การบันทึก เวชระเบียนผู้ป่วยใน

1. การบันทึก เวชระเบียนผู้ป่วยใน พญ. สมรัก ภูติยานันต์

2. INTRODUCTION TO ICD-10

3. ICD ย่อมาจากอะไร ICD International Statistical Classification of Diseases and related Health Problems บัญชีจำแนกโรคระหว่างประเทศ

4. ICD-10 ICD ย่อมาจาก International Statistical Classification ofDisease and Related Health Problem แปลเป็นไทย โดย กระทรวง สาธารณสุข ว่า บัญชีจำแนกโรคระหว่างประเทศ ตัวเลข 10 หมายความถึง เป็นฉบับปรับปรุงแก้ไขครั้งที่ 10เป็นระบบการใช้รหัสแทนการเรียกชื่อโรค จัดหมวดหมู่โรคในกลุ่มเดียวกันอยู่ในรหัสใกล้เคียงกัน ระบบนี้เป็นระบบสากล โดยองค์การอนามัยโลกใช้เป็นแกนหลักในการเข้ารหัสการวินิจฉัยโรค

5. ประโยชน์ของการใช้รหัส ICD-10 1. ช่วยในการจัดทำข้อมูล การทำรายงาน และสถิติทางการแพทย์ 2. ส่งเสริมการพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาล 3. ส่งเสริมการจักสรรงบประมาณ ซึ่งใช้กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (Diagnosis Related Group ; DRG) เป็นเครื่องมือหลัก

6. ICD-10-TM DOCUMENTS • Volume 1 : บัญชีรหัสการวินิจฉัย • Volume 2 : ดรรชนีรหัสการวินิจฉัย • Volume 3 : บัญชีรหัสหัตถการ • Volume 4 : ดรรชนีรหัสหัตถการ • Volume 5 : แนวทางมาตรฐานการให้รหัส

7. หนังสือเล่มที่1 หนังสือเล่มที่1 หรือ รายการหัสโรค (tubular list) ได้รวบรวมรหัสโรคทั้งหมดที่กำหนดไว้ใน ICD-10ตั้งแต่ A0.0 ไปจนถึง Z99.9 แบ่งหนังสือเล่มที่1 เป็น 3 ตอน ตอนที่1 เป็นสารบัญ,คำนำ, และคำอธิบายรหัส 3 อักษร ตอนที่2 เป็นอธิบายรหัสโรคตามที่กำหนดไว้ ตอนที่3 เป็นรหัสลักษณะเนื้องอก,ตัวอย่างตาราง,คำจำกัดความต่างๆ

8. เล่มที่ 1 ถูกแบ่งออกเป็น 21 บท บทที่ 1 โรคติดเชื้อ และ ปรสิต A00-B99 บทที่ 2 เนื้องอก C00-D48 บทที่ 3 โรคเลือด D50-D89 บทที่ 4 โรคต่อมไร้ท่อ E00-E90 บทที่ 5 โรคจิตประสาท F00-F99 บทที่ 6 โรคระบบประสาท G00-G99 บทที่ 7 โรคตา H00-H59

9. บทที่ 8 โรคหู H60-H90 บทที่ 9 โรคระบบไหลเวียนโลหิต I00-I99 บทที่ 10 โรคระบบหายใจ J00-J99 บทที่ 11 โรคระบบย่อยอาหาร K00-K99 บทที่ 12 โรคผิวหนัง L00-L99 บทที่ 13 โรคกล้ามเนื้อและกระดูก M00-M99 บทที่ 14 โรคระบบทางเดินปัสสาวะและ N00-N99 ระบบสืบพันธุ์

10. บทที่ 15 การตั้งครรภ์ การคลอด และ ระยะหลังคลอด O00-O99 บทที่ 16 ภาวะแรกเกิด P00-P99 บทที่ 17 ความพิการแต่กำเนิด Q00-Q99 บทที่ 18 อาการ,อาการแสดงและสิ่งผิดปกที่พบจากการตรวจทาง R00-R99คลินิก บทที่ 19 การบาดเจ็บ,ได้รับสารพิษและผลที่ตามมาจากการบาดเจ็บ S00-T98 บทที่ 20 สาเหตุของการบาดเจ็บ V01-Y98 บทที่ 21 ปัจจัยที่มีผลต่อสถานะทางสุขภาพและบริการสาธารณสุข Z00-Z99

