State of the Art Evidence-based Practice in Gerontological Nursing

State of the Art Evidence-based Practice in Gerontological Nursing 老年护理循证实践进展

目标 • 审视促进老年健康面临的挑战 • 回顾老年护理循证实践的现状 • 定义循证实践和应用循证实践促进老年健康照料质量的策略 • 描述通过一种基金研究计划促进循证实践应用的方法 • 确定有用的老年循证实践指南 Template from www.brainybetty.com

介绍老年社会 • 迄今，我们的社会已经不再年轻 • 1850年—发达国家的一半人口年龄在19岁以下 • 1970年—发达国家的一半人口年龄在28岁以下 • 2020年—发达国家的一半人口年龄将超过50岁 Template from www.brainybetty.com

2000-2050年65岁/65岁以上人口总数（以百万记） 来源：美国人口调查局。美国人口预测（按照年龄、性别、种族、拉丁语系血统、基督出生等）：1999-2000，2000年出版。 Template from www.brainybetty.com

2000-2050年85岁/85岁以上人口总数 来源：美国人口调查局。美国人口预测（按照年龄、性别、种族、西班牙血统、基督出生等）：1999-2000，2000年出版。 Template from www.brainybetty.com

中国的老年状况 • 2004年，60岁或60岁以上的人口是1.43亿（10.97%） • 到2020年，60岁或60岁以上的人口是2.48亿（17.17%） 80岁或以上人口是3067万（12.37%） • 到2050年，60岁或60岁以上的人口是4亿（30%） • 80岁或以上人口是9448万（21.78%） • 到2100年，60岁或60岁以上的人口是3.18亿（31.09%） Template from www.brainybetty.com

衰老研究提供了我们更长久、更健康、更快乐地生活所必需的知识，降低了老人照料的人力和财政费用。衰老研究提供了我们更长久、更健康、更快乐地生活所必需的知识，降低了老人照料的人力和财政费用。 Template from www.brainybetty.com

1967年首次出版了老年护理实践标准 • 老年护理研究在过去的35年稳步增长 • 与相互作用的社会和专业因素相适应老年人口增长人口的异质性经济刺激（健康照顾费用的40%）国家的健康目标 Template from www.brainybetty.com

为适应21世纪引人注目的健康挑战老年护理研究不断增长为适应21世纪引人注目的健康挑战老年护理研究不断增长 • 科学事实支持健康政策和护理标准的变革 --NINR(美国护理研究院) 战略计划目的和目标强调老年研究需要 --研究结果产生以事实为依据的协议，这些协议反过来又与课程和最佳临床实践相结合 Template from www.brainybetty.com

脆弱老人护理的突破 --约束的使用(Strumpf & Evans) --营养(Kayser-Jones) --认知受损/日常生活活动能力(ADL) 受损老人的护理(Beck, Rader, Hoeffer,Tappen, Souder) --视觉(Cronin-Stubbs)、知觉(Rosswurm)、听力不足(Wallhagen) --疼痛(Herr, Horgas, Ferrell) --失禁(Specht) --压疮(Bergstrom, Frantz) Template from www.brainybetty.com

脆弱老人护理的突破（续） --神志恍惚/迷路(Algase, Therrien) --家庭照顾(Archbold & Stewart; Given et al., Farran, Hall & Buckwalter; Farran) --职员照顾(Maas, Burgener) --分裂性行为(Kovach, Whall) --出院计划(Naylor et al.) Template from www.brainybetty.com

我们是如何取得突破的？ 多年来护理和我们的科学基础的变化 Template from www.brainybetty.com

从南丁格尔时代到1900年 • --黑色的老年 • --护理被看成是学徒关系 • --很少关注以研究为基础的实践 Template from www.brainybetty.com

1900年—1949年 • -美国护理杂志（AJN） • --研究重点：护理教育和管理 • --问题：什么是护理？护士做什么？护理如何独特？ • --争论：护理/医疗是不同的学科 Template from www.brainybetty.com

50年代 • --强调确定护理知识主体的需要增长 • --护理研究杂志创立（1952年） • --美国护士基金会 • --联邦基金支持 Template from www.brainybetty.com

60年代 • --护士研究者的数量是少数 • --护理博士教育早期基金 • --强调护理在大学的公证地位 • --护理理论指导实践：人，环境，健康，护理的关系。 Template from www.brainybetty.com

70年代 • --护理教育者意识到发展新知识的需要 • --美国护士协会（ANA）护理研究委员会 • --护理和健康研究 • --护理科学进展 • --西方护理研究杂志 Template from www.brainybetty.com

80年代 • --护理计划研究的利用和管理发表 • --国家健康研究院成立了国家护理研究中心 • --护理研究年度综述 • --应用护理研究 • --护理研究者的更好准备 • --联邦基金1620万美元 Template from www.brainybetty.com

90年代 • --健康人群2000发表 • --临床实践指南 • --研究应用（RU） • --循证实践 • --临床护理研究 • --国家护理研究中心更名为国家护理研究院，联邦基金5500万 • --65个研究院有护理博士计划 • --老年护理杂志 Template from www.brainybetty.com

