captacciónconjugación o excrección • 3.- Regurgitaciónpordañohepatocitarioo ductulillar

10. Aproximacion al paciente con hiperbilirrubinemia • Historiaclínica : Antecedentesfamiliares de hiperbilirruinemia Uso de drogas, trasfusiones Viajesrecientes Consumo de alcohol Duracion de la ictericia y sintomasacompañantes: Escalofrios, ictericiasubita y dolor en HD

11. Aproximacion al paciente con hiperbilirrubinemia Exploracionfísica: Examen de la piel: spiders angiomas Busqueda de adenopatias Datos de Fallo ventricular : IVY, Rocepericardico, Soplos, Crepitantes Ginecomastia. Distension abdominal . Megalias. Matidezcambiante. Signo de oleada. Cabeza de medusa Tacto rectal Edemas en EEII. Dupuytren

12. Signosfísicos de hepatopatíacrónica Ginecomastia Spider angiomata Retracciónpalpar de Dupuitren

13. Aproximaciondiagnostica a la Ictericia Aumento de la Bilirrubina sin alteración de las pruebas de función hepatica Elevación de la Bi no conjugada Elevación de la Bi conjugada S. Dubin Johnson S. Rotor Alt conjugación CriglerNajjartipo I CriglerNajarTipo II Gilbert Anemias hemolíticas Farmacos : Rifampicina Probenecid

14. Aproximaciondiagnostica a la Ictericia Elevacion de la bilirrubina con alteracion de las pruebas de función hepatica. CausaHepatocelular Hepatitis virales Enfermedad hepatica alcoholica ToxicosHepaticos Toxinas : Setas Enfermedad de Wilson Hepatitis Autoinmune

15. Causa de ictericiacolestatica Intrahepaticas CirrosisbiliarPrimaria Colangitisesclerosante Sindrome de desparicion de ductosbiliares Colestasis del Embarazo Enfermedadesinfiltrativas • Extrahepaticas • Malignas • Colangiocarcinoma, • Ca de Pancreas • Benignas : Colelitiasis y • alteracionesestructurales • de la via biliar

16. Como medimos la concentracción de bilirrubina Van de Van Der Berg: • Valor normal hasta 1 mgr/dl( 30% directa) La Bi directaeshidrosolubeperopuedeunirse a proteinas. Explica: 1.- Que no se encuentre en orina 2.- Que no baje a la mismavelocidadque el enfermomejora

17. Como Valorarlaspruebas de funciónHepática • Enzimasquereflejan un dañohepatocelular • Enzimasquereflejancolestasis • Enzimasque no reflejan un patron definido.

18. Enzimasquereflejandañohepatocitario • ALT: AlaninoAminotrasferasa Esespecífica de hígado ( vn hasta 40 UI / l) • AST : Aspartatoaminotrasferasa. Su v.n. esalrededor de 40 UI/ l (Depende del laboratorio) • Origen : Higado, Musculocardiaco y esqueletico, Riñones, Cerebro, Pancreas, pulmones, Leucocitos y eritrocitos.

19. Enzimas de dañohepatocelular Elevaciones de hasta 300 UI / l se consideranmoderadas y en gralinespecificas Elevaciones de hasta 1000 UI / l son indicativas de: Hepatitis DañoHepaticoIsquémico Toxicidad Hepatica Valor de l Ratio . AST : ALT <1 Hepatitis viral AST : ALT =1 Cirrosis AST : ALT >1 Sugestivo de Hepatitis alcoholica

20. EnzimasquereflejanColestasis • FosfatasaAlcalina y 5´ Nucleotidasa se encuentran en lasproximiades del canalículobiliar • FA: Origen Higado , Hueso, Placenta e Intestino • GGT se encuentra en el REL y en el epiteliobiliarsu valor esmenospreciso

21. Elevacion de FA (fosfatasaAlcalina) • Elevaciones de 3 veces son inespecíficas • Elevacionesaisladasobligan a : • Realizarelectroforesis de la enzima • Si aumento de la fraccionestable al calor : Tumor o Placenta • Medirsimultaneamente 5`NUC • Elevacionescuatrovecessu valor: • Colestasis • Enfermedadinfiltrativa del higado • Amiloidosis • Enfermedad de Paget

22. Otros Test quenoshablan de reservafuncionalHepática • Albumina : Vida media de 18-20 dias. Nivelesbajosindicanenfermedadcronica. No olvidar: • Otrascausas de hipoalbuminemia : S. nefrotico, Enteropatiapierdeproteinas, Aumento de IL1 y TNF alfa ( inhiben la sintesis.) • Globulinassericas: Gamma globulinas ( linfocitos B). Alfa y Beta globulinas de sisntesis Hepatica. • Aumento de IgG : Hepatitis autoinmune • Aumento de IgM : CBP • Aumento de IgA: Cirrosis Hepatica alcoholica • Sintesis de factores de la coagulacion PT: II, V, VII, X

23. Diagnosticodiferencial de la ictericia