11. หนังสือเล่มที่3 หนังสือเล่มที่3 หรือดรรชนีค้นหาคำ แบ่งออกเป็นส่วนต่างๆ 3 ส่วน ดังนี้ ส่วนที่1 เป็นดรรชนีค้นหารหัสโรคทั่วไป ส่วนที่2 เป็นดรรชนีค้นหารหัสสาเหตุภายนอกของการบาดเจ็บ ส่วนที่3 เป็นตารางยาและสารเคมีใช้ค้นหาการได้รับพิษจากยาหรือสารเคมี

12. ICD 9-CM ย่อมาจาก International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problem 9th Revision clinical modification คือระบบการจัดหมวดหมู่ ที่ทาง สหรัฐอเมริกาสร้างขึ้น ดัดแปลงมาจาก ICD-9 ฉบับ WHO เพื่อให้เหมาะสมกับการใช้งานในประเทศสหรัฐอเมริกา (ค.ศ.1978) ประกอบด้วย 3 เล่ม เล่มที่1 รายการรหัสโรคและคำอธิบาย เล่มที่ 2 ดรรชนีค้นหารหัสโรค เล่มที่ 3 รหัสหัตถการและการผ่าตัด

13. ลักษณะรหัส กรอบเทา →Valid OR procedure กรอบน้ำเงิน →Non –OR procedure Rigid sigmoidoscope 48.23 กรอบเขียว →OR procedure non specific กรอบแดง → Non covered OR procedure Vasectomy 63.73

14. กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม(DRG – Diagnosis Related Group) กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม(DRG – Diagnosis Related Group) เป็นเครื่องมือในการจัดสรรงบประมาณชดเชยจากสำนักงานประกันสุขภาพให้กับ โรงพยาบาลที่รับผู้ป่วยบัตรประกันสุขภาพและสวัสดิการข้าราชการ

15. การนำไปใช้งานระบบทั้งสองนี้แตกต่างกันการนำไปใช้งานระบบทั้งสองนี้แตกต่างกัน ICD-10นั้น จัดแบ่งตามสาเหตุของโรคเป็นเกณฑ์เช่น จัดแบ่งหมวดหมู่โรคเป็น โรคติดเชื้อ โรคมะเร็ง โรคความพิการแต่กำเนิดการบาดเจ็บต่างๆ ฯลฯ DRGจัดหมวดหมู่ของโรค ตามความหนักเบาของโรค และอาการต่าง ๆ เช่น แบ่งเป็น โรคทางอายุรกรรม โรคทางศัลยกรรม กลุ่มโรคแทรกซ้อนที่พบร่วม จะทำให้ผู้ป่วยตกอยู่ใน DRG ที่แตกต่างกัน

16. จุดมุ่งหมายของระบบทั้งสองนี้แตกต่างกันจุดมุ่งหมายของระบบทั้งสองนี้แตกต่างกัน ICD-10นั้น ทำไปเพื่อจัดเก็บข้อมูลการวินิจฉัยโรคและสาเหตุการตายในแต่ละสถานที่แล้วนำมาแจงนับและวิเคราะห์เผยแพร่ออกมาเป็นสถิติและรายงานต่างๆ เพื่อนำไปใช้ในการประเมินสภาพสุขภาพอนามัย วางแผนและป้องกันโรคในแต่ละประเทศ DRGนั้น มีจุดมุ่งหมายเพื่อ คำนวณต้นทุนการรักษาพยาบาลผู้ป่วยแต่ละกลุ่ม ประเมินการใช้ทรัพยากรในการบำบัดโรค และอาจนำไปสู่การจัดสรรงบประมาณการรักษาพยาบาล และวัดคุณภาพสถานพยาบาล

17. การคำนวนจัดกลุ่ม DRG การคำนวนจัดกลุ่ม DRG สำหรับผู้ป่วยแต่ละรายจะต้องอาศัยข้อมูลหลายประการ เช่น โรคหลักที่ทำให้ผู้ป่วยมารับ บริการ ในโรงพยาบาล โรคที่พบร่วม โรคแทรกซ้อน หัตถการและการผ่าตัด อายุจำนวนวันนอนโรงพยาบาล ฯลฯ ข้อมูลเหล่านี้ต้องชัดเจนและถูกต้อง โดยอาศัยความร่วมมือของแพทย์ในการทำความเข้าใจกับการกรอกแบบฟอร์มสรุปรายงาน 501,502,503 รวมทั้งแพทย์ต้องไม่หลงลืมรายละเอียดปลีกย่อยต่างๆของโรคหลัก โรคที่พบร่วม โรคแทรกซ้อนและหัตถการที่ทำไปในผู้ป่วยแต่ละราย