2000年和未来 --指导临床实践的研究基地显著增加，但是，严密性和对老年人的关注上存在差距 --临床实践指南和指引实践的资源增殖 --强调循证实践的新杂志出现（如循证护理，护理知识综合在线杂志） Template from www.brainybetty.com

循证实践 • 结合临床专家的个人专业技能和临床经验，考虑患者的愿望，对患者作出医疗决策 Sackett et al., 2001 Sackett et al., 2001 • 应用现有的最好证据，同时结合专家的个人专业技能和临床经验，考虑患者的愿望Windle, 2006，仅有研究是不够的。 • 目标：最好的病人照料决策和结果 Template from www.brainybetty.com

循证实践为什么会发展？ • 知识和技术的快速变化 • 研究的可利用性增加（互联网） • 美国健康保健组织鉴定委员会(JCAHO)/美国护理学会（磁性医院）的要求，保险公司的要求 • 医学研究院质量缺陷规则5 • --病人应该接受建立在最实用科学知识上的照料 • --为了改进病人的结果 • --为了增加护理的连续性 Template from www.brainybetty.com

护士有责任紧跟时代和变革实践 • 按照我们学的和一直做的去实践是不够好的如：对认知受损病人的约束给大部分手术后病人使用杜冷丁和羥嗪每天更换床单每天给老人洗澡 Template from www.brainybetty.com

循证实践策略 • 提出问题 • 设计搜索策略临床实践指南或协议系统回顾初始研究 • 评估文献评估引用次数，选择资源确定可能的结果（质量指标）包括评估工具 • 计划、实施、评价变化在实施过程中，监测正在进行的研究 Template from www.brainybetty.com

临床实践指南 • 系统完善的陈述，协助临床工作者和患者在特定临床情况下做出最恰当的处理决定。 IOM, 1990 美国医学科学院,1990 Template from www.brainybetty.com

专家团：确定最佳实践/循证实践指南 • --回顾所有可得的事实：多项研究，数量 • --累计研究分级系统：质量，连续性， • --依据多数人的意见：必须评估严密性和适合人群/场所的需要 Template from www.brainybetty.com

评估临床实践指南的严密性 • 质量考虑可能的偏倚 /合伙人（共同经营者）/利益冲突，实践的有效性，可行性 • 流程开发如何收集和综合数据 • 最终建议的内容清晰，格式，证据分级 • 4、先进性/关联性：组织的，行为的和成本；研究回顾的日期 • 5、把www.agreecollaboration.org作为评估的工具。 Template from www.brainybetty.com

系统回顾 • 对那些使用减少解释偏差的方法，解释特定临床主题的专门研究发现进行总结 • 质量：随机对照实验的 MET分析还是定性回顾 • 从PubMEd and CINAHL查找 The Nursing & Allied Health Database護理與醫療相關文獻資料庫 (CIHAHL) ,收錄來自於 CINAHL資料系統與護理學主題相關之書目資料。CINAHL 是 Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature 的縮寫, （护理与医疗相关文献累积索引） • Cochrane图书馆 Template from www.brainybetty.com

专项研究回顾 • 涉及批评性个体研究的研究利用过程，以确定实践改变建议的基础 Template from www.brainybetty.com

证据的分级（AHRQ证据的种类） • the Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) 美国卫生保健和质量局 • 1级=多项研究的meta分析 • 2级=实验性研究 • 3级=设计良好的，准实验性研究 • 4级=设计良好的非实验性研究 • 5级=病例报告和临床实例 Template from www.brainybetty.com

证据的分级（AHRQ证据的优点和一致性） A=第1类事实或与如II、III、IV类事实一致的发现 B=从II、III、IV类事实中一致的发现 C=II、III、IV类事实，矛盾的发现 D=只有小组一致意见的V类事实—专家意见，或仅有很少的事实 Template from www.brainybetty.com

证据的层次：美国预防服务特别小组 • I：至少一个很好实施的随机实验研究 • II-1：非随机的控制试验 • II-2：设计良好的队列或案例控制研究 • II-3：多序列的（有或无干预）的研究 • III：专家意见，病例研究，或专家委员会的报告 Template from www.brainybetty.com

美国预防服务特别小组的实践建议 • A 强烈推荐 ----好的证据 • B 推荐 ----至少是公正的证据 • C 不推荐或反对 ----公正的但是利益和危害太接近以至难以判断一般的建议 • D 建议不常规使用----公正的证据----无效或危害大于利益 • I 证据不足以推荐或反对 Template from www.brainybetty.com

主要数据库 • 护理与医疗相关文献累积索引 • http://www.cinahl.com/ • EBSCOhost: http://www.epnet.com/ • MEDLINE & NLM/AHRQ resources • TRIP database http://www.tripdatabase.com/ TRIP=Turning Research Into Practice) UK • SUMsearch http://sumsearch.uthscsa.edu/ • PubMed http://www.pubmed.gov/ • National Guideline Clearinghouse http://www.guideline.gov/美国国立指南库 Template from www.brainybetty.com