18. Diagnosis related group ( DRG) อาศัยตัวแปรที่สำคัญ คือ 1. โรคหลัก ( principle diagnosis) 2. โรคร่วม (comorbidity) 3. โรคแทรกซ้อน (complication) 4. น้ำหนักสัมพัทธ์ (Relative weight) 5. อายุ 6. จำนวนวันที่ผู้ป่วย admit 7. Discharge status 8. Discharge type

19. Diagnosis related group ( DRG) ความสำคัญ 1. โรงพยาบาลสามารถเบิกค่ารักษาล่วงหน้า 2. โรงพยาบาลจะบริหารจัดการเงินที่เหมาจ่ายมาในการตรวจวินิจฉัยและการ ผ่าตัดเอง 3. สามารถใช้ทำนายความต้องการทรัพยากรแต่ละชนิดได้ 4. การใช้ DRG เป็นระบบกำหนดราคาล่วงหน้า (Prospective Payment System, PPS) ทำให้ผู้บริหารรู้ว่าต้นทุนของการรักษาผู้ป่วยเป็นเท่าไร 5. เป็นกลไกในการเพิ่มประสิทธิภาพ 6. ปรับตัวเข้าได้กับสิ่งแวดล้อมที่เปลี่ยนแปลง

20. Diagnosis related group ( DRG) ปัญหาที่ทำให้ข้อมูลผิดพลาด 1. ข้อมูลการวินิจฉัยไม่ชัดเจน 2. การสรุป principle diagnosis ผิดหลักการ 3. สรุปหน้าป้ายไม่ครบขาดสาระสำคัญ 4. โรคหลักไม่สัมพันธ์กับการผ่าตัด 5. ใส่อายุผิด 6. ใส่เพศผิด

21. Diagnosis related group ( DRG) แนวทางการแก้ปัญหา 1. แพทย์ พยาบาล 2. เจ้าหน้าที่เวชระเบียน

22. ส่งข้อมูลให้ส่วนกลาง แพทย์หรือพยาบาล สรุป Chart ผู้ป่วยจำหน่าย ไม่สมบูรณ์ ให้รหัสโรค(ICD10) รหัสการทำหัตถการ (ICD 9 CM) ตรวจสอบ Discharge Summary สมบูรณ์ ตรวจสอบ ความถูกต้อง บันทึกข้อมูลลงใน ระบบคอมพิวเตอร์ ไม่ถูกต้อง

24. ICD ฉบับที่เกี่ยวข้อง ICD-1010th Revision of ICD ICD-10-TMThai modification of ICD-10

25. ลักษณะของรหัส ICD-10 เป็นรหัสตัวอักษรผสมตัวเลข แต่ละรหัสขึ้นต้นด้วยตัวอักษรภาษาอังกฤษตัวพิมพ์ใหญ่ ตั้งแต่ A ถึง Z ตามด้วยเลขอารบิก 2 – 4 หลัก ระหว่างหลักที่ 3 และ 4 มีจุดคั่น เช่น A09 Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin K52.9 Noninfective gastroenteritis and colitis, unspecified M00.96 Pyogenic arthritis, unspecified, of knee joint

26. หลักการจัดรหัส ICD-10 โรคและปัญหาสุขภาพในมนุษย์ จัดขั้นที่ 1 ตามลักษณะผู้ป่วย หญิงตั้งครรภ์, คลอดบุตร หรือหลังคลอด P O ทารกแรกเกิด บุคคลอื่น

27. หลักการจัดรหัส ICD-10 บุคคลอื่น จัดขั้นที่ 2 ตามสาเหตุ C, D A, B โรคติดเชื้อ เนื้องอก-มะเร็ง Q S, T พิการแต่กำเนิด การบาดเจ็บ สาเหตุอื่น

28. หลักการจัดรหัส ICD-10 สาเหตุอื่น จัดขั้นที่ 3 ตามระบบอวัยวะ D50-D89 โรคเลือด หัวใจและหลอดเลือด I J E โรคต่อมไร้ท่อ ระบบหายใจ K F โรคจิต ระบบทางเดินอาหาร โรคผิวหนัง L G ระบบประสาท M กระดูกและกล้ามเนื้อ โรคตา H00-H59 โรคหู คอ จมูก ปัสสาวะและสืบพันธุ์ N H60-H95 กรณีอื่น

29. หลักการจัดรหัส ICD-10 กรณีอื่น R วินิจฉัยโรคไม่ได้ บริการสุขภาพ Z รหัสพิเศษ U สาเหตุภายนอก V, W, X, Y