证据综述资源 • Cochrane图书馆四种全文数据库 • Cochrane Database of Systematic Reviews (DCSR) 系统综述数据库 • Database of Abstracts of Reviews and Effectiveness (DARE) 综述摘要和效果数据库 • Cochrane Controlled Trials Register (CCTR) 控制实验寄存器 • Cochrane Review Methodology Database (CRMD). 综述方法学数据库 Template from www.brainybetty.com

循证实践改进资源 • AHRQ Evidence Based Practice Links to Evidence-based Practice Center (EPC) Evidence Reports. www.ahrq.gov/clinic/epcix.htm美国卫生保健和质量局 • Evidence-Based Medicine Resource Center New York Academy of Medicine links to clinical practice guidelineswww.ebmny.org/cpg.html循证医学资源中心 • JBI Best Practice Information Sheets From the Joanna Briggs Institute.Joanna Briggs研究院最佳情报资料www.joannabriggs.edu.au/pubs/best_practice.php • VA Quality Enhancement Research Initiative • http://www.hsrd.research.va.gov/research/queri/ 质量分析增进研究措施 • 13 AHRQ EBP Centers 13美国卫生保健和质量局循证实践中心 • http://www.ahrq.gov/clinic/epc/ Template from www.brainybetty.com

循证护理实践资源 Template from www.brainybetty.com

更多循证护理实践资源 Template from www.brainybetty.com

专业组织 • 1、Association of Women‘s Health, Obstetric, and Neonatal Nurses妇女健康/产科/新生儿护士协会 • 2、美国疼痛学会 • 3、美国胸科学会 • 4、癌症护理学会，循证实践资源领域 • 5、网站：onsopcontent.ons.org/toolkits/evidence Template from www.brainybetty.com

美国爱荷华大学研究转化中心 • 由Marita Titler主领（博士，注册护士，美国护理学会成员） • 在过去的11年主要发展老年问题和需要的循证指南操作型定义确认使用人群支持文献评估工具快速参考指引和消费者信息资料 Template from www.brainybetty.com

美国爱荷华大学循证实践的实例（图） Template from www.brainybetty.com

美国爱荷华大学老年循证指南（到2006年7月） • 急性混乱和精神错乱；急性疼痛管理 • 生前遗嘱； Alzheimer’s病和慢性痴呆性疾病； • 为痴呆者沐浴；身体约束的实践变革 • 认知完整老人的抑郁识别；老年虐待的保护 • 老年自杀的二级预防 • 运动促进：老人的行走；跌倒预防 • 丧亲家庭照料；家庭参与护理照料 Template from www.brainybetty.com

美国爱荷华大学老年循证指南（到2006年7月） • CCU的家庭探视和合作/家庭宠物探视/动物支持疗法（IN CCU） • 水平衡的管理 • 老年遗传疾病的确认、转介/支持 • 给药管理的改进； • 个体化音乐 • 助译 • 橡胶过敏的预防； • 便秘的管理 • 重新安置的管理 • Alzheimer’s病和相关紊乱性疾病病人不安行为的非药物性管理 • 护士的维持 Template from www.brainybetty.com

美国爱荷华大学老年循证指南（到2006年7月） • 功能依赖和危重病人的口腔卫生 • 持续疼痛的管理； • 深静脉血栓的预防； • 压疮的预防 • 渐进性阻力训练； • 精神促进； • 尿失禁患者的定期排尿； • 分离性厚层皮肤移植术供皮部位的护理； • 压疮的治疗 • 神志恍惚； • 抑郁的轮椅单车治疗 Template from www.brainybetty.com

其他 • 循证实践指南的撰写指南 • 循证指南可以通过以下网站获得 • www.nursing.uiowa.edu/centers/gnirc/protocols.htm Template from www.brainybetty.com

我们在使用已知的知识吗？ • 研究与实践之间存在很大的差距 • 每年在研究上投入了大量的经费，但是，研究是否转化成为实践还不确定（美国医学科学院，2001） Template from www.brainybetty.com

例证：度冷丁的使用 • Kornitzer et al., 2006 • 2个大型城市医院（3261个65岁或65岁以上老人） 2002年2月到2003年2月 20%的老年手术病人使用了度冷丁更倾向于接受多剂量 Template from www.brainybetty.com

我们知道将研究证据转化为实践的方法吗 • 教育是必要的，但不足以改变实践 • 以研究为基础的政策或程序，不能使实践改变 • 实践创新的本性影响采用新实践的速度和程度 Template from www.brainybetty.com

常见障碍 • 缺乏管理性支持和指导 • 护士认为他们缺乏改变实践的权力的信念 • 缺乏基本的研究知识 • 难以理解的统计学 • 工作中没有足够的时间实施变革 Template from www.brainybetty.com

论点 • 当证据出现时，专家必须与新的发展保持一致 • 指南是作为指导用的，不能代替批判性思维、合理的判断和临床经验。将指南转化为实践是关键的挑战 Template from www.brainybetty.com

State of the Art Evidence-based Practice in Gerontological Nursing