30. การจัดบทของรหัส ICD-10

31. การจัดบทของรหัส ICD-10

32. กลุ่มรหัสและสมาชิกกลุ่มกลุ่มรหัสและสมาชิกกลุ่ม กลุ่มรหัส A01 Typhoid and parathyphoid fever A01.0 Thyphoid fever Infection due to Salmonella typhi A01.1 Parathyphoid fever A A01.2 Parathyphoid fever B A01.3 Parathyphoid fever C A01.4 Parathyphoid fever, unspecified Infection due to Salmonella paratyphi NOS A01.8 Other specified salmonella infection A01.9 Salmonella infection, unspecified สมาชิกกลุ่ม

33. แนวคิดการกำหนดและเรียงรหัส ICD-10 A03 Shigellosis A03.0 Shigellosis due to Shigella dysenteriae Group A shigellosis [Shiga-Kruse dysentery] A03.1 Shigellosis due to Shigella flexneri Group B shigellosis A03.2 Shigellosis due to Shigella boydii Group C shigellosis A03.3 Shigellosis due to Shigella sonnei Group D shigellosis A03.8 Other shigellosis A03.9 Shigellosis, unspecified Bacillary dysentery NOS โรคที่สำคัญ พบบ่อย มีลักษณะโดดเด่น จะมีรหัสจำเพาะ โรคที่พบน้อยหลายโรคใช้รหัสเดียวกัน ไม่มีรหัสจำเพาะ โรคที่วินิจฉัยไม่ชัดเจน ไม่ทราบรายละเอียด

34. ลักษณะของรหัส ICD-10 รหัส 3 หลักของการแท้ง O03 Spontaneous abortion O04 Medical abortion O05 Other abortion O06 Unspecified abortion

35. ลักษณะของรหัส ICD-10 รหัสหลักที่ 4 ของการแท้ง .0 incomplete, complicated by genital tract and pelvic infection .1 incomplete, complicated by delayed or excessive haemorrhage .2 incomplete, complicated by embolism .3 incomplete, with other and unspecified complications .4 incomplete, without complication .5 complete or unspecified, complicated by genital tract and pelvic infection .6 complete or unspecified, complicated by delayed or excessive haemorrhage .7 complete or unspecified, complicated by embolism .8 complete or unspecified, with other and unspecified complications .9 complete or unspecified, without complication

36. Volume 1

37. ส่วนประกอบของ ICD-10-TM Volume 1 บทนำ บัญชีรหัส 3 หลัก บัญชีรหัส 4 หลัก บัญชีรหัสชนิดของเนื้องอก (ICD-O) การจัดกลุ่ม morbidity & mortality คำจำกัดความ

38. ความหนาของตัวพิมพ์ • ชื่อโรคหรือภาวะที่พิมพ์ด้วยตัวพิมพ์หนา คือโรคหรือภาวะที่ใช้เป็นชื่อรหัส • ชื่อโรคหรือภาวะที่พิมพ์ด้วยตัวพิมพ์บาง คือโรคหรือภาวะที่ใช้รหัสเดียวกันกับโรคหรือภาวะที่เป็นชื่อรหัส อาจเป็นโรคหรือภาวะเดียวกันหรือต่างกันก็ได้ Flatulence and related conditions Abdominal distension (gaseous) Bloating Eructation Gas pain Tympanites (abdominal) (intestinal) R14

39. Inclusion และ exclusion • คำว่า “includes”และ “excludes”ใช้ระบุว่าแต่ละรหัสหรือกลุ่มรหัสรวมถึงหรือไม่รวมถึงโรคหรือภาวะใดบ้าง • ในกรณีที่ ‘excludes”จะวงเล็บบอกว่าโรคหรือภาวะที่ไม่รวมถึงนั้นใช้รหัสใด Chronic renal failure Includes: chronic uraemia diffuse sclerosing glomerulonephritis Excludes: chronic renal failure with hypertension (I12.0) N18

40. รหัสย่อยอาจถูกซ่อนไว้รหัสย่อยอาจถูกซ่อนไว้ • รหัสย่อยอาจจะไม่เรียงอยู่ในบัญชีรหัส แต่รวบรวมหรือซ่อนไว้ในส่วนใดส่วนหนึ่งของบัญชีรหัส เช่น รหัสหลักที่ 5 ของกลุ่มรหัส M00 ซึ่งเป็นรหัสแสดงตำแหน่งของโรค จะรวบรวมไว้ต้นบทที่ 13 โดยมีวงเล็บว่า [See site code at the beginning of this chapter] Pyogenic arthritis[See site code at the beginning of this chapter] M00 M00.0 Staphylococcal arthritis and poly arthritis M00.1 Pneumococcal arthritis and polyarthritis M00.2 Other streptococcal arthritis and polyarthritis M00.8 Arthritis and polyarthritis due to other specified bacterial agents Use additional code (B95-B96), if desired, to identify bacterial agent M00.9 Pyogenic arthritis, unspecified Infective arthritis NOS

41. รหัสย่อยอาจถูกซ่อนไว้รหัสย่อยอาจถูกซ่อนไว้

42. คำที่ใช้ใน Volume 1 And คำว่า “and” ในชื่อรหัส มีความหมายว่า “and/or” เช่น A18.0 Tuberculosis of bones and joints มีความหมายครอบคลุมทั้ง tuberculosis of bones, tuberculosis of joints และ tuberculosis of bones and joints

43. คำที่ใช้ใน Volume 1 Other specified มีความหมายเดียวกับคำว่า “other” ใช้ในกรณีที่แพทย์วินิจฉัยรายละเอียดของโรคนอกเหนือจากที่ปรากฏในบัญชีรหัสก่อนหน้า Unspecified ใช้ในกรณีที่แพทย์มิได้ระบุรายละเอียดของโรคนอกเหนือจากนั้น J02 Acute pharyngitis J02.1 Streptococcal pharyngitis J02.8 Acute pharyngitis due to other specified organisms J02.9 Acute pharyngitis, unspecified

44. เครื่องหมายที่ใช้ใน Volume 1 วงเล็บ( ) กรณีที่ 1 ใช้บอกว่าคำที่อยู่ในวงเล็บไม่ว่าจะมีหรือไม่มี ให้ใช้รหัส เดียวกัน เช่น I10 Hypertension (arterial)(benign)(essential) (malignant)(primary)(systemic) กรณีที่ 2 ใช้ประกอบ exclusion เพื่อแสดงว่าการวินิจฉัยที่ถูก exclude นั้นตรงกับรหัสใด เช่น H01.0 Blepharitis Excludes: blepharoconjunctivitis (H10.5) กรณีที่ 3 ใช้ระบุรหัส 3 หลักที่อยู่ในกลุ่มโรค เช่น Malignant neoplasms (C00-C97) กรณีที่ 4 ใช้ระบุรหัสกริชหรือรหัสดอกจันที่คู่กัน เช่น M90.0* Tuberculosis of bone (A18.0†)

45. เครื่องหมายที่ใช้ใน Volume 1 วงเล็บ [ ] กรณีที่ 1 ใช้ระบุคำพ้องที่มีความหมายเดียวกัน เช่น A30 Leprosy [Hansen’s disease] กรณีที่ 2 ใช้อ้างอิงบันทึกที่ได้บันทึกไว้ก่อนแล้วที่อื่น เช่น C00.8 Overlapping lesion of lip [See note 5 at the beginning of this chapter] กรณีที่ 3 ใช้อ้างอิงกลุ่มรหัสย่อยของรหัสนั้นที่ได้บันทึกไว้ที่อื่น เช่น K27 Peptic ulcer, site unspecified [See before K25 for subdivisions]

46. เครื่องหมายที่ใช้ใน Volume 1 เครื่องหมาย @ ใช้กำกับหน้ารหัสหรือชื่อโรคที่เลิกใช้ เช่น @ C14.1 Malignant neoplasm of laryngopharynx

47. เครื่องหมายที่ใช้ใน Volume 1 เครื่องหมาย # ใช้กำกับหน้ารหัสหรือชื่อโรคที่เพิ่มขึ้นใน ICD-10-TM เช่น A91 Dengue haemorrhagic fever # A91.0 Dengue haemorrhagic fever with shock # A91.1 Dengue haemorrhagic fever without shock # A91.9 Dengue haemorrhagic fever, unspecified A63.0 Anogenital (veneral) warts #Anogenital condyloma acuminatum

48. อักษรย่อที่ใช้ใน Volume 1 • NOS • ย่อมาจาก “not otherwise specified” • แปลว่า “มิได้ระบุรายละเอียดนอกเหนือจากนี้” • มีความหมายเดียวกับคำว่า “unspecified”และ “unqualified” A04.9 Bacterial intestinal infection, unspecified Bacterial enteritis NOS

49. Volume 2

50. ส่วนประกอบของ Volume 2 บทนำ ดรรชนีรหัสโรคและการบาดเจ็บเรียงตามลำดับอักษร ดรรชนีสาเหตุภายนอกของการบาดเจ็บและการได้รับพิษเรียงตามลำดับอักษร ตารางรหัสการได้รับพิษและรหัสสาเหตุการได้รับพิษจากยาและสารเคมี เรียงตามลำดับอักษรของชื่อยาและสารเคมี